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ACTUALIZACIÓN: Noviembre
06 de 2019
FICHA PERSONAL EN CASO DE EMERGENCIA
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PROYECTO : FECHA :

DATOS PERSONALES TRABAJADOR

NOMBRES APELLIDOS

CEDULA DE CIUDADANIA No: DE

FECHA DE LIBRETA MILITAR No: DISTRITO MILITAR No:
NACIMIENTO: DIA: MES: AÑO: EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION ACTUAL:
BARRIO: CIUDAD: TELEFONO:
CARGO QUE DESEMPEÑA: ANTIGÜEDAD:
ESTADO CIVIL: CASADO:_________ SOLTERO: _______ UNION LIBRE:____ SEPARADO: ______ OTRO: __________
NOMBRE DE ESPOSA (O) O COMPAÑERA (O):
PROFESION U OFICIO: TELEFONO:

HIJOS: SI : NO : CUANTOS:

DATOS CLINICOS
MEDICAMENTOS: SI : NO: CUAL:

ALERGIAS A: ALIMENTOS: SI: NO: CUAL:

OTROS: SI: NO: CUAL:
ENFERMEDADES IMPORTANTES: GRUPO SANGUINEO Y RH:
SEÑALES PARTICULARES:
SEGURIDAD SOCIAL

EMPRESA PROMOTORA DE SALUD ( EPS): ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES ( ARL): ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSION (AFP):

EN CASO DE ACCIDENTE PARENTES

AVISAR A:
TELEFONO CO:
S:
OBSERVAC
IONES:

FIRMA DEL TRABAJADOR

Doy
veracidad de todos los datos que
suministro en este documento.

FIRMA DE INSPECTOR (A) SISO