Yo, ____________________________________________identificado(a) con cédula de

ciudadanía No. ___________________ de ____________________, manifiesto que he sido

informado(a) del procedimiento médico que se llevará a cabo EXAMEN MÉDICO
OCUPACIONAL y comprendo que el objetivo de los mismos es identifcar condiciones de salud y
realizar diagnósticos presuntivos de enfermedad general y laboral así como los beneficios y su
importancia para el desarrollo, ejecución y cumplimiento del Subsistema de Gestión de
Seguridad y Salud , motivo por el cual otorgo en forma libre, espontánea y voluntaria, mi
consentimiento para su realización de acuerdo con lo establecido en la legislación vigente.
Para la custodia y entrega de los resultados, faculto y delego a Sigo IPS, quien tendrá a su
cargo dichos documentos siendo el responsable de garantizar su confidencialidad. Podrán
entregar copia de mi historia clínica ocupacional foliada, previa autorización de mi parte o
cuando medie mandato judicial, a solicitud de las entidades de la Seguridad Social, en
concordancia con las Resoluciones No. 2346 de 2007 y 1918 de 2009.

Toda información de salud gozará de la confidencialidad establecida en la normatividad vigente

y sólo será usada para el mejoramiento de mis condiciones de salud y trabajo.

Bogotá, D.C., __________________________________

El presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. Por lo anterior, autorizo al personal
designado por la Secretaría Distrital de Integración Social para realizar esta actividad.

_________________________________________________
Firma
________________________________________________

Nombre servidor o contratista y C.C.

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Firma
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Nombre del personal de responsable de la actividad con C.C.