SUMILLA: SOLICITAMOS SEPARACIÓN

CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE IMPERIAL DE LA

PROVINCIA DE CAÑETE.
………………………………………………….. con DNI ……………., domiciliado en ………………………………………. y
doña ALEJANDRA, con DNI ……………………………., domiciliada en ………………………………………..; a Ud.
nos presentamos y decimos:

1. Que, habiendo transcurrido más de dos años desde el ……………………………, fecha en que
contrajimos matrimonio civil en la Municipalidad distrital San Luis, de la provincia de Cañete, Dpto.
de Lima y cumpliendo con los requisitos establecidos en el Art 40° de la Ley 29227, Ley que regula
el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y el Divorcio Ulterior, razón por la
cual pedimos a Ud. se sirva dar trámite a nuestra solicitud de separación convencional, para lo cual
adjuntamos la siguiente documentación:

a. Copia simple y legible del documento de identidad del administrado.

b. Copia simple y legible del documento de identidad de la administrada.
c. Copia simple y legible del documento de identidad del autorizado.
d. Copia Certificada de la Partida de Matrimonio.
e. Declaración jurada indicando no tener hijos menores de edad o mayores con discapacidad.
f. Declaración jurada señalando carecer de bienes sujetos al régimen de sociedad de gananciales.
g. Declaración jurada indicando último domicilio conyugal en ………………………………………….
h. Recibo de pago de la tasa correspondiente.

2. Asimismo, declaramos bajo juramento que conocemos que cualquier información o

documento falso que presentemos dará lugar a las figuras legales previstas en los Artículos 139º,
140º y 143º del Código Penal, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Nº 27444.

En fe de lo afirmado, suscribimos la presente solicitud, en la Municipalidad de Imperial a los 26

días del mes de noviembre del año 2,019.

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DNI DNI