See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/305502587

Capítulo 55. Linfomas

Chapter · July 2016

CITATIONS READS

0 4,291

2 authors:

Ernesto Vicente Peña Belkis Vicente Sánchez

Calixto García University Hospital Policlínico Universitario "Manuel Fajardo", municipio Cienfuegos, Cienfuegos. Cuba
23 PUBLICATIONS   15 CITATIONS    36 PUBLICATIONS   48 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Libro de Diagnóstico y Tratamiento en medicina Interna. 1era Edición View project

sobrepeso y obesidad infantil View project

All content following this page was uploaded by Belkis Vicente Sánchez on 22 July 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Capítulo 55. Linfomas
Dr. Ernesto Vicente Peña
Dra. Belkis M. Vicente Sánchez

Los linfomas malignos, considerados tradicionalmente tumores del sistema linfático, han sido
definidos más recientemente como neoplasias sólidas y de células circulantes del sistema inmune.

Causas
Se han invocado numerosas causas productoras de los linfomas. Dentro de estas se tienen los
factores genéticos, ambientales e infecciosos; no obstante, modernamente la más aceptada es la
teoría viral y dentro de esta la que relaciona a los herpes virus (Epstein-Barr y el herpes virus hu-
mano-6 [HHV-6]]). Este tópico será tratado con más amplitud en el análisis del linfoma no Hodgkin
(LNH) y el linfoma de Hodgkin (LH).

Clasificación
Desde el año 1995, los miembros de las sociedades europeas y norteamericanas de hemopatología
han estado elaborando de conjunto con los miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
una nueva clasificación que representa una versión más actualizada del sistema Revised European-Ame-
rican Lynphoma Clasification (REAL). Esta última, modificada por la Organización Mundial de la Salud
reconoce solo tres categorías principales de neoplasias linfoides, y se fundamenta en la morfología y
el linaje celular:
–– Linfoma no Hodgkin.
–– Neoplasia de linfocitos B.
–– Neoplasia de linfocitos T.
–– Linfocitos citolíticos naturales o células Natural Killer (NK).
–– Linfoma Hodgkin (véase clasificación).

En la categoría de linfocitos B y linfocitos T estos se subdividen en (Fig. 55.1):

–– Neoplasia de células precursoras: corresponden a los estadios más tempranos de diferenciación.
–– Neoplasia de células maduras diferenciadas.

Otras clasificaciones como la histológica los dividen en dos tipos de linfomas:

1. Linfoma de Hodgkin (LH):
a) Predominio linfocitario.
b) Esclerosis nodular.
c) Celularidad mixta.
398 Parte VI. Enfermedades del sistema hemolinfopoyético

Fig. 55.1. Esquema de clasificación de los linfomas.

d) Depleción linfocitaria.
e) Rico en linfocitos y células de Reed-Sternberg (entidad provisional).
2. Linfoma no Hodgkin (LNH). Clasificación de la Working Formulación (1982):
a) Bajo grado de malignidad:
–– Linfocitos pequeños (con diferenciación plasmocitoide o sin esta).
–– Folicular, células pequeñas hendidas.
–– Folicular mixta, células pequeñas hendidas y células grandes (hendidas o no).
b) Grado intermedio:
–– Folicular, células grandes.
–– Difuso, células pequeñas hendidas.
–– Difuso mixto de células pequeñas y grandes.
–– Difuso con células grandes.
c) Alto grado:
––Células grandes inmunoblástico.
––Linfoblástico.
––Células pequeñas no hendidas.

Epidemiología
Se plantea que afecta a más de un millón de personas anualmente en todo el mundo; ocupando
el linfoma no Hodgkin el tercer tipo de neoplasias con mayor crecimiento anual después del cáncer de
pulmón y el melanoma.
La incidencia después del año 1990 aumenta en un 3 % anual, ocupando de lo que va del presente
siglo la quinta causa de muerte por cáncer en todo el planeta.

Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico se tiene en cuenta el cuadro clínico y los datos que aportan los exámenes
complementarios.

Cuadro clínico
Se señalara detenidamente los síntomas y signos, cuando se abre en el acápite correspondiente a
la enfermedad de Hodgkin (EH) y del linfoma no Hodgkin (LNH).

Exámenes complementarios
Se señalan en general los exámenes que pueden ser indicados para cualquiera de estos dos linfomas.
Marcadores biológicos:
–– Inmunofenotipos: CD5, CD7, CD10, CD19, CD20.
–– Cariotipo.
–– LDH (como pronóstico).
–– HIV.
–– HTLV1.
 Capítulo 55. Linfomas 399

Tratamiento
Existen varios tipos de tratamientos para los linfomas en general.

Terapia biológica
En este se incrementa la habilidad natural de su cuerpo para combatir al cáncer, al potencializar el
sistema inmunológico. La terapia biológica incluye:
–– Anticuerpos monoclonales: son medicamentos que atacan de forma directa las células del linfoma
sin dañar las células normales. Son conocidos como “medicamentos inteligentes” o “misiles dirigi-
dos” porque van exactamente a las células patológicas. El más conocido es el rituximab (anti-CD20)
denominado comercialmente como mabthera (roche) y que en el mercado se presenta en bulbo:
100 mg/10 mL y 500 mg/50 mL. La dosis en los linfomas: 375 mg/m2/sem.
–– Radioinmunoterapia: utiliza el Rituxan® asociado a un radioisótopo siendo capaces de destruir células
cancerígenas acoplándose al linfoma y liberar pequeñas cantidades de radiación en las células malignas.
–– Interleukina 2: medicamento activador del sistema inmune para que destruya a las células cancerígenas.
–– Vacunas: son tratamientos que estimulan a su sistema inmunológico protegiendo al organismo contra
el linfoma.
–– Quimioterapia: (“quimio”): son medicamentos que atacan a las células cancerígenas para destruir-
las y reducir el tamaño de los tumores. Pueden dañar células normales también, causando efectos
secundarios. Usualmente se combina con otros medicamentos.
–– Radioterapia: es un tratamiento local que utiliza radiación (rayos-X de alta energía) para destruir
células cancerígenas, este se enfoca al sitio de su cuerpo donde se encuentra el linfoma.
–– Trasplantes: como resultado del tratamiento del linfoma se afectan las células normales de la mé-
dula ósea, por lo tanto es imprescindible ayudarla a producir nuevas células sanguíneas, células
inmaduras (“células madres”) que se transformaran en glóbulos rojos, blancos, y plaquetas para
que pueda producir nuevas células sanguíneas saludables. Los tipos de trasplantes:
• Trasplante autólogo: utiliza su propia medula ósea o células stem.
• Trasplante alogénico: utiliza medula ósea o células stem de un donante (usualmente un hermano o
hermana).

Linfoma no Hodgkin
Grupo heterogéneo de enfermedades malignas del sistema linfoide con hallazgos citológicos, pa-
tológicos e inmunológicos diferentes de los linfomas de Hodgkin.

Causas
Los factores etiológicos que se implican en la génesis de estos linfomas comprenden factores ge-
néticos, ambientales e infecciosos:
–– Genéticos: se ha reportado alta incidencia de estos linfomas en familiares de primera línea (her-
manos gemelos y padres), así como la existencia de trastornos hereditarios del sistema inmune.
Los portadores de inmunodeficiencia adquirida (sida), los trasplantados de órganos sólidos que al
ingerir la medicación inmunosupresora aumenta el número de posibilidades de adquirir un linfoma
de células B. Existen otras enfermedades de etiología inmune, como son la artritis reumatoidea, el
síndrome Sjögren y la tiroiditis de Hashimoto donde se presenta con más frecuencia estos linfomas.
–– Infecciosos: existen numerosos agentes infecciosos capaces de aumentar la incidencia de linfoma
no Hodgkin (LNH) (Tabla 55.1).

Tabla 55.1. Factores infecciosos

Factor infeccioso Linfoma

VIH/sida Linfoma cerebral primario

Virus linfotrópico T humano tipo I (HTLVI) Linfoma no Hodgkin
Virus herpes humano-8 (NHHV8) Linfoma no Hodgkin
Virus hepatitis C (VHC) Linfoma linfoplasmocitario
Helicobacter pylori Linfoma zona marginal gástrica
Chlamydia psittaci Linfoma de anejos oculares
Campylobacter jejuny Linfoma intestinal
Virus de Epstein-Barr (VEB) Linfoma generalizado
400 Parte VI. Enfermedades del sistema hemolinfopoyético

Clasificación
Se utiliza la más práctica de todas que es la Working Formulación (1982). No obstante, se reco-
mienda ver clasificación general de los linfomas.
Linfoma no Hodgkin (LNH). Clasificación de la Working Formulación (1982):
–– Bajo grado de malignidad:
• Linfocitos pequeños (con diferenciación plasmocitoide o sin esta).
• Folicular, células pequeñas hendidas.
• Folicular mixta, células pequeñas hendidas y células grandes (hendidas o no).
–– Grado intermedio:
• Folicular, células grandes.
• Difuso, células pequeñas hendidas.
• Difuso mixto de células pequeñas y grandes.
• Difuso con células grandes.
–– Alto grado:
• Células grandes inmunoblástico.
• Linfoblástico.
• Células pequeñas no hendidas.

Diagnóstico
Cuadro clínico
–– Adenopatías (indoloras o no):
• Aisladas.
• Diseminadas (retroperitoneo, mesenterio, pelvis, piel y tubo digestivo).
–– Hepatomegalia.
–– Esplenomegalia.
–– Síntomas generales.

Exámenes complementarios
–– Hemograma con diferencial.
–– Eritrosedimentación.
–– Coagulograma.
–– Estudios de la función hepática.
–– Lactatodeshidrogenasa (LDH): útil para evaluar la extensión de la enfermedad, así como la agresividad.
–– Estudio de la función renal.
–– Electroforesis de proteína.
–– Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de ganglio.
–– Medulograma.
–– Estudio VIH.
–– Ultrasonido abdomen.
–– Rayos X de tórax.
–– Tomografía axial computarizada (TAC) y linfografía.
–– Estudio de la inmunidad celular.
–– Análisis de pruebas genéticas.
–– Ver linfoma en general.

Tratamiento
Está en relación con el grado de malignidad, la extensión de la enfermedad y la edad del paciente.
Cuando es bajo grado se indica:
–– Leukerán: 0,8 mg/kg días por v.o., en 4 días.
–– Prednisona: 40 mg/m2 por v.o. por 7 días.
Repetir este ciclo cada 15 días hasta dar 10 ciclos, si el paciente hace remisión se suspende; si no hace
remisión se utiliza el esquema siguiente (CHOP):
• C: ciclofosfamida: 750 mg/m2, día 1.
 Capítulo 55. Linfomas 401

• H: adriamicina: 50 mg/m2, días 1 y 8.

• O: vincristina: 1,5 mg/m2, días 1 y 8.
• P: prednisona: 40 mg/m2 por v.o., días 1 y 7.
Dar de 4 a 6 ciclos y continuar la evolución del paciente.

Cuando es grado intermedio y alto grado: se utiliza la combinación de radioterapia en manto con
poliquimioterapia (esquema CHOP-BLEO):
–– C: ciclofosfamida: 600 mg/m2 por i.v., días 1 y 14.
–– H: adriamicina: 40 mg/m2 por i.v., días 1 y 14.
–– O: vincristina: 1, 4 mg/m2 por i.v., días 1 y 14.
–– P: prednisona: 80 mg/m2 por v.o., días 1 y 7.
–– BLEO: bleomicina: 10 mg/m2 por vía i.m., días 1 y 7.
Ciclos de 14 días de duración con 15 días de reposo entre cada ciclo.

Si hay remisión completa se indica suspender el tratamiento. Si la remisión es parcial se indica dar
dos nuevos ciclos; si con estos no se logra una remisión completa, los casos salen de este protocolo;
lo mismo sucede, si la respuesta es mínima o hay fallo terapéutico.
Se pueden utilizar otros esquemas como: ESHAP, BOMPAC, MACOP-B, etc.
Se debe señalar asimismo que todos los pacientes, independientemente de la etapa clínica y del
resultado histológico, que presenten masas tumorales más de 10 cm, recibirán radioterapia local.
Todos estos pacientes necesitan la utilización de trasplante de médula ósea.
Ver tratamiento general de los linfomas.

Linfoma de Hodgkin
Es una neoplasia del tejido linfoide, la cual ha sido definida histopatológicamente como la presencia
de células de Reed-Sternberg con un contexto celular adecuado.

Patogenia
La patogenia se mantiene íntimamente ligada a la infección por el virus de Epstein-Barr, aunque
se ha visto que es más frecuente en los gemelos homocigóticos y en familiares de primera línea de
pacientes enfermos.
Desde 1990 hasta la fecha, su incidencia ha disminuido, aunque tiene tendencia al aumento en
coincidencia con la infección por el virus del VIH.

Clasificación
En cuanto a la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin:
–– Predominio linfocitario.
–– Esclerosis nodular.
–– Celularidad mixta.
–– Depleción linfocitaria.
–– Rico en linfocitos y células de Reed-Sternberg (entidad provisional).

Diagnóstico

Cuadro clínico
–– Linfadenopatías indoloras, pueden doler si se ingiere alcohol.
–– Esplenomegalia.
–– Síndrome febril prolongado.
–– Síndrome mediastinal.
–– Síntomas generales: astenia, anorexia, pérdida de peso y otras.
–– Signos y síntomas dependientes de la localización.
402 Parte VI. Enfermedades del sistema hemolinfopoyético

Exámenes complementarios
–– Hemograma con diferencial.
–– Eritrosedimentación.
–– Coagulograma.
–– Proteínas totales y fraccionadas.
–– Electroforesis de proteína.
–– Glucemia.
–– Estudio de la función hepática.
–– Estudio de la función renal.
–– Exámenes imaginológicos.
–– Rayos X de tórax, survey óseo.
–– Ultrasonografía.
–– Tomografía axial computarizada.
–– Linfografía.

Diagnóstico histológico:
–– Biopsia por aspiración con aguja fina en adenopatías cervicales, axilares y de otras localizaciones.
• Biopsia: ganglionar y hepática.
• Medulograma: de valor relativo.
• Biopsia de médula ósea (cresta ilíaca): es de vital importancia.
• Véase linfomas en general.

Tratamiento
Al inicio del tratamiento los pacientes se deben someter a una valoración cuidadosa de la extensión
de la enfermedad. El propósito de ello es determinar si está indicado el tratamiento localizado (radio-
terapia) o está indicada la quimioterapia sistemática.
La clasificación por etapas es la siguiente:
–– Etapa I: un solo grupo ganglionar o una sola estructura.
–– Etapa II: dos o más grupos ganglionares al mismo lado del diafragma, o bien enfermedad localizada
en una sola estructura extralinfática y uno o más grupos ganglionares al mismo lado del diafragma.
–– Etapa III: ganglios linfáticos invadidos a ambos lados del diafragma, incluido bazo o ambos.
–– Etapa IV: enfermedad diseminada con afección de la médula ósea, el hígado o metástasis pulmona-
res múltiples.

Asimismo, se debe considerar a los enfermos en las etapas siguientes:

–– Etapa A: si no presentan síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y sudación).
–– Etapa B: si hay pérdida de peso, fiebre o sudaciones nocturnas importantes.

Los pacientes con enfermedad localizada (etapa I-A; II-A) se tratan con radioterapia (supervivencia
a los 10 años más de 80 %).
Los pacientes con la enfermedad diseminada (etapa III-B y IV) se tratan con poliquimioterapia
(ciclos de 14 días de tratamientos y 14 días sin tratamiento), y tienen una supervivencia a los 5 años
entre el 20-50 %.
No hay una opinión unánime sobre el tratamiento óptimo de los pacientes en etapas II-B o III-A,
pero los estudios actuales sugieren una ventaja con la quimioterapia combinada; con un índice de
supervivencia a los 5 años entre el 30-60 % (Tabla 55.2).

Otros aspectos sobre el tratamiento:

–– Se plantea modernamente dar ciclos alternos de MOOP y ABVP.
–– Actualmente hay consenso como esquema de primera línea utilizar el ABVD, que sustituye la pred-
nisona por la dacarbazina.
–– En los casos que tienen depleción linfocitaria en estado avanzado se utilizan los híbridos (primer día
drogas correspondiente al MOPP y en el octavo día las drogas correspondientes al ABVP).
–– Se preconiza también el esquema COPP (ciclofosfamida 450 mg/m2 el primer día solamente).
–– Trasplante de médula ósea (autólogo o alogénico).
 Capítulo 55. Linfomas 403

Tabla 55.2. Tratamiento con poliquimioterapia: 6 ciclos

Medicamento Administración
Dosis Vía Tiempo

M: Mustargen 6 mg/m2 i.v. Días 1 y 8

0: Vincristina 1,5 mg/m2 i.v. Días 1 y 8
0: Metilhidracina
(naturan) 100 mg/m /día v.o. Días 1-14
2

P: Prednisona 40 mg/m2 v.o. 1-14 días, después

disminuir la dosis cada
3 días hasta suspender
(ciclos 2 y 4)
A: Adriamicina 25 mg/m2 i.v. Días 1 y 8
B: Bleomicina 6 mg/m2 i.m. Días 1 y 8
V: Vimblastina 6 mg/m2 i.v. Días 1 y 8
P: Prednisona 40 mg/m2 v.o. Días 1-10 (2 y 4 ciclo)

–– Se indican las medidas complementarias tales como:

• Reposo relativo.
• Dieta normal y equilibrada.
• Vigilancia del paciente a posteriori en la consulta especializada.

Criterios de remisión
Remisión completa:
–– Desaparición de todos los síntomas y signos de la enfermedad.
–– Normalización de los parámetros bioquímicos y radiográficos.
–– Biopsia de hígado, médula ósea y de sitios infiltrados negativos.

Remisión parcial:
–– Reducción de más del 50 % de las masas tumorales medibles.

Remisión mínima:
–– Reducción de menos del 50 % de las masas tumorales medibles.

Bibliografía
Ceballos-Macías, J., Uriarte-Duque, J., & García-Castillo, C. (2012). ‘Marcador tumoral CA125 como factor
pronóstico en pacientes con linfoma no Hodgkin. (Spanish)’, Rev. De Sanidad Militar, 66, 2, pp. 77-82,
Medic Latina, EBSCOhost, viewed 9 February 2015.
Duarte, M. (2014). ‘Factores pronósticos en el linfoma B difuso de célula grande. (Spanish)’, Acta Medica
Colombiana, 39, 2, pp. 112-7, Medic Latina, EBSCOhost, viewed 9 February 2015.
Fernando Val-Berna, J., Marta Mayorga, G. Mariuxi Bermúdez (2013). Concurrent thymic squamous cell car-
cinoma and disseminated intravascular large B-cell lymphoma. A previously unreported association. Rev.
Esp. Patol. 46, pp. 45-50.
http://www.abc.es/salud/patologias/20110715/abci-linfomas-201311281628.html
http://www.cancer.org/espanol/cancer/linfomanohodgkin/guiadetallada/linfoma-no-hodgkin-whats-new-new-re-
search
http://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/linfoma (15 de enero 2015)
http://www.lymphomafacts.org/site/c.gtJSJbMUIuE/b.1277603/k.438D/Tratamientos_Contra_el_Linfoma.
HYPERLINK “http://www.lymphomafacts.org/site/c.gtJSJbMUIuE/b.1277603/k.438D/Tratamientos_Con-
tra_el_Linfoma.htm%20(16”htm (16 de enero 2015)
John, D. Mathews, Anna V. Forsythe, Zoe Brady, Martin W. Butler, Stacy K. Goergen, Graham B. Byrnes et al.
(2013). Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence:
data linkage study of 11 million Australians. BMJ 346.
Joseph, M. Connors (2013). Linfoma de Hodgkin. En: Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna (Vol. I)
24ª ed. Editorial Elsevier. S.L. Barcelona, España. Cap. 192, p. 1322.
Kouroukis, C. T., D. Reece, F. G. Baldassarre, A. E. Haynes, K. Imrie, M. Cheung (2012). Bortezomib in multiple
myeloma and lymphoma, 2nd ed. Cancer Care Ontario, Toronto.
Mariño, O., Mariño, A., & Chaviano, J. (2015). ‘Caracterización clínico-epidemiológica de los linfomas en un
periodo de cinco años en Villa Clara. (Spanish)’, Medicentro Electrónica, 19, 1, pp. 13-20, Medic Latina,
EBSCOhost, viewed 9 February 2015.
404 Parte VI. Enfermedades del sistema hemolinfopoyético

McMillan, Ardeshna, K. M, Cwynarski, K., Lyttelton, M., McKay, P., Montoto, S. (2013). Guideline on the pre-
vention of secondary central nervous system lymphoma: British Committee for Standards in Haematology.
British Journal of Haematology 163, pp. 168-81.
National Guideline Clearinghouse (NGC) (2013). Bortezomib in multiple myeloma and lymphoma. [WWW
Document]. URL http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47074
National Guideline Clearinghouse (NGC) (2014ª). ACR Appropriateness Criteria® localized nodal indolent
lymphoma. [WWW Document]. URL http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47695
National Guideline Clearinghouse (NGC) (2014b). Guideline on the prevention of secondary central nervous
system lymphoma. [WWW Document]. URL http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47070
National Guideline Clearinghouse (NGC) (2014c). Pixantrone monotherapy for treating multiply relapsed or
refractory aggressive non-Hodgkin’s B-cell lymphoma. [WWW Document]. URL http://www.guideline.gov/
content.aspx?id=47869
Peniche-Alvarado, C., Ramos-Peñafiel, C., Martínez-Murillo, C., Romero-Guadarrama, M., Olarte-Carrillo, I.,
Rozen-Fuller, E. et al. (2013). ‘La impronta del ganglio linfático para el diagnóstico de neoplasias linfoides.
(Spanish)’, Rev. Médica Del IMSS, 51, 5, pp. 502-5, Medic Latina, EBSCOhost, viewed 9 February 2015.
Philip J. Bierman, James O. Armitage (2013). Linfoma No Hodgkin. En: Cecil y Goldman. Tratado de Medicina
Interna (Vol. I) 24ª ed. Editorial Elsevier. S.L. Barcelona, España. Cap 191, p. 1222.
Salas-Delgado, A., & Hernández-Pliego, M. (2014). ‘Supervivencia de pacientes con linfoma difuso de
células B grandes. (Spanish)’, Rev. Médica Del IMSS, 52, 4, pp. 276-81, Medic Latina, EBSCOhost,
viewed 9 February 2015.
Vicente Peña Ernesto, Vicente Sánchez Belkis Mercedes (2012). Linfoma. En: Diagnóstico y Tratamiento en
Medicina Interna. 1ra ed. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, Cuba, Cap. 66, p. 497.

View publication stats