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CAP11
CAP11
Inmunología
C. GALLASTEGUI
B. BERNÁRDEZ
A. REGUEIRA
C. DÁVILA
B. LEBOREIRO
riables. Las tres regiones hipervariables de una cade- – IgG: son las más abundantes. Existen al menos cuatro
na ligera, y las tres regiones hipervariables de la ca- subclases de IgG. Predominan en la respuesta inmu-
dena pesada, pueden mantenerse juntas en el espa- nitaria secundaria y tienen actividad antitoxina. Activan
cio tridimensional para formar la superficie de unión el sistema de complemento facilitando así la fagocito-
al antígeno. Por esto, a las regiones hipervariables se sis. Atraviesan la placenta, por lo que confieren inmu-
las denomina regiones determinantes de la comple- nidad al neonato. Median la citotoxicidad celular de-
mentariedad (CDR, del inglés complementary-de- pendiente de anticuerpo o ADCC que es un proceso
termining regions). Las diferencias de secuencia en lítico que ejercen varias poblaciones celulares, dife-
esta regiones permiten distinguir anticuerpos pro- rentes a los linfocitos T citolíticos, como neutrófilos, eo-
ducidos por diferentes clones de células B y son la sinófilos, monocitos y especialmente los NK (células
base estructural del idiotipo. agresoras naturales o Natural Killer),y que requiere pa-
Hay entre 10(7) y 10(11) moléculas de anticuerpo ra la muerte de la célula diana que ésta esté recubierta
diferentes en cada individuo, cada uno con una se- por IgG específica.
cuencia de aminoácidos única en los lugares de com- – IgM: se producen en la respuesta inmunitaria prima-
binación con el antígeno. ria. Son formas arcaicas de elevado peso molecular se
El tratamiento de la molécula de Ig con la enzima secretan a la circulación en forma pentamérica, acti-
digestiva papaína escinde ésta en tres fragmentos, van fácilmente el sistema del complemento y actúan co-
dos idénticos (Fab) y un tercero (Fc). El fragmento mo opsoninas (recubren al agente extraño y facilitan su
Fab, es el responsable de la unión al antígeno (del in- fagocitosis por los macrófagos).
glés, antigen binding). El fragmento Fc o fragmento – IgA: es el anticuerpo predominante en las secrecio-
cristalizable contiene la mayor parte de la región nes seromucosas y constituye la defensa ante las in-
constante de las dos cadenas pesadas, incluyendo los fecciones bacterianas. No atraviesa la placenta, pero
enlaces disulfuro de la región denominada bisagra; y puede transmitirse al recién nacido en el calostro. Los
ejerce importantes funciones. Diferentes isotipos de eosinófilos pueden utilizar la IgA para dirigir la
anticuerpos se unen a receptores de Fc sobre los eo- ADCC.
sinófilos, los mastocitos y las células agresoras natu- – IgD: minoritaria en el plasma, se encuentra en las mu-
rales, y estimulan sus funciones al unirse al antígeno. cosas y en las membranas de los linfocitos B, por lo
Otros receptores de Fc de las células epiteliales y pla- que parece jugar un papel importante en la diferen-
centarias median el transporte transepitelial de los ciación linfocitaria inducida por antígeno.
anticuerpos IgA e IgG respectivamente. – IgE: también escasa en plasma, aparece en la
membrana de basófilos y mastocitos, juega un pa-
1.1.1.1. Clases de anticuerpos pel importante en las reacciones de hipersensibili-
dad inmediata, anafilaxia, y también reacciones pa-
Según el tipo o isotipo de cadena H que posean las rasitarias. La interacción de las IgE de la superficie
inmunoglobulinas, se dividen en 5 clases con propieda- celular con un alérgeno induce la degranulación de
des distintas (figura 2). los mastocitos, liberando sustancias farmacológi-
camente activas, como la histamina, prostaglandi-
Figura 2. Clases de inmunoglobulinas. nas y otros intermediarios de la respuesta inflama-
toria.
Figura 5. Células que intervienen en la respuesta inmune. (Modificado de Page, CP, Curtis, MJ,
Sutter MC, et al. Farmacología Integrada).
Tabla 1. Funciones de las células que intervienen en la respuesta inmune y marcadores más representativos.
dependiente de anticuerpo
Defensa frente a infecciones
Rechazo de transplantes y EICH
digitadas. Tienen una gran capacidad coestimulador y cleo redondeado. Ambos tipos celulares de degranulan
también expresan MHC tipo I, por lo que también ac- al entrar en contacto la IgE de su superficie con el antí-
tivan los LTC CD8. geno adecuado, liberando histamina. Constituyen un
elemento protector frente a parásitos pluricelulares.
1.2.3.3. Células B
1.2.3.5. Plaquetas
Además de la captación específica de antígenos a
través de sus inmunoglobulinas de superficie ya descri- Además de su papel en la coagulación de la sangre,
ta, presenta el antígeno a las células T a través de MHC las plaquetas intervienen en la respuesta inflamatoria.
tipo II. Sólo en circunstancias especiales presenta acti- Poseen moléculas MHC de clase I, FceR y FcgR de ba-
vidad coestimuladora. ja afinidad. Liberan sustancias que aumentan la perme-
abilidad vascular, activan el complemento y atraen a los
1.2.3.4. Granulocitos o Polimorfonucleares (PMN) fagocitos.
tis y hay pacientes que presentan cardiopatías co- 4. Deficiencias del sistema de complemento.
mo motivo inicial de consulta. Las claves para la 5. Defectos congénitos en el número o función
sospecha de una IDP están basadas en la suscepti- de los fagocitos.
bilidad aumentada a las infecciones, que siempre 6. Inmunodeficiencias asociadas a procesos lin-
destacan por su gravedad y/o su frecuencia, aun- foproliferativos.
que también se asocian otras patologías como pro- 7. Otras inmunodeficiencias.
cesos autoinmunes y las neoplasias con una inci-
dencia superior a los individuos normales(10-12). Se clasifican de forma separada aquellas IDP
La mayoría de los errores biológicos de estas (38 en total) que se asocian o son secundarias a
enfermedades son rasgos recesivos, algunos de otras enfermedades congénitas o hereditarias. En
ellos ocasionados por mutaciones en los genes del España existe desde 1993 un Registro Español de In-
cromosoma X, y otros en los cromosomas autosó- munodeficiencias Primarias (REDIP)(14) que co-
micos. Hay que destacar que las mutaciones en un labora directamente con el registro europeo de pa-
determinado gen pueden dar lugar a enfermedades cientes con IDP ESID (European Society of
con fenotipos diferentes, no encontrándose en las in- Immunodeficiency Diseases).Estos registros han
munodeficiencias en general correlación entre fe- permitido disponer de un volumen de casos útiles
notipo y genotipo(11). para el desarrollo de diversos estudios epidemioló-
La clasificación de las IDP ha variado con el gicos, terapéuticos y genéticos. Los síndromes más
tiempo y aunque en la actualidad los datos clínicos registrados en España en orden decreciente son: la
continúan siendo de gran valor en el diagnóstico, deficiencia selectiva de IgA, la inmunodeficiencia
hoy gracias a la biología molecular se realizan téc- variable común, la inmunodeficiencia combinada
nicas de mapeo que permiten denominar a la en- severa (IDCS) y deficiencias de células T y las defi-
fermedad con el nombre del gen responsable. Este ciencias de complemento.
logro ha hecho posible el planteamiento de nuevas
estrategias a la hora de tratar a estos pacientes, de- 3.1.1. Tratamiento de las
terminar la condición de portadores, hacer un diag- inmunodeficiencias primarias
nóstico prenatal y dar un consejo genético adecua- Se basa fundamentalmente en dos procesos te-
do. El diagnóstico precoz de estas enfermedades es rapéuticos:
de vital importancia para el paciente: en las inmu- – El trasplante de progenitores hemopoyéticos
nodeficiencias combinadas la indicación y práctica de (TPH)
un trasplante de médula ósea lo antes posible con- – Tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas in-
diciona su supervivencia y en las inmunodeficien- travenosas (IGIV).
cias de anticuerpos la terapia sustitutiva con gam-
maglobulina intravenosa mejora y aumenta de El TPH permite curar un buen número de in-
forma notable su calidad y esperanza de vida. munodeficiencias primarias(15), en particular la in-
El Comité Científico de la International Union munodeficiencia combinada severa (IDCS) y otras
et Immunological Societies (UIUS) para el estudio y enfermedades que afectan gravemente al número y
clasificación de las IDP publicó su última revisión en función de los linfocitos T. Actúa creando un nue-
octubre de 1999(13) agrupando a 64 de estas en- vo sistema linfopoyético y en algunos casos, tam-
fermedades en siete grandes apartados que relacio- bién hemopoyético. En las IDCS las características
nan cada IDP con la alteración del sistema inmuni- y resultados del trasplante están en función del ti-
tario que la produce: po de donante. En aquellas IDP en las que la función
de las células T esté menos afectada es siempre ne-
1. Deficiencia predominantemente de anticuer- cesario un tratamiento previo que elimine los siste-
pos. mas linfoide y hematopoyético para prevenir el fra-
2. Combinadas. caso del implante. El tratamiento estándar consiste
3. Otros síndromes bien definidos (Wiskott-Al- en busulfan y ciclofosfamida cuando donante y re-
drich, Ataxia-telangiectasia y síndrome de DiGeor- ceptor son HLA-idénticos. Cuando el donante sea
ge). familiar no idéntico o no familiar se precisa un tra-
1088 FARMACIA HOSPITALARIA
tamiento inmunosupresor adicional con globulina cientes con infecciones virales severas persisten-
antitimocítica o anticuerpos monoclonales anti-lin- tes. En las alteraciones gastrointestinales tipo
focitos T, con o sin deplección de linfocitos T del sprue dietas con disacáridos o sin gluten pueden
producto infundido. ser beneficiosas. Giardia lamblia y Campylobacter
son causa frecuente de diarrea, esteatorrea o bajo
3.1.2. Tratamiento sustitutivo peso. Para la giardiasis los tratamientos con me-
con inmunoglobulinas iv tronidazol son efectivos.
Las IDP para las cuales puede ser útil el trata- 3.2. Enfermedades autoinmunes
miento con IG IV se muestran en la Tabla 2(16). La
IGIV se debe utilizar en pacientes que presentan in- Una clasificación útil de las enfermedades au-
fecciones bacterianas recidivantes y que muestran toinmunes sería:
una deficiencia de IgG. El tratamiento carece de – Enfermedades específicas de órgano.
utilidad en los pacientes con otras deficiencias de – Enfermedades no específicas de órgano.
inmunoglobulinas diferentes de la IgG. La Tabla 3 recoge las enfermedades autoin-
Cabe mencionar que la administración de munes, de acuerdo con los sistemas afectados(17).
IGIV está contraindicada en pacientes con déficit En este capítulo sólo trataremos del Lupus Erite-
selectivo de IgA por tres razones fundamentales: los matoso Sistémico, puesto que las demás se tratan en
preparados comerciales contienen cantidades muy los capítulos correspondientes.
pequeñas de IgA, dicha inmunoglobulina no se
3.2.1. Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
transporta desde el compartimento intravascular
a la secreción externa donde actúa, y además algu- Es una enfermedad de etiología desconocida
nos de estos pacientes producen anticuerpos fren- en la que se produce una lesión tisular y citológica
te a las pequeñas cantidades de IgA presentes en por el depósito de autoanticuerpos e inmunocom-
dichas formulaciones. plejos de carácter patógeno. El 90% de los casos se
Las complicaciones infecciosas de las IDP de- da en mujeres, habitualmente en edad fértil.
ben tratarse con antibióticos a dosis altas y deben Puede afectar prácticamente a cualquier órga-
elegirse aquellos antibióticos con mayor actividad no o sistema, o puede tener carácter multisistémi-
y espectro más estrecho posible para el germen co. Cursa con exacerbaciones y remisiones sucesi-
causante. En general, no se recomienda la profila- vas. Su incidencia es de 5,5/100.000
xis con antibióticos. Antivirales como aciclovir y habitantes/año y su prevalencia de 122/100.000
ganciclovir han resultado eficaces en algunos pa- hab(18).
Específica de órgano
No específica de órgano
Tejido conectivo
S. de Sjögren
Espondilitis anquilosante Síndromes vasculíticos
Lupus eritematoso Enf. Mixta del t. conectivo
sistémico Artritis reactivas Sarcoidosis
S. de Behcet
Artritis reumatoide Polimiositis Enfermedad del injerto
Psoriasis contra huésped
Esclerodermia
Suelen predominar los síntomas generales y Hay varios fármacos que pueden causar un sín-
consisten en cansancio, malestar general, fiebre, drome similar al LES (Tabla 5), que se caracteriza
anorexia y adelgazamiento. Las manifestaciones clí- por aparecer tras un tratamiento prolongado (meses
nicas que se ajustan a los criterios diagnósticos se o años). La clínica más frecuente consiste en artral-
recogen en la Tabla 4. Para el diagnóstico, deben gias, mialgias, fiebre, síndrome constitucional y se-
observarse 4 de dichos criterios. rositis.
1090 FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 4. Manifestaciones clínicas del LES. Criterios revisados del American College of Rheumathology(19).
Fotosensibilidad
Úlceras bucales
Enfermedad neurológica Convulsiones sin ninguna otra causa o psicosis sin ninguna otra causa
El tratamiento consiste en retirar el fármaco y, si los se con precaución serán griseofulvina, oxipizona, ácido
síntomas son graves, administrar glucocorticoides du- valproico y valpromida.
rante 2 a 10 semanas. Los síntomas casi nunca persis-
3.2.1.5. Tratamiento
ten más de 6 meses aunque, a veces, los anticuerpos
persisten durante años. La mayoría de fármacos induc- No existe curación para el LES: las remisiones
tores de lupus se pueden utilizar sin problemas en en- completas son raras. El objetivo del tratamiento se-
fermos con LES idiopático, aunque valorando siempre rá controlar las exacerbaciones agudas y graves y
la relación riesgo/beneficio y en ausencia de otras alter- suprimir de forma aceptable los síntomas con pocos
nativas. efectos secundarios. El dolor y la fatiga se tratan
3.2.1.4. Medicamentos contraindicados con corticoides; las artralgias, artritis, mialgias, fiebre
en el LES y serositis (pleuritis y pericarditis) mejoran muchas
veces con antiinflamatorios no esteroideos. La der-
De acuerdo con la base de datos del Cátalogo del matitis y a veces la artritis responden a veces a los an-
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuti- tipalúdicos, aunque hay que tener en cuenta que sus
cos(21), los medicamentos contraindicados en esta en- efectos no se observan hasta pasadas 3 o 4 sema-
fermedad, además de los citados, serían: auranofina, au- nas. Los dos fármacos más usados son el sulfato de
rotiomalato sódico, brea de hulla, metoxaleno, psoaleno, cloroquina (250 mg/día) y la hidroxicloroquina
y timoestimulina. Los medicamentos que pueden usar- (250 mg/día). Los demás tratamientos del exantema
INMUNOLOGÍA 1091
Tabla 5. Fármacos que pueden desencadenar un síndrome lúpico(20). Clasificación del riesgo:
MB = muy bajo, B = bajo, M = moderado, A = alta, MA = muy alto.
Antiarritmicos: Antihipertensivos:
Disopiramida (MB) Acebutolol (B)
Procainamida (A) Atenolol(MB)
Propafenona(MB) Clonidina (MB)
Quinidina (M) Hidralacina (A)
IECAs (B-MB)
Antipsicóticos: Labetalol (MB)
Clorpromazina (B) Metildopa (B)
Perfenacina (MB) Minoxidil (MB)
Litio (MB) Pindolol (MB)
Prazosin (MB)
Antibióticos:
Antiinflamatorios:
Isoniacida (B)
Nitrofurantoina (MB) Fenilbutazona (MB)
Penicilamina (B)
Anticonvulsivantes: Sulfasalacina (B)
Carbamazepina (B)
Otros:
Fenitoina (MB)
Primidona (MB) Estatinas (MB)
Levodopa (MB)
Antitiroideos: Interferón a
Propiltiouracilo (B)
Diuréticos:
Cloralidona (MB)
Hidroclorotiazida (MB)
comprenden los filtros solares, corticoides tópicos tran la mielosupresión, aumento de infecciones
y tratamientos intralesionales cono la quinacrina, oportunistas, insuficiencia ovárica, hepatotoxicidad
retinoides o dapsona. Los corticoides sistémicos (azatioprina), toxicidad vesical (ciclofosfamida),
deben reservarse para los enfermos con lesiones alopecia y aumento del riesgo de neoplasias. Debe te-
graves, que no respondan a estas medidas conser- nerse en cuenta que, de los citados, solamente la
vadoras. Las manifestaciones graves del LES deben azatioprina tiene la indicación de LES aceptada.
tratarse con dosis altas de corticoides (1-2 Algunas manifestaciones del LES no respon-
mg/kg/día), en dosis divididas, y después de con- den a la inmunosupresión, entre ellas, los trastor-
trolada la fase activa durante varios días, en una so- nos de la coagulación, algunas anomalías de con-
la dosis matinal y posteriormente se disminuyen las ducta y la glomerulonefritis terminal. Los
dosis tan rápidamente como lo permita la situación trastornos de la coagulación se tratan con anticoa-
clínica. gulantes; los efectos de la aspirina y la heparina so-
Los agentes citotóxicos (azatioprina, clorambu- bre la trombosis arterial no están claros.
cilo, ciclofosfamida, metotrexato) son útiles para La talidomida se ha utilizado en casos que no
controlar la enfermedad activa y reducir las exacer- responden a antipalúdicos y corticoides, con altas
baciones y las necesidades de esteroides. Entre los tasas de remisiones, pero al suspender el tratamien-
efectos secundarios de los citostáticos se encuen- to recaen hasta el 75% de los pacientes(22). La ci-
1092 FARMACIA HOSPITALARIA
closporina podría ser útil en casos de LES con afec- – Cantidades mínimas de IgA.
tación cutánea, permitiendo la reducción de las do- – Estériles: libres de virus y otros agentes infeccio-
sis de corticoides(23). sos.
Las inmunoglobulinas intravenosas, o la plasmafé- – Vida media sérica elevada.
resis pueden estar indicadas en casos de trombocitope- – Estables y fácilmente solubles en preparados lio-
nia resistente y en la afectación renal del LES. filizados.
En la actualidad se están investigando varios
tratamientos, como los anticuerpos monoclonales Existen distintos preparados comerciales, algu-
anti-ADN o los dirigidos contra subpoblaciones nos con mayor número de indicaciones aprobadas,
linfocitarias específicas, dehidroepiandrosterona, aunque no hay estudios diferenciales entre ellos,
metimazol, bromocriptina y trasplante autólogo de por lo que hoy en día se consideran equivalentes
médula ósea, aunque en este último caso la expe- desde el punto de vista terapéutico. En cuanto a los
riencia es todavía muy limitada. efectos adversos, son medicamentos seguros dan-
do lugar ocasionalmente a fenómenos de intole-
4 rancia, particularmente en pacientes con déficit de
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
IgA, pudiendo provocar cefaleas, dolor de espalda,
Y UTILIZACIÓN CLÍNICA
calambres, fiebre, fatiga, rubefación, taquicardia e
hipotensión.
4.1. Inmunoterapia Las inmunoglobulinas están indicadas en las si-
guientes patologías(24, 25):
La cooperación entre linfocitos se caracteriza Inmunodeficiencias primarias y secundarias. La prin-
por un diálogo molecular que utiliza inmunoglobu- cipal indicación del tratamiento con inmunoglobu-
linas y citocinas como mediadores. La utilización linas intravenosas (IGIV) son algunas de las IDP e
terapéutica de estas moléculas puede lograr una in- inmunodeficiencias secundarias que incluyan un
munomodulación dirigida a restablecer o estimular déficit significativo de anticuerpos, donde se em-
los mecanismos efectores de la inmunidad. Así, tres plean como terapia sustitutiva.
son las situaciones clínicas donde pudiera tener uti- La dosificación de las IGiv para las IDP se basa
lidad la terapia inmune: cuadros de inmunodefi- en dos criterios:
ciencia, enfermedades infecciosas crónicas y cán- – La monitorización sérica de inmunoglobulinas.
cer. – La administración de la dosis necesaria para pre-
venir la aparición de infecciones.
4.1.1. Inmunoglobulinas (Ig)
Se sabe que concentraciones plasmáticas iguales
4.1.1.1. Inmunoglobulinas inespecíficas o superiores a 400mg/dl se consideran suficientes
para impedir la aparición de infecciones, no obs-
Se obtienen industrialmente del plasma de donantes tante pacientes con niveles adecuados presentan in-
sanos por fraccionamiento industrial, purificación e in- fecciones recurrentes, lo que obliga a administrar
activación viral. Contienen todas las subclases de in- dosis suplementarias de IGiv. La dosis mínima que
munoglobulinas y, en modo típico, poseen títulos de se debe administrar se sitúa en 150 mg/kg /mes. La
anticuerpos demostrables contra patógenos bacteria- tendencia actual es utilizar dosis de 400 mg/kg una
nos, micóticos y virales comunes. Son administradas vez al mes, pero sobre todo valorando la respuesta
“pasivamente” al receptor inmunodeficiente, adminis- clínica más que la cantidad concreta ya que la dosi-
trándose por vía intramuscular o intravenosa. ficación depende de las características individuales de
Los requerimientos exigidos a estos preparados cada paciente. La ventaja de la administración in-
son los siguientes: travenosa de Ig es que se consiguen niveles supe-
– Amplio espectro de AC (pool de sueros superior a riores de anticuerpos con menos molestias para el
1.000 donantes). paciente. Cuanto mayores sean los niveles mayor
– Ausencia de prekalicreína, cininas, plasmina y con- será la protección frente a las infecciones. Las IGiv
servantes. se administran en perfusión continua y hay que te-
– Al menos un 90% del total deben ser IgG. ner muy en cuenta la velocidad de administración
INMUNOLOGÍA 1093
ya que muchas reacciones inflamatorias o anafilác- dos semanas antes del transplante siguiendo nor-
ticas son debidas a ritmos de infusión demasiado malmente 500 mg /kg/semana durante unos 3 me-
rápidos. ses.
Muchos de los pacientes con IDP en la pro- Anemia hemolítica del recién nacido. Aunque el tra-
ducción de anticuerpos deberán tratarse toda la vi- tamiento de elección es la plasmaféresis y la foto-
da, esto tiene repercusiones económicas importan- exposición, se utilizan las IG iv como terapia en ca-
tes en el consumo de medicamentos debido al sos refractarios: 1 g/kg peso materno una vez a la
costo elevado de estos tratamientos. semana en eritroblastosis fetal grave; 500
En cuanto a las inmunodeficiencias secundarias mg/kg/día durante 1 o varios días hasta desaparecer
(IDS), se utilizan en sida en niños, leucemia linfocí- la incompatibilidad debida al Rh.
tica crónica (LLC) y mieloma múltiple (MM); situa- Síndrome de Guillain-Barré. Enfermedad autoin-
ciones en las cuales los pacientes sufren infeccio- mune de etiología desconocida que cursa con debi-
nes bacterianas severas y recurrentes debido a la lidad muscular aguda y progresiva, caracterizada
alteración de la síntesis de Ig. En niños con sida y por infiltrados inflamatorios en zonas de desmieli-
CD4>200/ml parece ofrecer cierta protección nización. Se consideran las IG iv tan efectivas co-
frente a infecciones bacterianas la administración mo la plasmaféresis en dosis de 0,4 g/kg/día du-
de IGiv a razón de 200-400 mg/kg/cada 3-4 sema- rante 5 días.
nas. En caso de LLC y MM su uso estaría reco- Existen otros casos donde las IG iv parecen te-
mendado en pacientes con niveles plasmáticos bajos ner un papel importante aunque se requieren más
de Ig (< 3 o 6 mg/dl) y con infecciones bacterianas estudios: miastenia gravis, polineuropatía desmieli-
recurrentes a dosis de 400 mg/kg cada 3 ó 4 sema- nizante inflamatoria crónica, prematuros, anemia
nas. hemolítica autoinmune, neutropenias autoinmunes,
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Enfer- aplasia de células rojas, púrpuras postransfusiona-
medad autoinmune causada por un anticuerpo an- les, dermatomiositis y polimiositis, transplante de
tiplaqueta, que da lugar a distintos grados de trom- órganos, epilepsia intratable, síndrome de vasculi-
bocitopenia. El objetivo del tratamiento es evitar tis sistémica, lupus eritematoso, etc.
las hemorragias, fundamentalmente mediante cor- La administración IM de estas inmunoglobulinas
ticoides, aunque también son de elección las IGiv también se utiliza para proporcionar inmunidad pa-
y la esplenectomía. Se administran en caso de ne- siva en individuos susceptibles expuestos a ciertas in-
cesitar aumentar rápidamente la cifra de plaquetas fecciones cuando no hay vacuna disponible o no
haya tiempo suficiente para la vacunación:
para controlar el cuadro hemorrágico, o permitir
– Profilaxis de hepatitis A, previa exposición en
que el paciente se someta a cirugía. Dosis: 400
viajeros a zonas endémicas o dentro de las 2 se-
mg/kg/día durante 5 días ó 1 g/kg/día durante 2
manas tras el contacto.
días.
– Profilaxis o atenuación del sarampión, si no se
Enfermedad de Kawasaky. Es una enfermedad fe-
dispone de Ig específica (en un plazo menor a 1 se-
bril aguda infantil caracterizada por la presencia de
mana).
inflamación orofaríngea, conjuntivitis, adenopatías
– Profilaxis de la rubeola en embarazadas suscep-
cervicales, exantema, artritis y la formación de
tibles.
aneurismas coronarios en un 20% de los casos. Las
IGiv están indicadas precisamente para reducir la
formación de dichos aneurismas junto con el ácido 4.1.1.2. Inmunoglobulinas específicas
acetilsalicílico a razón de 2 g/kg en dosis única ó
0,4 g/kg/día durante 4-5 días. 4.1.1.2.1. Inmunoglobulina anti Rh (D)
Transplante alogénico de médula ósea (TAMO). Se
somete a los pacientes a una inmunosupresión far- Contiene anticuerpos específicos frente al antígeno
macológica que puede conllevar al desarrollo de D de los eritrocitos humanos. Se utiliza en profilaxis
distintas infecciones fundamentalmente la neumo- de inmunización en mujeres Rh(-) y D(+) durante el
nía por citomegalovirus. La utilización profiláctica de embarazo, tras el parto, o en caso de aborto. Se emplea
IGiv ha dado buenos resultados: 500 mg/kg una o también para la profilaxis de inmunización en perso-
1094 FARMACIA HOSPITALARIA
nas Rh (-) tras recibir transfusiones incompatibles de murino puesto que provienen de linfocitos B de ratones,
sangre o concentrados de eritrocitos Rh(+). hecho que provoca ciertas dificultades a la hora del tra-
tamiento con esto AC, porque el organismo humano
4.1.1.2.2. Inmunoglobulina antihepatitis B reacciona con la formación de anticuerpos dirigidos
contra la proteína murina produciendo anticuerpos
Contiene AC frente al antígeno de la hepatitis
HAMA (Human Anti-mouse Antibodies).
B. Se emplea en casos de profilaxis en no vacunados
En algunos casos se han empleado fragmentos
tras exposición o alto riesgo de contraer hepatitis,
de AC monoclonal en lugar del AC entero (región
dentro de las 24h y simultaneándose con la vacuna-
Fab variable) con el fin de lograr una inmunogeni-
ción y en caso de profilaxis de recién nacido en ma-
cidad menor en el paciente, pero la capacidad neu-
dre positiva en un plazo de 12 horas junto con la
tralizante del AC también disminuye. Este problema
primera dosis de vacuna.
se ha solventado en parte mediante la obtención de
4.1.1.2.3. Inmunoglobulina humana antitetánica los denominados anticuerpos monoclonales huma-
nizados o AC quiméricos (mantienen las regiones
Contiene antígenos frente a la toxina de Clostri- variables murinas acopladas a regiones constantes
dium tetani. Se utiliza en el tratamiento y profilaxis del té- humanas). Actualmente se están empezando a pro-
tanos. ducir por técnicas de ADN recombinante AC mo-
noclonales completamente humanos con lo que se
4.1.1.2.4. Inmunoglobulina humana antirrábica resuelve en buena parte el problema de la inmuno-
genicidad y la pérdida de actividad por la formación
Se emplea en profilaxis de la rabia después de un de Ac anti-Ac.
contacto directo, simultaneándose con la vacuna.
4.1.1.3.1. Aplicaciones terapéuticas de los AC
4.1.1.3. Anticuerpos monoclonales monoclonales(246, 27)
Un antígeno complejo presenta múltiples epítopos Los AC monoclonales se utilizan con fines te-
frente a las cuales los linfocitos producirán una gran va- rapéuticos (antiinfecciosos, inmunosupresores,
riedad de anticuerpos (AC) o inmunoglobulinas espe- anticancerígenos, etc) y diagnósticos. Su uso co-
cíficas para cada una de dichas regiones o epitopos. Es- mercial en pruebas diagnósticas se remonta a
tos anticuerpos se denominan policlonales. La 1981 (ELISA y RIA). Su empleo con fines tera-
obtención y purificación de un único tipo de anticuerpo péuticos fue autorizado en EEUU en 1986.
tras inmunización es por ello una labor costosa y de ba- Los mecanismos a través de los cuales los AC
ja eficiencia. monoclonales son útiles son variados:
Sin embargo, en 1975, Milstein y Kohler demos- – Transportadores de toxinas (inmunotoxinas).
traron la posibilidad de obtener experimentalmente un – Transportadores de fármacos.
anticuerpo monoespecífico para un epítopo, un anti- – Agentes terapéuticos en sí mismos (como ejem-
cuerpo monoclonal, mediante la técnica del hibridoma. plo, AC anti-receptores presentes en células can-
Los AC monoclonales se obtienen en el laboratorio cerígenas).
(casi siempre a partir de ratones), a los que se le inyecta – Transportadores de radionúclidos para radioin-
el antígeno frente al que se pretende desarrollar el co- munoterapia y radiodiagnóstico en formas avan-
rrespondiente anticuerpo. A las pocas semanas se ex- zadas o metastásicas de cáncer.
tirpa el bazo del animal, y se fusionan los linfocitos pro-
cedentes del bazo con ciertas variantes celulares de En este momento hay en curso cientos de en-
mieloma capaces de proliferar de forma indefinida, sayos clínicos con AC monoclonales, la mayoría
dando lugar a un hibridoma, célula capaz de producir un para tratamiento de diversas formas de cáncer, y
determinado tipo de anticuerpo y además de reprodu- presentan perspectivas esperanzadoras en terapia
cirse continuamente. Posteriormente se realiza una se- inflamatoria e infecciosa(28-33). Existen sin em-
lección, investigación y clonación con el fin de producir bargo todavía algunos problemas que limitan su
AC monoclonales uniformes. Naturalmente, las inmu- potencial utilidad terapéutica: son proteínas de al-
noglobulinas producidas por el hibridoma serán de tipo to peso molecular por lo que su cinética es más len-
INMUNOLOGÍA 1095
potenciación de defensas inmunitarias y median- efecto antitumoral es debido a que intensifica la toxi-
te acción antiviral respectivamente. cidad de estas células asesinas, así como por la activa-
En hepatitis B se utilizan dosis de 10 MUI 3 veces ción de otras citocinas que pueden destruir el tejido
por semana vía sc durante cuatro meses obteniéndo- neoplásico. Presenta por lo tanto actividad inmuno-
se un índice de respuesta del orden del 30-40%. En moduladora y antineoplásica.
la hepatitis C se recomiendan 3 MUI 3 veces por se- Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de carci-
mana durante 6 a 12 meses. Se obtienen respuestas noma de células renales en dosis de 18 MUI/m2/24 h
iniciales del 50% pero no sostenidas por los que ac- de infusión durante 4-5 días alternándose con periodos
tualmente se combina con ribavirina. de descanso y repetición del ciclo mensual. Se admi-
Actualmente está disponible una variedad de INF al- nistra vía sc, para reducir su toxicidad que afecta fun-
fa 2a combinado con polietilenglicol (INF pegilado) damentalmente al riñón y al sistema cardiopulmonar.
que permite administrarse una vez por semana. Los efectos adversos son frecuentes e importantes,
b) En el sarcoma de Kaposi, se necesitan dosis muy al- con un índice de mortalidad de un 1%. Produce hi-
tas de INF (dosis escalonadas hasta 36 MUI/día sc). potensión, náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre, dia-
La duración óptima del tratamiento se desconoce, y rrea, artralgia, y disnea en el 50% de los casos; oca-
suele presentar recaídas frecuentes. sionalmente produce alteraciones cardiacas como
c) En caso de leucemia mieloide crónica, la eficacia infarto de miocardio por lo que se debe monitorizar al
depende del estadio de la enfermedad, escasa en fa- paciente durante la administración del medicamento y
se aguda pero alta en fase crónica, con remisiones suspenderlo en caso de hipotensión intensa.
completas en el 70% de los pacientes. Se emplean La progresión de la infección por el VIH se
dosis de 3 a 9 MUI/día escalonadas, vía sc ó im acompaña de una disminución de la secreción de la
hasta respuesta completa o un máximo de 18 me- IL-2, por lo cual se han publicado algunos estudios
ses. acerca de su posible utilización en el tratamiento de
d) En el Mieloma múltiple la eficacia es muy escasa, pa- esta infección. Se han utilizado dosis de 9MUI/día vía
rece reducir el tiempo de remisión tras quimiotera- sc 5 días a la semana dando lugar a un aumento en la
pia pero no alarga la supervivencia. tasa de CD4 estadísticamente significativo. En este
e) Para los tumores renales, se emplean dosis escalona- momento se están llevando a cabo ensayos clínicos
das semanales de 3 a 18 MUI 3 veces por semana vía en esta enfermedad.
sc/im con tasas de respuesta muy bajas que parecen 4.1.2.3. Eritropoyetina y factores estimulantes de co-
mejorar asociando otras citocinas como la interleuci- lonias
na-2
f) Melanoma maligno. Se observan tasas de respuesta Son linfocinas de gran interés terapéutico utiliza-
de sólo 16% utilizando INF alfa-2, con un 5% de res- das en tratamiento de procesos que cursan con defi-
puestas completas si se utiliza como coadyuvante tras ciencia de eritropoyetina y en casos de anemia oca-
excisión quirúrgica. sionada por procesos neoplásicos. Los factores
g) Se utilizó con eficacia alta en la tricoleucemia, pero estimulantes se utilizan para reducir los periodos de
no induce a una remisión completa ya que en la ma- neutropenia que pueden aparecer en distintas situa-
yoría de los pacientes la enfermedad progresaba al fi- ciones clínicas como por ejemplo tras el transplante
nalizar el tratamiento. Actualmente el tratamiento de de medula ósea, tratamiento con quimioterapia o ra-
elección es la cladribina con un índice de respuestas dioterapia, etc.
completas de un 80%.
4.1.3. Vacunas. Inmunoterapia activa
4.1.2.2. Interleukina-2 (Proleukin)
Las inmunoglobulinas, anticuerpos monoclo-
IL-2/Factor de crecimiento de linfocitos T/Aldes- nales y citocinas constituyen para el paciente sistemas
leukina de inmunización “pasiva”. Las nuevas tecnologías
Es una linfocina con estructura glucoproteica ca- están permitiendo desarrollar nuevos fármacos que
paz de inducir la proliferación y diferenciación de lin- intentan lograr una inmunización “activa” en el pa-
focitos, así como activar otros mediadores de la res- ciente, buscando la activación de su sistema inmune.
puesta inmune como las células citotóxicas (NK). El Se conocen como vacunas activas.
1098 FARMACIA HOSPITALARIA
La investigación y el desarrollo de las vacunas cura- ello impide la transcripción de genes para la síntesis de ci-
tivas se han centrado fundamentalmente en el trata- tocinas, en particular la IL-2 y receptores de IL-2, IL-4 e
miento del cáncer. La célula tumoral suele sobre- IFNg.
expresar algunas moléculas que también están presentes En cuanto a su farmacocinética, la ciclosporina se
en tejido normal pero a distinta concentración (antígenos puede administrar por vía oral o iv. La antigua formu-
asociados al tumor TAA). Algunos de estos antígenos, lación oral presentaba grandes inconvenientes desde
por su limitada expresión en tejido normal, y sobreex- el punto de vista farmacocinético, ya que se absorbía
presión en tejido tumoral son candidatos para la vacu- con lentitud y de modo incompleto y su biodisponibi-
nación activa. Como ejemplos tenemos a los antígenos lidad variaba del 20 al 50%. La nueva formulación en mi-
GD3 y GM2 intensamente expresados en las células tu- croemulsión proporciona un perfil de absorción más
morales del melanoma maligno. Son escasamente in- uniforme y una menor variabilidad intraindividual de los
munogénicos, y gran parte de su desarrollo como va- parámetros farmacocinéticos.
cunas estriba en dotarlos de un vehículo que facilite que Las interacciones se producen fundamentalmente
puedan ser vistos por el sistema inmune, para que éste por la metabolización hepática de la ciclosporina a ni-
pueda presentar tales antígenos a las células inmuno- vel del citocromo P450. La ciclosporina y sus metabo-
competentes. Actualmente están en fase de investiga- litos se excretan fundamentalmente por la bilis y de ahí
ción dos vacunas para el melanoma constituidas por a las heces, por lo que en presencia de disfunción he-
GD3 tumoral vehiculizado en liposomas y GM2. pática puede ser necesario ajuste de dosis. Disminuyen
En Canadá se ha autorizado el uso clínico de una los niveles de ciclosporina: fenobarbital, fenitoína, co-
vacuna denominada Melacine, constituída por un lisado trimoxazol, rifampicina e isoniacida. Aumentan sus ni-
celular procedente de dos líneas celulares humanas de veles: ketoconazol, anfotericina B, eritromicina y ci-
melanoma. metidina. Es necesaria, por tanto, una monitorización
La última generación de vacunas biotecnológicas la de los niveles plasmáticos de ciclosporina para evitar
constituyen las llamadas vacunas ADN, actualmente los efectos adversos que veremos a continuación, y pa-
también en investigación. Están constituidas por un ra asegurar su efecto terapéutico.
plásmido bacteriano que transporta un gen productor de Las indicaciones de la ciclosporina son: prevención
proteínas antigénicas. El mecanismo de acción parece del rechazo en el transplante alogénico de riñón, cora-
ser doble desencadenando una respuesta inmunológi- zón, pulmón, corazón-pulmón e hígado y transplante
ca antitumoral y una defensa inmunológica frente a mi- de médula ósea. También se utiliza en el tratamiento
croorganismos intracelulares. de enfermedades autoinmunes como uveitis endógena,
psoriasis, síndrome nefrótico, artritis reumatoide y der-
4.2. Fármacos inmunosupresores(35-39) matitis atópica.
Entre sus efectos adversos cabe destacar funda-
4.2.1.Inhibidores de la activación mentalmente la nefrotoxicidad, que requiere un estric-
de los linfocitos T to control de los niveles de creatinina. Los efectos re-
nales son dosis dependientes y reversibles. Otros
efectos adversos que produce la ciclosporina son hir-
4.2.1.1. Inhibidores de la calcineurina
sutismo, hipertensión (que requiere un especial con-
trol), hiperplasia gingival, alteraciones hepáticas y gas-
4.2.1.1.1. Ciclosporina trointestinales.
Pertenece a una familia de polipéptidos cíclicos ob- 4.2.1.1.2. Tacrolimus
tenidos del hongo Tolypocladium inflatum Gams.
Mecanismo de acción. Afecta preferentemente a la El Tacrolimus presenta una estructura tipo ma-
célula T activada, no en reposo, en un estadio precoz crólido con un mecanismo de acción similar al de
del proceso de activación, inhibiendo la producción de ciclosporina, inhibe la activación de las células T al
linfocinas. El efecto inmunosupresor aparece tras la for- unirse a una inmunofilina citoplasmática (FKBP12)
mación de un complejo con una proteína citoplasmáti- que también se asocia a la calcineurina inhibiendo su
ca: la ciclofilina. Este complejo se liga a la calcineurina, in- acción, y por tanto la activación de la producción
hibiendo su actividad fosfatasa dependiente de Ca, y de linfocinas que depende de ella. Es aproximada-
INMUNOLOGÍA 1099
mente 100 veces más potente que la ciclosporina en in- mo de purinas y alterando por tanto la síntesis de DNA
hibir selectivamente la producción de diversos tipos de y la proliferación de los linfocitos T y B.
citocinas. Al igual que ciclosporina presenta una bio- Farmacocinética. Su absorción intestinal es buena y
disponibilidad muy variable, se metaboliza en el híga- el fármaco y sus metabolitos se excretan fundamental-
do y se elimina a través de la bilis. Las indicaciones del ta- mente en orina.
crolimus son el tratamiento del rechazo en el aloinjerto La interacción más destacable se produce con el
de hígado, riñón y corazón en pacientes que no han res- alopurinol, la administración conjunta de ambos fár-
pondido previamente a otros inmunosupresores y la macos puede intensificar la toxicidad de la azatioprina,
profilaxis del rechazo en transplante alogénico de híga- ya que el alopurinol inhibe la xantina oxidasa, enzima
do. Posee un espectro de toxicidad semejante a ciclos- esencial para el metabolismo de la azatioprina y en ge-
porina, el principal problema es la nefrotoxicidad, pero neral de las purinas.
también puede producir neurotoxicidad, problemas Los efectos adversos más importantes son mielo-
gastrointestinales, cardiovasculares y metabólicos. toxicidad y alteraciones gastrointestinales.
4.2.1.2. Inhibidores de la proteína TOR: 4.2.2.1.2. Micofenolato de mofetilo
sirolimus o rapamicina
Es un producto natural de los hongos del género
El sirolimus o rapamicina(40) en un antibiótico de- Penicillium, que se convierte in vivo en ácido micofe-
rivado del Streptomyces hygroscopicus, de estructura nólico (MPA) que es el metabolito activo.
similar a tacrolimus. Mecanismo de acción: el MPA actúa inhibiendo de
Mecanismo de acción: al igual que el tacrolimus, la forma selectiva, reversible y no competitiva la inosina
rapamicina se une a la proteina FKBP12, pero el com- fosfato deshidrogenasa (IMPDH), enzima que inter-
plejo que se forma no inhibe la actividad de la calcineu- viene en la síntesis de novo de purinas; como conse-
rina, sino que se liga a una proteína TOR (Target Of cuencia se produce inhibición de la síntesis de ADN y de
Rapamycin). La inhibición de TOR no bloquea la síntesis la proliferación de los linfocitos T y B. Estas células son
de IL-2, ni la de su receptor, pero sí impide la entrada de más sensibles a la acción del MPA que otras, ya que de-
las células T activadas a la fase G1 de replicación me- penden más de la síntesis de novo y no de la recupera-
diada por el complejo IL-2/receptor de IL-2. Además ción de fragmentos para la biosíntesis de purinas. Actúa
sirolimus inhibe la proliferación endotelial y la migra- también alterando la glucosilación de manosa y fructo-
ción de las células musculares lisas, lo que constituye un sa, constituyentes de membrana necesarios para la acti-
beneficio potencial en el tratamiento del rechazo cró- vación del linfocito.
nico. Farmacocinética. Se absorbe rapidamente por vía
En cuanto a sus indicaciones, está aprobado por la
oral hidrolizándose para obtener el MPA. Presenta un al-
FDA para el rechazo agudo del transplante de riñón,
to grado de unión a proteínas plasmáticas, principal-
aunque debe ser utilizado conjuntamente con ciclos-
mente a la albúmina y se elimina mayoritarimente por ori-
porina y corticoesteroides. Sólo está disponible en pre-
na.
sentación oral, aunque su biodisponibilidad es bastante
Indicaciones: se utiliza para la profilaxis del rechazo
mala.
agudo en el trasplante alogénico renal o cardiaco, en
Su toxicidad es fundamentalmente hematológica y
asociación con ciclosporina y corticosteroides.
puede ocasionar importantes alteraciones lipídicas.
Los efectos adversos más frecuentes son alteracio-
4.2.2. Inhibidores de la síntesis nes gastrointestinales y hematológicas, aunque parece
de nucleótidos ser menos mielotóxico que la azatioprina.
Hay que destacar las interacciones que se pro-
ducen al administrarlo conjuntamente con antiácidos
4.2.2.1. Inhibidores síntesis de purinas que contengan hidróxidos de Al o Mg o colestira-
mina, ya que se produce una disminución de la ab-
4.2.2.1.1. Azatioprina sorción del micofenolato. También se ha descrito
La azatioprina es un análogo de la 6-mercaptopuri- una disminución de los niveles de MPA en la utili-
na, que actúa como metabolito inespecífico de la fase zación conjunta con ciclosporina, pero no se cono-
de síntesis (S) del ciclo celular, inhibiendo el metabolis- ce exactamente el mecanismo.
1100 FARMACIA HOSPITALARIA
4.2.2.1.3. Mizoribina para presentar los antígenos del injerto a las células T.
Su uso en clínica ha sido escaso y se ha utilizado sobre to-
Es un nucleótido aislado del hongo Eupinicillium do en pacientes con trasplante renal con rechazo corti-
brefeldianum. Produce la inhibición de la síntesis de pu- corresistente. Sólo se utiliza por vía intravenosa y sus
rinas por un mecanismo de acción parecido al del mi- efectos adversos son fundamentalmente disestesias fa-
cofenólico, inhibiendo varias enzimas, entre ellos también ciales, anorexia, depresión de la médula ósea e hipoten-
el inosín monofosfato deshidrogenasa. Inhibe la proli- sión arterial reversible.
feración de los linfocitos más eficazmente que en las
otras células de rápida división como el epitelio intestinal. 4.2.3.2. Corticosteroides
Parece producir menos efectos adversos que la azatio- Impiden la activación del complejo NF-KB, re-
prina. Se ha utilizado fundamentalmente en Japón. gulador de la síntesis de multitud de moléculas de
4.2.2.2. Inhibidores de la síntesis de pirimidinas adhesión y citocinas, responsables en parte de sus
potentes efectos antiinflamatorios. Actúan también
sobre las células presentadoras de antígenos inhi-
4.2.2.2.1. Brequinar sódico biendo la producción de IL-1, IL-2 e IL-6, lo que
provoca un bloqueo en la diferenciación y prolife-
Inhibe de forma no competitiva la síntesis de novo
ración de los linfocitos T. Aunque son ampliamente
de pirimidinas y en consecuencia bloquea de forma re-
utilizados en todos los regímenes de inmunosupre-
versible la proliferación celular y la respuesta de linfoci-
sión, presentan efectos secundarios importantes y
tos T y B. Se ha utilizado en trasplantes experimentales muy conocidos, por lo que siempre se están experi-
de distintos órganos, pero presenta frecuentemente to- mentando protocolos que permitan prescindir de
xicidad hematológica y parece tener un estrecho mar- ellos o reducir las dosis.
gen terapéutico, por lo que se ha utilizado muy poco en
clínica. 5.1. El paciente inmunodeprimido.
Prevención y tratamiento
4.2.2.2.2. Leflunomida y malononitriloamidas de las infecciones (41-46)
Son un nuevo grupo de inmunosupresores que es- Se considera paciente inmunodeprimido o in-
tán todavia en investigación, aunque debido a sus pro- munocomprometido a todo aquel que presenta al-
piedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras ya guna alteración del sistema inmunitario. La causa
han sido utilizados en pacientes con artritis reumatoi- puede ser debida a una anomalía cualitativa o cuan-
de. titativa, congénita o adquirida. La consecuencia fun-
La malononitriloamida es el metabolito activo esta- damental de dicha alteración es que los pacientes
ble de la leflunomida, presenta una biodisponibilidad que la padecen son particularmente susceptibles a
oral cercana al 100%. El mecanismo de acción es a tra- las infecciones.
vés de la proteintirosincinasa, enzima necesaria para la sín- Las inmunodeficiencias pueden ser primarias
tesis de bases pirimidínicas de novo. Los efectos adver- (congénitas) o secundarias (adquiridas), estas últi-
sos son gastrointestinales, reacciones alérgicas y pérdida mas son de gran relevancia en la actualidad debido al
de peso. gran número de pacientes con procesos neoplásicos
y trasplantes de órganos sometidos a pautas tera-
4.2.3. Inmunosupresores con mecanismos múltiples o poco conocidos péuticas depresoras que originan episodios infec-
ciosos con una importante morbi y mortalidad. El
4.2.3.1. Deoxipergualina o gusperimus grado en que un enfermo se vuelve susceptible a la
infección depende de los mecanismos alterados, de
Fue investigado inicialmente como fármaco antitu- la causa de la inmunosupresión y de la gravedad del
moral. El mecanismo de acción exacto no se conoce, proceso y de sus interacciones recíprocas. El tipo de
parece ser que aumenta la concentración intracelular de infección y los posibles gérmenes responsables varían
ornitina, lo que frena la maduración de los linfocitos T ci- según la alteración específica del sistema inmunitario.
totóxicos, la de los linfocitos B a células plasmáticas y En la Tabla 8 se muestran los patógenos específicos
también afecta a las células dendríticas en su capacidad según el tipo de inmunodeficiencia.
INMUNOLOGÍA 1101
Tabla 8.
Sistema fagocítico
Inmunidad humoral
Es importante identificar las defensas específicas o ra el desarrollo de infecciones en pacientes con cán-
inespecíficas del paciente que están deterioradas, a fin cer sometidos a quimioterapia antineoplasica. Lo
de desplegar estrategias clínicas que sirvan para predecir mismo sucede en la leucemia aguda, la anemia aplá-
el probable comienzo de una infección y los microor- sica, el trasplante de médula ósea y las reacciones
ganismos causales más frecuentes, para formular un en- idiosincrásicas a medicamentos. El riesgo de infec-
foque terapéutico adecuado y para iniciar el plan profi- ción en los pacientes neutropénicos se relaciona con
láctico y terapéutico más idóneo. los siguientes factores:
– Mantenimiento de la integridad física de las barreras naturales: específica o gammaglobulina intravenosa en los
deben reducirse al mínimo todas las maniobras diag- 3 días posteriores al contacto. En los pacientes
nósticas y terapéuticas (las punciones venosas repeti- con trasplante renal y trasplante de médula ósea, la
das, los catéteres intravenosos permanentes, el son- administración de gammaglobulina intravenosa
daje urinario, endoscopias, cirugía, etc.) que lesionen la hiperinmune reduce la incidencia y la gravedad de
integridad de la piel y las mucosas y, en caso de ser ne- las infecciones por citomegalovirus.
cesarias, se cuidarán al máximo las medidas de asepsia
y antisepsia. Las vacunas compuestas por agentes vivos-atenua-
– Lavado de manos: la prevención del acceso de nuevos dos están inicialmente contraindicadas en pacientes que
gérmenes se consigue mediante el lavado de manos presentan cualquier tipo de inmunodeficiencia. Las va-
por parte del personal sanitario. Es la mejor medida cunas constituidas por agentes muertos o inactivados,
para evitar la diseminación de infecciones nosoco- las anatoxinas y las vacunas polisacarídicas podrán ser
miales. administradas siguiendo las mismas recomendaciones
– Mantenimiento de un estado nutritivo adecuado: puede mejorar que para las personas inmunocompetentes. Debido a
los mecanismos de inmunidad celular y colaborar en la una menor respuesta inmunogénica en el paciente in-
curación de heridas. munodeprimido pueden ser necesarias dosis mayores
– Factores estimulantes de colonias: el empleo de factores es- de vacuna y mayor frecuencia de refuerzos.
timulantes de colonias (G-CSF y GM-CSF) acorta la En la Tabla 9 se muestran las recomendaciones va-
duración de la neutropenia (no la previene), por lo cunales en adultos inmunocomprometidos(47).
que posiblemente reduce el número de complicacio- 5.2. Reacciones inmunitarias a fármacos(48)
nes infecciosas. Su uso profiláctico sólo está justifica-
do en pacientes en los que se prevé neutropenia pro- Frecuentemente, los fármacos provocan una
longada (quimioterapia en altas dosis) o que han respuesta inmunitaria, pero sólo algunos individuos
presentado complicaciones derivadas de ésta en ciclos presentan reacciones clínicas de hipersensibilidad.
previos. Así, la mayoría de pacientes expuestos a la penicili-
– Administración profiláctica de antimicrobianos: la profilaxis an- na presentan anticuerpos frente a ésta, pero sin
timicrobiana prolongada puede ser bastante eficaz en consecuencias clínicas. Los factores que determi-
algunas infecciones especiales que tienen una inci- nan la capacidad de un fármaco para provocar una
dencia elevada en grupos concretos de pacientes. La respuesta inmunitaria son, principalmente, las ca-
protección que muestra cotrimoxazol o los aerosoles racterísticas moleculares del fármaco y el propio
de pentamidina frente a la neumonía por Pneu- paciente.
mocystis carinii en enfermos con SIDA o con leucemia La inmunogenicidad del fármaco depende di-
linfocítica aguda es uno de los ejemplos más especta- rectamente del tamaño y de la complejidad mole-
culares. La profilaxis de las infecciones fúngicas sisté- cular, siendo las proteínas, por ejemplo, muy anti-
micas suele utilizarse cuando se considera que el pa- génicas. Sin embargo, la mayoría de los fármacos
ciente presenta un elevado riesgo de infección, tal es el son pequeños, y su inmunogenicidad depende de la
caso de los trasplantados de médula ósea. Como anti- facilidad para actuar como haptenos, es decir, de
fúngicos se emplean fluconazol e itraconazol debido formar enlaces covalentes con macromoléculas ti-
a su mejor perfil de seguridad y a su elevada biodis- sulares. La vía de administración influye en el tipo de
ponibilidad vía oral. respuesta. Así, la aplicación tópica tiende a producir
– Aplicación de pautas concretas de inmunoprofilaxis: la hipersensibilidad retardada, la administración oral
administración de inmunoglobulinas intraveno- o nasal estimula la producción de IgA, IgE y, a veces,
sas reduce la incidencia de infecciones graves en IgM. Por vía iv, la reacción más frecuente es la ana-
pacientes con hipoganmaglobulinemia. Los en- filaxia. Un factor de riesgo importante para el de-
fermos con defectos de la inmunidad celular son sarrollo de una alergia a fármacos son los ciclos fre-
candidatos a inmunoprofilaxis contra las infec- cuentes e interrumpidos con dosis elevadas.
ciones causadas por el virus varicela-zoster y ci- Los fármacos más frecuentemente relacionados
tomegalovirus. La varicela es suprimida o atenua- con anafilaxia son penicilinas y sulfamidas. Los pacien-
da con la administración de inmunoglobulina tes alérgicos a las penicilinas tienen un 20% de riesgo
1104 FARMACIA HOSPITALARIA
de alergia a cefalosporinas. La alergia cruzada entre pe- 6. Page CP, Curtis MJ, Sutter MC, et al. Farmacología In-
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