FORMATO DE INSCRIPCION PARA ACOPIADORES PRIMARIOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

C.C. O NIT.:
DIRECCION:
TELEFONO:

CUENTA CON ALGUN PERMISO ANTE LA AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE:

LICENCIA AMBIENTAL ____ PLAN DE MANEJO AMBIENTAL ____
VERTIMIENTOS ____ CONCESION DE AGUAS ____ AVISOS Y VALLAS ____
CENTRO DE DIAGNOSTICO ____ OTRO ________________________________________

VOLUMEN DE ACEITE ALMACENADO:

GALONES / MES:

TIPO DE ACOPIADOR PRIMARIO:

TALLER____ SERVITECA____ ESTACIÓN DE SERVICIO____ INDUSTRIA____
OTRO (ESPECIFICAR):

TIPO DE ACEITE USADO:

AUTOMOTOR ___ HIDRAULICO ___ INDUSTRIAL ___ DIELECTRICO ___
OTRO (ESPECIFICAR):

SISTEMA DE ALMACENAMIENTO DEL RESIDUO:

TAMBORES DE 55 GALONES ____ TANQUES ____

OTRO (ESPECIFICAR):

NOMBRE DEL MOVILIZADOR QUE REALIZA LA RECOLECCIÓN:

NOMBRE, FIRMA Y CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL: