EDUCACIÓN CONTINUADA

EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Ed Cont Lab Clín; 13: 33-48
2009-2010
HORMONA PARATIROIDEA. FORMAS MOLECULARES Y
UTILIDAD DIAGNÓSTICA
Juan Antonio Lillo Muñoz; Mirian Olea Carrasco
U.G.D. Laboratorio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

INTRODUCCIÓN

La parathormona u hormona paratiroidea (PTH) es una hormona secretada por la glándula pa-
ratiroides. Interviene como uno de los reguladores más importantes en la homeostasis calcio/
fosforo extracelular, siendo fundamental en un gran número de procesos fisiológicos. La PTH
actúa tradicionalmente sobre sus órganos dianas (hueso y riñón) a través de la activación del
receptor PTHR1, que aumenta la concentración de calcio iónico extracelular y activa la vita-
mina D a través de la alfa-1hidroxilasa, que incrementa la reabsorción de calcio intestinal. Sin
embargo, el descubrimiento del receptor CPTHR y de sus ligandos, los fragmentos C-PTH, abre
un nuevo campo de conocimiento en la fisiología y fisiopatología de la PTH. La idea de que los
péptidos C-PTH eran “biológicamente inactivos” se ha sustituido por el reconocimiento de sus
acciones biológicas (in vivo y/o in vitro).

ESTRUCTURA MOLECULAR Y SÍNTESIS DE LA PTH

La PTH es una hormona polipeptídica de 84 aminoácidos (aa) cuyo peso molecular es de 9500
daltons, compuesta por un fragmento amino-terminal (1-34 aa) y otro carboxi-terminal (50-84
aa). Está codificada por un sólo gen situado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p15), y es
secretada por la glándula paratiroides en respuesta a una disminución en los niveles de calcio
iónico extracelular, con una vida media “in vivo” muy corta, de 2 a 4 minutos.

Es sintetizada a nivel ribosomal en las células principales paratiroideas a partir de una molécula
precursora de 115 aa, la pre-proPTH molécula, de vida media corta (< 1 min), que posterior-
mente pasa al retículo endoplásmico rugoso, donde sufre la pérdida de un segmento de 25
aa en su extremo N-terminal (péptido señal) para formar la prohormona (proPTH) de 90 aa.
La proPTH pasa al aparato de Golgi, donde tiene lugar una nueva hidrólisis, con pérdida de
los 6 primeros aminoácidos, generándose la hormona PTH. La PTH sintetizada se almacena en
vesículas y gránulos secretores que se funden con la membrana celular para su secreción en
respuesta a la hipocalcemia, y es a este nivel y por la acción de las proteasas captesinas B y H,
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que segmentan la molécula de PTH en fragmentos más pequeños (N-truncadas y C-terminales)

que pasan a la circulación.

La porción C-terminal de la PTH es necesaria para un eficiente procesamiento y transporte de la

hormona por el aparato secretor de la célula, y cuando falta hace que la hormona se degrade
intracelularmente.

NOMENCLATURA

La parathormona es secretada a la circulación como molécula completa (1-84 PTH), o bien

como fragmentos, los cuáles los podemos clasificar en función de su longitud en:

• La PTH 1-84 (PTH entera, CAP cyclase activating PTH). Está constituida por la secuencia po-
lipeptídica completa de 84 aa. Para su correcta actividad es necesaria la secuencia amino-
terminal, constituida por los primeros 34 aminoácidos; la región 25 a 34 es la causante
fundamental de su fijación al receptor.
• Los No 1-84 PTH (PTH truncados N-terminal o CIP cyclase inhibiting PTH). Estos fragmentos
son los más largos, y han perdido una serie de aminoácidos en algún lugar del segmento
comprendido entre los aminoácidos 1 al 34, comenzando su extremo N-terminal en las
posiciones 4, 7, 8, 10 y 15; siendo el fragmento 7-84 el más abundante.
• Los fragmentos C-terminales son aquellos a los que les falta el segmento 1-34, y su estructura
N-terminal empieza en la posición 34, 37, 41 o 43 que son los más frecuentes, y en menor
medida la 35 o 38.
Tanto los fragmentos No 1-84 PTH como los fragmentos C-terminales se pueden englobar
dentro de los fragmentos carboxi-terminales o C-PTH que son todos aquellos que en su es-
tructura molecular conservan la porción C-terminal y les falta una serie de aminoácidos en
la porción N-terminal.
• Recientemente se ha descubierto otro fragmento denominado amino-PTH (N-PTH o PTH
atípica), que tiene una secuencia de aminoácidos similar a la molécula completa (1-84) pero
presenta una fosforilación en la serina del aminoácido 17. Es una molécula sintetizada por
la glándula paratiroides y no se produce durante el metabolismo periférico de la PTH. No
está clara su función, y se cuestiona si la molécula es biológicamente activa. Existen publi-
caciones que la relacionan con el aumento del remodelado óseo e hipercalcemia severa en
pacientes con carcinoma paratiroideo o hiperparatiroidismo severo.

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE PTH

La regulación de la PTH es un mecanismo complejo de retroalimentación, en el que intervienen

diversos factores, siendo los más importantes el calcio, el fósforo y la vitamina D o calcitriol.
También se han descrito otros factores que modifican la síntesis y/o secreción de la PTH, como
el aluminio, magnesio, PTHrP, fármacos calciomiméticos, estrógenos, corticoides, citoquinas

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(IL1, IL2, IL6), factor de crecimiento de los fibroblastos (TGF-alfa, TGF beta), factores de necro-
sis tumoral y la osteoprogesterina.

- Calcio. La concentración de calcio iónico extracelular es el principal regulador de la síntesis y

secreción de la PTH. Se lleva a cabo a través de un receptor, el receptor sensor de calcio (CaSR),
que es un receptor de membrana acoplado a proteínas G. Este receptor se expresa en multitud
de tejidos y sistemas como paratiroides, riñón, tracto gastrointestinal, osteoblastos, cerebro y
monocitos-macrófagos. Posee una región extracelular amino-terminal con gran sensibilidad a
los cambios de la calcemia, que le permite modular la secreción de PTH con gran rapidez. La
expresión y concentración de CaSR en las glándulas paratiroides no parece depender de los
niveles de calcio, por tanto no tiene efecto regulador sobre su propio receptor.

Pequeños descensos en la concentración extracelular de calcio provocan un incremento en la

secreción de la PTH, mientras que elevaciones de la calcemia van a activar una serie de señales
intracelulares que se traducen en un aumento del calcio citosólico, cuyo resultado final es la
inhibición de la secreción de PTH, favoreciendo la degradación de la hormona dentro de las
propias células paratiroideas. Por tanto, el calcio ejerce un mecanismo de feed-back negativo
que regula la secreción de PTH.

Además, la calcemia regula la secreción por parte de la glándula paratiroides de la proporción

de PTH entera o de sus fragmentos presentes en la circulación. D’Amour observó que en la
hipocalcemia aguda, la secreción de PTH (1-84) aumenta considerablemente en relación a los
fragmentos medios y C-PTH-terminales, sin embargo estos últimos se convierten en las formas
mas predominantes como respuesta a la hipercalcemia.

La relación entre la secreción PTH y la concentración de calcio extracelular sigue una función
sigmoidea. Un descenso en la calcemia dentro del rango fisiológico se traduce en una gran
estimulación de la secreción de PTH. Si la hipocalcemia es prolongada, además se produce un
aumento de su RNA mensajero, mecanismo estimulador de la proliferación celular. En situa-
ciones de hiperparatiroidismo secundario severo se necesitan niveles de calcio más altos de lo
normal para inhibir la secreción de PTH. Esto ocurre porque la curva sigmoidal está desplazada
hacia la derecha. El «set point» de la curva PTH-calcio es el nivel de calcio sérico necesario para
disminuir a un 50 % la máxima secreción de PTH. Este valor es representativo de la relación
PTH-calcio y clásicamente se ha considerado que está aumentado en el hiperparatiroidismo
secundario. Figura 1

- 1.25 dihidroxi-vitamina D3 o calcitriol. La mayoría de las acciones biológicas del calcitriol

están mediadas por su receptor específico, el receptor del calcitriol (VDR), proteína citosólica con
gran afinidad y especificidad por la vitamina D. El VDR se encuentra en tejidos implicados en
la homeostasis del calcio como intestino, células osteoblasto-like, paratiroides y riñón, pero su
activación es independiente de los niveles de calcio extracelular. El calcitriol regula la expresión
de su propio receptor, estimulando su síntesis y aumentando su vida media.

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Figura 1. Secreción de PTH en función de la concentración de calcio extracelular. El punto señala el «set point»
(Nefrología. Vol. XV. Suplemento 1, 1995).

A nivel de las paratiroides la estimulación del VDR por el calcitriol regula la expresión del gen
de la PTH, inhibiendo la trascripción y síntesis del RNAm del gen de la pre-proPTH. Como resul-
tado se produce una inhibición en la síntesis de PTH, proliferación de las células paratiroideas,
e inhibición de la expresión CaSR. Además, es capaz de inhibir indirectamente la secreción de
PTH aumentando la absorción de calcio en el intestino, y estimulando la resorción de los de-
pósitos óseos de calcio.

- Fósforo. En estudios recientes se ha demostrado que el fósforo puede regular la síntesis y

secreción de PTH de manera independiente al calcio y al calcitriol. La hiperfosfatemia es un
potente estimulador de la PTH actuando sobre su RNAm, favoreciendo la proliferación de las
células paratiroideas, e inhibiendo la expresión de los receptores CaSR y de la vitamina D. La
restricción de fósforo disminuye los niveles de PTH, y recientemente Slatopolsky ha confirmado
que además reduce los niveles de RNAm de la pre-proPTH.

Entre otros factores que intervienen en la regulación de la secreción de PTH, el aluminio es ca-
paz de inhibirla y además, podría intervenir en la regulación de los receptores CaSR y VDR. Los
fármacos calciomiméticos aumentan la sensibilidad del CaSR al calcio disminuyendo la secre-
ción de PTH, y también ejerce su efecto sobre VDR aumentando su expresión y disminuyendo
por tanto la síntesis de PTH.

RECEPTORES DE LA PTH

La PTH ejerce su acción sobre sus órganos diana mediante la unión a receptores específicos. El
PTHR1 ha sido el receptor más estudiado de los identificados hasta la fecha. Se trata de una
glicoproteína de membrana con un peso molecular de 60 a 80 KDa, y pertenece al grupo de
receptores de membrana ligados a las proteínas G. Fue identificado por el equipo de H. Jupp-
ner en Boston y clonado por primera vez en 1992. Se expresa fundamentalmente en riñón y
hueso, aunque se encuentra presente en variedad de tejidos, como pulmón, hígado y vasos

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sanguíneos. Su activación es la responsable de las acciones biológicas clásicas de la PTH, y

además presenta gran afinidad por sus ligandos, la molécula 1-84 PTH, 1-34 PTH y la PTHrP
(proteína relacionada con la PTH, cuya importancia reside en los episodios hipercalcémicos
observados en ciertos procesos tumorales). El PTHR1 una vez activado inicia una serie de pro-
cesos de transducción de señal intracelular a través de las proteincinasas A y C, que implica la
activación de diferentes proteínas G, la fosfolipasa C y la adenilciclasa. Se ha demostrado que
alteraciones de la secuencia peptídica en la región amino o N-terminal de la PTH, influye signi-
ficativamente disminuyendo la capacidad de unión de la hormona al receptor PTHR1, mientras
que si las alteraciones se localizan en la fracción C-terminal no parece afectar. Figura 2.

Figura 2. Receptores de la PTH y sus fragmentos (Seminars in Nephrology, Vol 24, No 1

(Enero 2004: pp 3-9).

En 1995 Usdin y cols. lograron aislar un nuevo receptor relacionado con el PTHR1 al que se
le llamo receptor PTHR2. Este receptor se expresa en áreas del sistema nervioso central (hi-
potalámica, límbica y especialmente en la médula espinal), y en otros tejidos como páncreas,
testículo y placenta. A diferencia del PTHR1 no se expresa en hueso ni riñón y es activado por
la 1-84 PTH y por el 1-34 PTH pero no por el PTHrP. Su principal ligando es el neuropéptido
tuberoinfundibular de 39 aa (TIP 39), cuya función fisiológica no se conoce con precisión pero
parece estar relacionada con la respuesta a estímulos dolorosos. Por otro lado, se le atribuye
un papel de inhibidor natural de la PTH, principalmente el fragmento 7-39 TIP, el cual se fija al
PTHR1 sin activarlo pero bloqueando la acción de la PTH.

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Hay evidencia de la existencia de otro receptor, el PTHR3. Su importancia fisiológica es incier-

ta, ya que hasta la fecha no se ha podido demostrar su existencia en el ser humano.

Durante mucho tiempo se había pensado que los fragmentos C-terminales carecían de acti-
vidad al no unirse al receptor PTHR1.Tanto los fragmentos C-PTH como la 1-84 PTH pueden
regular el comportamiento de osteoclastos clonados que genéticamente carecen de receptores
PTHR1, esto proporciona la evidencia necesaria para establecer la presencia en estas células
de un tipo de receptor independiente con especificidad para la región C-terminal, el receptor
CPTHR. En la actualidad este receptor no ha sido clonado, se ha identificado en riñón y princi-
palmente a nivel óseo (osteocitos, osteoblastos y en células progenitoras de los osteoclastos).
Interacciona con los péptidos truncados y los clásicos carboxi-terminales, siendo importante
para su activación los residuos 19-38. La secuencia Leu24-Arg25-Lys26-Lys27 contribuye a la
afinidad de la PTH por este receptor.

Mediante ensayos con radioligandos se estudió la afinidad de los fragmentos C-terminales

como 53-84 PTH por el receptor, y se observó que no eran desplazados por fragmentos más
cortos como 55-84 PTH; lo que les llevó a pensar en la existencia de otro dominio (Lys53-
Lys54) necesario para la fijación óptima al CPTHR. La afinidad de los fragmentos que abarcan
estos dos dominios de fijación como la 24-54 PTH resultó bastante más baja que la del 24-84
PTH, lo que destaca el hecho de la existencia de otro determinante crítico para la afinidad del
ligando por el receptor CPTHR en la región 55-84.

Los fragmentos C-PTH circulantes exceden a los de 1-84 PTH al menos de 3 a 10 veces, y qui-
zás más, dependiendo de la función renal y de la concentración del calcio sérico. Además, los
fragmentos más largos se ligan al receptor CPTHR con la misma afinidad que la PTH, conside-
rándose los ligandos fisiológicos principales de este receptor.

METABOLISMO. HETEROGENEIDAD DE LAS MOLÉCULAS DE PTH

CIRCULANTES

La glándula paratiroidea secreta tanto 1-84 PTH como fragmentos C-terminales, y es la concen-
tración de calcio la que va a regular esta secreción. En situaciones de hipocalcemia el cociente
C-PTH/PTH 1-84 baja, mientras que en hipercalcemia se invierte a favor de los fragmentos C-
PTH. Por tanto, va a existir una gran heterogeneidad de moléculas de PTH circulantes que van
a actuar sobre sus órganos dianas mediante la activación de sus receptores específicos (PTHR1
y CPTHR), o bien son metabolizados en el hígado o riñón para su posterior eliminación.

Los trabajos de Fang y Tashjian demostraron que el hígado contribuye substancialmente al

aclaramiento de la 1-84 PTH. Existen evidencias que demuestran que la 1-84 PTH se une a
las células de Kupffer hepáticas a través del receptor PTHR1, donde se va a producir su rápida
degradación por la acción de las endopeptidasas, generándose fragmentos C-terminales que
son vertidos de nuevo al torrente sanguíneo para su posterior eliminación renal, y que son

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exactamente iguales a los secretados por la glándula paratiroides. Por tanto, el hígado se pue-
de considerar el principal productor de fragmentos C-PTH circulantes, procedentes del meta-
bolismo periférico de la PTH, sin que quede demostrado que dependa de la concentración de
calcio iónico extracelular como ocurre con la secreción por la glándula paratiroidea. La porción
N-terminal de la hormona es degradada localmente por las células de Kupffer, y por tanto, no
reaparecen de nuevo en la circulación.

También se ha documentado la participación renal en el aclaramiento de la 1-84 PTH, pero es-

pecialmente, en los fragmentos C-terminales. Aquellos fragmentos que son capaces de unirse
al PTHR1 son aclarados selectivamente mediante un mecanismo que no implica la filtración
glomerular, llamado “captación peritubular” descrito por Martin y basado en un sistema endo-
cítico de megalina/cubilina. Sin embargo, los fragmentos C-terminales presentan un aclara-
miento dependiente de la filtración glomerular.

En los sujetos sanos el 80 % de la PTH circulante corresponde a los fragmentos C-terminales y

sólo un 20 % a PTH entera, debido principalmente a su vida media corta. De este 20 %, el 70
% corresponde a la molécula completa 1-84, y el resto a fragmentos No 1-84 PTH (22 %) y a
los amino-PTH (8 %). Debido a que los fragmentos C-PTH tienen una vida media más larga, y a
que su aclaramiento es fundamentalmente vía renal, la proporción circulante de estos aumenta
de forma muy considerable en la insuficiencia renal, alcanzando el 95 % de la PTH circulante
frente al 5 % de la PTH entera. De la PTH intacta que medimos el 50 % corresponde a la 1-84
PTH como tal, el resto a No 1-84 PTH (36 %) y a fragmentos N-PTH (14 %). Figura 3.

Figura 3. Estimación de los porcentajes de los fragmentos de PTH circulantes (Kidney International (2006)
70, 240–243).

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PTH. ACCIONES “CLÁSICAS” Y “NO CLÁ-

SICAS”

La PTH intacta actúa a nivel de sus órganos dianas, y es a través de la activación del receptor
PTHR1 el responsable de las acciones clásicas de la hormona.

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- A nivel del hueso la PTH estimula la resorción ósea. Activa los receptores PTHR1 de los
osteoblastos y de las células estromales que generan un aumento en la producción del RANKL
(Ligando del Receptor del Activador del Factor Nuclear Kappa-B), del factor de estimulación
de colonias de macrófagos (M-CSF) y posiblemente de otras citoquinas (IL-1, IL-6, y TNF-alfa),
que tienen como objetivo reducir la producción de la proteína antirresortiva, la osteoprotegeri-
na (OPG o factor de inhibición de la osteoclastogénesis). El receptor RANK (Receptor Activador
de NF-kB) se expresa en células de la estirpe macrófago-monocítica,preosteoclastos, células T y
B, células dendríticas, fibroblastos y osteoclastos maduros. Su activación promueve la diferen-
ciación de los precursores del osteoclasto y estimulan la actividad resortiva de los osteoclastos
diferenciados maduros (osteoclastogénesis). Figura 4.

Figura 4. Acción de la PTH a nivel óseo. (Harrison. Principios de Medicina Interna. 17th Edición)

Los niveles elevados de PTH aumentan RANKL y disminuyen la expresión de OPG por los
osteoblastos, por tanto aumenta el cociente RANKL/OPG, produciendo un efecto catabólico
en el hueso que favorece la diferenciación, el aumento y la activación de los osteoclastos. Sin
embargo, concentraciones de PTH intermitentes no parecen alterar el cociente RANKL/OPG,
lo cual podría explicar la disparidad de efectos de la PTH sobre el hueso. Este efecto anabólico

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(formación ósea) lo ejerce a través de tres vías, estimulando la proliferación de preosteblastos,

promoviendo la diferenciación de preosteoblastos y osteoblastos, e inhibiendo la apoptosis
osteoblástica.

El acoplamiento entre la formación y la resorción ósea (remodelado normal) permite que estos
dos pasos se realicen de forma escalonada y acoplada de tal manera que la formación de os-
teoclastos precede a la proliferación y la diferenciación de osteoblastos.

- A nivel renal la PTH actúa aumentando la reabsorción de calcio y magnesio en el túbulo

contorneado distal. A nivel del túbulo contorneado proximal aumenta la excreción renal de
fósforo reduciendo su cotransportador Na-P (NaPi2), aumentando su internalización y degra-
dación lisosomal, y disminuyendo su síntesis. Además activa la alfa-1-hidroxilasa que transfor-
ma a la vitamina D en su forma activa (1,25 dihidroxi-vitamina D3) que va a incrementar la
reabsorción intestinal de calcio.

Las acciones de la PTH consideradas como “no clásicas” se deben a la activación del receptor
CPTHR por los fragmentos C-PTH, que ejerce efectos biológicos antagónicos a los que se les
atribuye a la 1-84 PTH cuando actúa sobre el receptor PTHR1. A nivel óseo se va a inhibir la
resorción ósea, promoviendo la apoptosis del osteocito, e inhibiendo la velocidad de remode-
lación ósea. Esto sugiere la posibilidad de un mecanismo fisiológico de feed-back negativo que
podría frenar la salida de calcio del hueso cuando no es necesario, ejerciendo un efecto protec-
tor y regulador fisiológico de la reserva esquelética del calcio, evitando la resorción y favoreciendo
la formación ósea en situación de hiper o normocalcemia, que es cuando los fragmentos C-
PTH están en mayor proporción.

A nivel renal, disminuye la reabsorción renal de fósforo, aumentando el fosfato sérico, sugirien-
do una entrada de calcio y fósforo en el hueso, con la consiguiente disminución de la calcemia.
Tabla 1.

Funciones antagónicas de los péptidos paratiroideos

PTH 1-84 C-PTH

Estimula la Adenil-ciclasa No estimula la Adenil-ciclasa
Hipercalcémica Hipocalcémica
Aumenta la reabsorción ósea Disminuye la reabsorción ósea
Aumenta el remodelado óseo Disminuye el remodelado óseo

Tabla 1. Acciones de los péptidos paratiroideos

MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE PTH

Desde el punto de vista metodológico el primer ensayo inmunoquímico utilizado para la cuan-
tificación de PTH sérica fue descrito por Yalow y Berson en 1963. Emplearon técnicas de ra-

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dioinmunoanálisis (RIA) que utilizaba un único anticuerpo dirigido contra la región media o
carboxi-terminal de la molécula de PTH. Estos ensayos denominados de 1ª generación detec-
taban tanto 1-84 PTH, como una serie de fragmentos C-terminales, el No 1-84 PTH, e incluso
el amino-PTH. Estos ensayos generaban una sobreestimación del valor de PTH, principalmente
en situación de insuficiencia renal.

En los años 80 se introdujeron los métodos inmunométricos o tipo sándwich, y gracias a la

disponibilidad de PTH humana altamente purificada se elaboró un ensayo inmunorradiomé-
trico (IRMA) para la detección de PTH. Con este método lo que se intentó fue minimizar la
sobreestimación de PTH que se cometía con los ensayos de 1ª generación en los pacientes con
insuficiencia renal. Estos ensayos conocidos como de 2ª generación o “PTH-intacta” emplean 2
anticuerpos, uno de captura dirigido contra un epítopo de la región C-terminal (39-84), y un
segundo anticuerpo contra otro epítopo de la región N-terminal (1-34) marcado con isotopos
radiactivos o sustancias quimioluminiscentes, llamados anticuerpos de detección, aumentando
la especificidad de la determinación. Con estos ensayos además de la 1-84 PTH también se de-
tectan los No 1-84 PTH, y algunos fragmentos N-PTH, dependiendo del epítopo de detección
utilizado (Figura 5).

Figura 5. Métodos de 2ª y 3ª generación para la cuantificación de PTH (Clinical Biochemistry 40 (2007)

585–590).

A pesar de este diseño, estos ensayos pueden presentar reacción cruzada con péptidos de ca-
dena larga procedentes de la región amino-terminal y que se metabolizan en algunos estadios
de la insuficiencia renal. Para intentar solucionar este problema aparecieron los ensayos de 3ª
generación o PTH entera o Bio-intacta PTH, cuya diferencia fundamental con los de 2ª genera-
ción radica en el anticuerpo de detección, que va dirigido contra los primeros aminoácidos de
la molécula de PTH (1-4) o (1-5). Estos ensayos detectan la PTH-intacta y el N-terminal, pero
no los No-1-84 PTH y los C-PTH (Tabla 2).

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Ensayos 1ª Ensayos 2ª Ensayos 3ª

GENERACION GENERACION GENERACION
Denominación/ Ensayos C-PTH, Ensayos PTH intacta PTH entera;
Sinónimos PTH media molécula Boi-intacta PTH; Ca-PTH
Método Competitivo - RIA Inmunométrico Inmunométrico
(Ensayos sándwich) (Ensayos sándwich)
1-84 PTH SI SI SI
No 1-84 PTH SI SI NO
Fragmentos C-PTH SI NO NO
N-PTH SI Depende del epítopo SI
No (13-24) Si (26-32)

Tabla 2. Características de los distintos ensayos de PTH.

UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE PTH

La determinación de la PTH tiene varias utilidades desde el punto de vista clínico. Principal-
mente como prueba diagnóstica en el estudio etiológico de determinadas patologías que cursan
con alteración en la concentración de calcio, y de alteraciones óseas-metabólicas como el hiper-
paratiroidismo 1º (HPTP), osteoporosis y déficit de vitamina D. La concentración de PTH sérica
debe ser interpretada conjuntamente con la concentración sérica de calcio. El diagnóstico del
HPTP, tercera endocrinopatía más frecuente, con una incidencia anual del 0,2 % en personas
mayores de 60 años, debe ser sospechado en aquellos pacientes que presentan hipercalcemia
y la PTH sérica superior a la normalidad.

Hasta la fecha, dos publicaciones han comparado la sensibilidad de los ensayos de 2ª y 3ª ge-
neración para el diagnóstico de HPTP. Carnevale y cols. en su estudio con 39 pacientes encon-
traron que el 59%, el 82% y el 77% tenían una concentración de PTH superior a lo normal con
los ensayos IRMA de DiaSorin, PTH total de Scantibodies (ambos de 2ª generación) y el ensayo
de PTH entera (3ª generación), respectivamente. En otra publicación más reciente, con una
serie de 145 pacientes hiperparatiroideos operados se comparan dos ensayos de 2ª generación
(el PTH de Scantibodies y la PTH intacta del Instituto de Nichols) con dos de 3ª generación
(ensayo de la PTH entera de Scantibodies y el de Bio Intact del Instituto de Nichols), donde se
observó que el 93.8%, 97.3%, 84.2% y 89.0% respectivamente de los pacientes presentaron
una PTH elevada. Por tanto, es importante señalar como conclusión que existe una gran varia-
bilidad analítica entre los distintos ensayos, y que los de 3ª generación no mejoran la sensibili-
dad diagnóstica de los ensayos de 2ª generación para la detección de HPT primario.

Además, la determinación de PTH también es útil en el seguimiento y monitorización en cirugía

de paratiroides, la determinación intraoperatoria de PTH permite asegurar la exéresis de las
glándulas paratiroideas afectadas, y la determinación de PTH postoperatorio para determinar
el riesgo de hipocalcemia sintomática. Se ha comprobado que 1-84 PTH disminuye más rápi-

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damente que la No 1-84 PTH tras la paratiroidectomía, en cuyo caso el empleo de ensayos de
3ª generación resultaría más ventajoso.

Sin embargo, es en la monitorización del Hiperparatiroidismo 2ª a insuficiencia renal crónica (IRC)

la utilidad clínica más demandada. En la IRC la hiperfosfatemia y la baja producción renal de
1.25(OH)2vitamina D genera una disminución de calcio extracelular con el consiguiente hi-
perparatiroidismo compensatorio. Las anomalías presentes en el hueso de los pacientes con
IRC llamadas osteodistrofia renal (ODR), puede presentarse como enfermedad de alto o de bajo
remodelado óseo. El patrón oro para identificar el grado de afectación ósea de ODR es una eva-
luación histomorfométrica en biopsia ósea tras el doble marcaje con tetraciclina. Sin embargo,
éste es un método invasor, laborioso y sumamente especializado, lo que lo hace poco útil en
la práctica rutinaria. En estos pacientes, y especialmente en los dializados, la medida de PTH
es la prueba bioquímica alternativa que permite evaluar los subtipos de osteodistrofia renal, y
se realiza de forma rutinaria para adaptar el tratamiento más adecuado. Por tanto, ha consti-
tuido durante las últimas décadas el mejor método y el más difundido para evaluar el grado
de remodelado óseo en la IRC. Valores elevados de PTH son indicativos de un alto remodelado
óseo, con la consiguiente salida de calcio a la circulación y su posterior depósito extraóseo. Por
el contrario, valores bajos de PTH representan un bajo remodelado óseo, lo que impide que
el calcio se fije, originando un mayor pool circulante y aumentando también los depósitos ex-
traóseos, lo que se traduce en calcificaciones vasculares, enfermedad cardiovascular y aumento
de la mortalidad cardiovascular. El objetivo terapéutico en los pacientes con alto remodelado
óseo es disminuir la secreción de PTH con calcio/vitamina D activa o un agente calciomimético,
mientras que esto se debe evitar en pacientes con bajo remodelado óseo (Figura 6).

Figura 6. PTH y el turnover en la Insuficiencia Renal Crónica (Kidney International (2008) 73, 674–676)

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De hecho, en 1995 la National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(NKF/K-DOQI) recomienda utilizar los niveles de PTH intacta como guía para la terapia farma-
cológica, y mantener la PTH intacta entre 150 y 300 pg/mL en los pacientes en estadio V de
IRC. Estas recomendaciones se basaron en los estudios histomorfométricos de biopsia ósea que
se correlacionaron con las concentraciones de PTH sérica medidas con el ensayo de Nichols
Allegro (IRMA de 2ª generación).

PROBLEMAS METODOLÓGICOS

Debido a la gran heterogeneidad de la molécula se plantea un problema desde el punto de

vista metodológico a la hora de cuantificar la PTH. Para valores de PTH normales o bajos, los
métodos actuales presentan resultados transferibles. Sin embargo, a la hora de monitorizar la
PTH en pacientes con IRC (valores entre 150 - 300 pg/mL o superiores), los resultados obte-
nidos por los distintos métodos presentan una amplia variabilidad analítica, sobre o infraesti-
mando el resultado dependiendo del ensayo escogido, calculándose un error sistemático entre
los distintos ensayos de PTH intacta que oscila entre el – 45 % a +123.0 %, al compararlo con
el IRMA original de Nichols Allegro.

Tanta variabilidad entre los métodos también se evidencia en los datos del control de calidad
externo. Un ejemplo lo encontramos en el Control de Calidad Externo del Reino Unido, UK-
NEQAS (United Kingdom National External Quality Assessment Service), programa de calidad
internacional reconocido para la PTH. Entre los métodos más utilizados por los laboratorios
participantes se encuentran el ElecSys (38%), y el Immulite 2000 (26%). En el 2005, la UK-
NEQAS estudia la especificidad de los diferentes ensayos distribuyendo muestras enriquecidas
con péptido sintético 7-84 y midiendo el porcentaje de recuperación con los diferentes ensa-
yos. Los resultados obtenidos sugieren grandes diferencias en la especificidad y afinidad de los
anticuerpos utilizados y por tanto, no todos los ensayos miden lo mismo, ya que cada fabrican-
te desarrolla sus propios anticuerpos.

Por otro lado, existen diferentes estándares empleados para calibrar los métodos de PTH, como
son: Los sintéticos de hPTH (1-84) comercializados por la compañía Peptide Institute (Japón)
y el Instituto Bachem (Suiza), o la hPTH (1-84) recombinante producido por el Instituto Na-
cional para los Estándares y el Control Biológicos NIBSC 95/646. Estos calibradores no están
referenciados al estándar internacional valorado para la cuantificación inmunométrica de PTH,
el WHO NIBSC 79/500, lo que hace que los resultados obtenidos por los diferentes métodos no
sean transferibles entre si. La falta de homogeneidad a la hora de calibrar los distintos métodos
plantea la necesidad de usar un estandar de referencia que garantice la armonización de los
resultados.

Esta problemática metodológica es de especial interés en el control de los enfermos renales,

pudiendo ocasionar toma de decisiones clínicas inadecuadas dependiendo del método utili-

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zado. Recientemente, el “Grupo de Estudio de las técnicas de medida de la PTH” junto con
la Sociedad Española de Nefrología, ha realizado un estudio mediante encuesta para conocer
los métodos más utilizados en España para medir PTH. Debido a la gran variedad existente, se
planteó calcular la variabilidad intermétodos y los factores de corrección que deben aplicarse
a cada método para conocer el valor de PTH que se obtendría con el original PTH intacta de
Nichol Allegro (el utilizado por las guías NKF/K-DOQ) (Figura 7).

Figura 7. Equivalencias entre los métodos de medida de PTH más utilizados en España. Nefrología (2008)
2, 123-128.

Actualmente, no existe unanimidad de consenso, se necesita ampliar estudios clínicos, bases

bioquímicas e histopatológicas para poder establecer cuál es el valor clínico-diagnóstico verda-
dero de nuestros métodos. Los ensayos de 3ª generación ofrecen la posibilidad de estandarizar
los resultados de PTH, pero no se encuentran disponibles en plataformas automatizadas ade-
cuadas para la mayoría de los laboratorios clínicos y no están suficientemente validados.

Por otro lado, existe una estrecha correlación entre los ensayos de 2ª y 3ª generación. Aunque
la K/DOQI reconoce el potencial de los ensayos de 3ª generación, recomienda en los pacien-
tes con IRC seguir midiendo la PTH con los de 2ª, hasta que se publiquen estudios definitivos
correlacionando ensayos de 3ª generación con la biopsia ósea.

En lo referente a la función de los péptidos C-terminales y su receptor, las líneas futuras de

investigación deberán ir encaminadas al clonaje del receptor CPTHR, que permita la identi-
ficación de sus ligandos activos, valorar su posible impacto, su utilidad en la monitorización
analítica, sus acciones farmacológicas y su relación con la morbimortalidad.

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EDUCACIÓN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLÍNICO

COMITÉ DE EDUCACIÓN

M.C. Villà (presidenta), D. Balsells, M. Gassó, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodríguez

ISSN 1887-6463

Enero 2010

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