Dr.

Oscar Jesus Choquecallata Mamani

 Las membranas ovulares
están compuestas por la
unión del:
 AMNIOS Y CORION
 Delimitan la cavidad
amniótica
 Están en intimo contacto
hacia las 15 o 16
semanas del desarrollo
embrionario
 MEMBRANAS OVULARES
constituidas

AMNIOS
AMNIOS

Origen ECTODERMICO
AVASCULAR 0.06 – 0.12 mm
0.05 mm Formado por 3 capas:
Formado por 5 capas: 1. RETICULAR
1. EPITELIO 2. MEMBRANA BASAL
2. LAMINA BASAL
3. CAPA
3. CAPA COMPACTA
4. FIBROBLASTICA TROFOBLASTICA
5. INTERMEDIA O VASCULAR
ESPONJOSA
 MEMBRANAS OVULARES

1.
1. Síntesis
Síntesis yy secreción
secreción dede moléculas
moléculas
2.
2. Recepción
Recepción de de señales
señales hormonales
hormonales
maternas
maternas yy fetales
fetales
3.
3. Homeostasis
Homeostasis yy metabolismo
metabolismo del
del LA
LA
4.
4.Protección
Protecciónfrente
frenteaainfecciones
infecciones
5.
5. Preservación
Preservación temperatura
temperatura
6.
6. Protección
Protección ante
ante traumatismos
traumatismos
abdominales
abdominales maternos
maternos
 La RPM se define como la solución de
continuidad del las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto

 2.7 – 17% de embarazos, correspondiendo el

20% de gestaciones pretermino
Según el tiempo transcurrido y su ubicación
1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1
2 RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETERMINO

3 RUPTURA PREVIABLE DE MEMBRANA

4 RUPTURA PROLONGADA DE
MEMBRANA
5 PERIODO DE LATENCIA
 1 2

RPM
COMPLETA
RPM BAJA
RPM
RPM ALTA INCOMPLETA
LA RPM ES UN FENOMENO MULTIFACTORIAL
EN LA QUE ESTAN IMPLICADOS DIVERSOS
FACTORES

Colágeno y la elastina
mantención integridad de la
membrana corioamniótica
• Colagenasa actividad lítica

• Sistemas enzimáticos proteolíticos • Otros:

Elastasa de neutrófilos,
metaloproteasas,
• Cascada de activación del plasminógeno
gelatinasa,
y metaloproteinasas de la matriz (MMP)
proteoglucanasa y
cisteinaproteinasas.
 MECANISMO GENERAL CONDICIONES ASOCIADAS

Vaginosis bacteriana
Infecciones cervico-vaginales
Incompetencia cervical
INFECCION ASCENDENTE
Compromiso inmunitario
DIU
Coito

Embarazo gemelar
SOBREDISTENCION Polihidroamnios
UTERINA Malformaciones uterinas
Tumores uterinos
 MECANISMO GENERAL CONDICIONES ASOCIADAS

Metrorragia
TROMBOSIS E ISQUEMIA Tabaquismo
DECIDUAL Trombofilia
Hipertensión y diabetes

Desordenes del tejido

DEFECTO INTRINSECO DE conectivo (Ehlers-Danlos)
LAS MEMBRANAS Deficiencias nutricionales

Procedimientos invasivos
TRAUMA Traumatismos abdominales
Accidentes
 INFECCION MATERNA
 Factor etiológico primordial en la patogénesis
de RPM
 Los microorganismos mas frecuentes son:
• Neisseria gonorreae
• E. Coli
• Estreptococos del grupo B
• Estafilococo dorado
• Bacterioides sp
• Tricomona vaginalis
• Chlamydia trachomatis
• Gardnerella Vaginalis
• Mycoplasma hominis
 Liberación de proteasas
colagenasas y elastasas.

Infección
Infección
Cervicovaginal
Cervicovaginaloo
intrauterina
intrauterina

Vías
Víasde
deinfección
infección

Ascendente
Ascendente Hematógena
Hematógena Canalicular
Canalicular Procedimie
Procedimie
(próximos
(próximosal
al (transplacentaria)
(transplacentaria) (Tubaria)
(Tubaria) ntos
ntos
canal
canalcervical
cervical invasivos
invasivos

Liquido amniótico
 Vaginosis
Alteración del ecosistema vaginal, en la que
existe:
- Multiplicación notable de gérmenes
potencialmente patógenos (Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma)
- Disminución significativa de Lactobacillus

Un pH vaginal > 4.5

aumenta el triple de riesgo de RPM
 Incompetencia cervical
La presencia de dilatación cervical
con
Gran exposición de las
membranas a la flora vaginal
Reacción de tipo cuerpo extraño
por el material de sutura en su
tratamiento

 Procedimientos prenatales
especiales
Anmiocentesis (1.2 %)
cordocentesis
Biopsia de vellosidades coriales
(0.7%)
 Exploraciones cervicales
aumentan el riesgo de:
estimular la sintesis de PG
Contaminacion bacteriana

 Déficit nutricionales
Importante en el metabolismo colageno
Vitamina C
Concentración adecuada >= 0.6 mg/dl
Esencial en muchos procesos enzimaticos
Maduracion del colageno y produccion de
Cobre elastina

Zinc Importante en la actividad antimicrobiana

y antiviral en el LA
 Tabaquismo
afecta el estado nutricional global
 disminuye el A. ascórbico
 Altera la inmunidad materna
Favorece la quimiotaxis de neutrofilos
que secretan ELASTASA
 INACTIVA Alfa 1 Antitripsina (A1AT)

 Coito
- RPM 11 veces mas frecuente en casos
de coito reciente y se ha asociado a
corioamnionitis
- Enzimas proteoliticas seminales
- Transporte intrauterino de bacterias
a traves de los espermatozoides
 Parto prematuro previo
riesgo de 2 a 3 veces mayor de presentar
RPM pretérmino que partos previos de
término.
DIAGNÓSTICO
Clínica
Salida de líquido amniótico transvaginal.
Perdida brusca
Aspecto transparente u opalescente.
Altura Uterina es menor que en los controles
previos y las partes fetales se palpan con facilidad
Diagnóstico

Exámenes complementarios

Básico de prenatal

Compresión manual del

Especuloscopía
abdomen materno
Cristalización de hojas de helecho

Presencia de LA en el contenido de fondo

de saco vaginal posterior

Sacar muestra de liquido, se extiende en

portaobjeto y se deja secar
Observar al microscopio

pH del fornix vaginal posterior

pH vaginal: 4.5 – 5.5

pH LA: 7 – 7.5

viraje a azul en papel de nitrazina,

al ser expuesto a pH > de 7
 Evaluación ultrasonografica

Disminución del volumen del LA

Importante descartar otras
causas de oligoamnios
Inyección intramniótica de colorantes

azul de Evans o índigo Carmín

 Nuevos Métodos de Diagnostico

AMNISURE
AMNISURE

es
es un
un ensayo
ensayo de
de inmunocromatografía
inmunocromatografía
de
de un
un paso
paso

ANTICUERP ANTIGEN
O O
AMNISURE PAMG-1

Sensibilidad:
Sensibilidad: 99%
99%
Especificidad:
Especificidad:100%
100%
VPP:
VPP: 100%
100%
VPV:
VPV: 99%
99%
Cousins
Cousinsetetal,
al,Am
AmJJPerinat,
Perinat,2005
2005
• Paso Uno: Torunda Vaginal
(5 a 7 cm de profundidad).

• Paso Dos: La torunda luego se sumerge en el vial con solvente durante

un minuto.

• Paso Tres: La tira reactiva se sumerge en el vial que contiene la

sustancia extraída de la torunda por el solvente.

• Paso Cuatro: Remueva la tira reactiva después de ~5 minutos.

No hay Rotura

Sí hay Rotura!
24
Ubicación: Columbia U, Dept Ob/Gyn Fecha: principio de año 2005 Paciente: MR#XXXX Edad gest:
25 sem.

Mujer con 25 semanas de gestación entra a la Unidad de Partos del Hospital de Columbia. Quejas:
contracciones, secreciones vaginales aumentadas, sospecha de Rotura prematura de membranas
fetales pre-término (RPMP).

La mujer primero es revisada mediante ultrasonido y diagnosticada con oligoamnios (bajo nivel de
líquido amniótico). La mujer luego es revisada con el procedimiento clínico rutinario de 3 pruebas:
Nitrazina (pH), Cristalización, Pooling. La Nitrazina y el Pooling están positivos, lo que junto con el
ultrasonido establecen un diagnóstico positivo para RPMP (Rotura prematura de membranas pre-
término). Debido a la edad gestacional temprana, se hospitaliza, y la administración de antibióticos,
tocolíticos y corticosteroides es estudiada, con la inducción de labor de parto más adelante.

Antes de proceder, los médicos realizan a la mujer la Prueba de AmniSure® para RPM. La prueba
Amnisure resulta NEGATIVA! La discrepancia resultante entre los procedimientos diagnósticos de
rutina prevalentes y la nueva tecnología AmniSure, inducen a los médicos a sugerir que la mujer se
realice una Amnioinfusión de índigo de carmín, que brinda resultados 100% fiables pero es muy
invasiva. ¡La mujer accede a realizarse el procedimiento, el cual resulta negativo, descalificando el
diagnóstico de RPM!

Conclusión: AmniSure® demostró su capacidad para proveer un diagnóstico certero, a tiempo y no

invasivo de un caso complicado de sospecha de RPMP, mientras que los otros métodos usados de
rutina fallaron. Tal capacidad puede economizar costos significativos de hospitalización innecesaria y
administración de medicamentos caros y sin justificación.

25
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FRECUENCIA CARACTERISTICA

Flujo vaginal blanco amarillento,

LEUCORREA Frecuente
infeccioso, asociado a prurito.
Frecuente en 2ª mitad del
embarazo, especialmente en
INCONTINENCIA
Frecuente multíparas (por relajación
URINARIA
perineal y rectocistocele).
Descartar ITU.
ELIMINACIÓN Fluido mucoso, a veces algo
Frecuente
TAPÓN MUCOSO sanguinolento.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FRECUENCIA CARACTERISTICA

Pérdida brusca de líquido cristalino

ROTURA DE
por vagina. Al examen se observa
QUISTE Infrecuente
VAGINAL cavidad pequeña en paredes vaginales
(raro).

HIDRORREA Primera mitad del embarazo.

Infrecuente
DECIDUAL Secreción serosa con o si sangre

ROTURA DE Raro; de espacio virtual entre corion

BOLSA Infrecuente y amnios; se produce por
AMNIOCORIAL delaminación de este último.
CONDUCTA

Antes de iniciar cualquier esquema de manejo

deben tenerse en cuenta las indicaciones absolutas
para interrumpir el embarazo de una paciente con
RPM

Considerar:
Considerar:
••EDAD
EDADDEL
DELEMBARAZO
EMBARAZO
••Maduración
Maduraciónpulmonar
pulmonar
••VITALIDAD
VITALIDADFETAL
FETAL
••PRESENCIA
PRESENCIAO ONO
NODE
DEINFECCION
INFECCION
••CONDICIONES
CONDICIONESOBSTETRICAS
OBSTETRICAS
••CAPACIDAD
CAPACIDADDEDELA
LAUNIDAD
UNIDADNEONATAL
NEONATAL
EDAD DE 36 O MAS SEMANAS

Interrupción del embarazo

vía vaginal
cesárea
Dependiendo de las condiciones obstétricas

EDAD DE 32 A 35 SEMANAS

1. Maduración pulmonar e interrupción del

embarazo a las 48 horas
2. Antibioticoterapia según criterio médico
3. Hemograma diario y proteína C reactiva
4. Prueba de bienestar fetal.
EDAD DE 28 A 32 SEMANAS

1. Hemograma diario, VES y PCR.

2. Tocolíticos según criterio medico máximo
durante 48 horas para maduración pulmonar
en ausencia de parámetros infecciosos.
3. Maduración pulmonar.
4. Interrupción del embarazo de preferencia por
cesárea (segmento corporal).
5. Control del RN en Neonatología.
EDAD MENOR DE 27
SEMANAS

1. Mal pronóstico.
2. Mismo tratamiento de edad de 28
a 32 semanas.
COMPLICACIONES FETALES

Prematurez e infección

Síndrome de dificultad respiratoria

Frecuente en gestaciones < 34 sem

Infección neonatal 1 – 25% de casos de RPM

Asfixia perinatal

Embarazos en los que RPM se produce

Hipoplasia pulmonar antes de las 24 semanas

Deformidades ortopédicas
COMPLICACIONES MATERNAS

CORIOAMNIONITIS

Infección intraamniotica
Presencia de gérmenes en LA (estéril)
Dx Clínico

Fiebre: >38 axilar + 2 de los siguientes criterios

- taquicardia materna
- Leucocitosis >15.000/mm3
- Taquicardia fetal
- Sensibilidad uterina
- LA purulento o de mal olor
Tratamiento
Interrupción del embarazo
Antibioticoterapia

La administración de antibióticos debe ser terapéutica y no

profiláctica

1.Ampicilina IV 1 g/6h
+ Gentamicina 60-80 mg/8 h
Penicilina IV 4-5 millones UI/6h

2.Clindamicina 900 mg/8h IV + gentamicina 60-80 mg/8 h

Cesárea añadir
clindamicina, 900/8h IV o metronidazol 500 mg/8-12 h
para cubrir anaerobios