PLAN HUMANITARIO DE REGRESO ORDENADO AL PAÍS DE ORIGEN

SOLICITUD Y DECLARACIÓN JURADA

(INDIVIDUAL)

1. Yo, [________________________________________________________] [nombre y apellidos],

pasaporte número [________________________________], documento de identidad número
[________________________________], de nacionalidad [_________________________],
solicito voluntariamente acogerme al PLAN HUMANITARIO DE REGRESO ORDENADO AL PAÍS DE
ORIGEN, conforme lo establece la Resolución Exenta N° 5744 de 16 de Octubre de 2018 del
Subsecretario del Interior.
2. Declaro, bajo promesa o juramento de fe, que mi decisión de regresar a mi país de origen es
libre y voluntaria y que la adopto en pleno conocimiento de los derechos y obligaciones que me
asisten como extranjero habitante de la República de Chile, declarando asimismo que conozco
y acepto las condiciones del PLAN HUMANITARIO DE REGRESO ORDENADO AL PAÍS DE ORIGEN.
3. Declaro, bajo promesa o juramento de fe, que renuncio a toda solicitud de residencia en el país
que hubiese efectuado, así como a toda solicitud de refugio o al estatus de refugiado en caso
de poseerlo, según corresponda.
4. Declaro, bajo promesa o juramento de fe, que no tengo cónyuge, conviviente ni hijos en Chile,
como tampoco menores de edad bajo mi cuidado personal o curaduría en Chile.
5. Declaro, bajo promesa o juramento de fe, no tener impedimento legal alguno para salir de
Chile ni para el ingreso a mi país de origen, expresando asimismo no tener causas judiciales
penales pendientes ni tampoco ser sujeto de expulsión vigente.
6. Declaro, bajo promesa o juramento de fe, aceptar el compromiso de no regresar a Chile en el
plazo de 9 años a partir de la materialización de la fecha de mi salida del país y estar en pleno
conocimiento que al acogerme a este PLAN HUMANITARIO DE REGRESO ORDENADO AL PAÍS
DE ORIGEN estaré sujeto a una prohibición de ingreso a Chile por el mismo plazo.
7. Declaro, bajo promesa o juramento de fe, que conozco y acepto que la declaración o entrega
de datos o documentación falsa o adulterada podrá implicar el rechazo de la presente solicitud
por parte de la autoridad migratoria chilena.

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Nombres y apellidos HUELLA
Pasaporte/DI N°
 PLAN IMANITЀ POU RETOU ÒDONE NAN PEYI ORIJIN

DEMANN AK DEKLARASYON SOU SЀMAN

(ENDIVIDYЀL)

1. Mwen , [________________________________________________________] [Siyati ak non ],

nimewo paspò [________________________________], nimewo dokiman idantite
[________________________________], nasyonalite [_________________________], mande
avèk volonte mwen pou gen aksè ak PLAN IMANITÈ POU RETOUNEN NAN PEYI KOTE MWEN
FÈT, ki gen lyen ak rezolisyon yo pran yo. Egzanp N ° 5744 dat 16 Oktòb 2018 Sekretè adjwen
enteryè.
2. Mwen deklare sou pwomès ak sou sèman la fwa mwen ke desizyon pou mwen retounen nan
peyi mwen li lib epi ak volonte mwen, mwen aksepte li ak tout konesans dwa ak obligasyon ke
yo asiste mwen tankou abitan etranje nan peyi Chili menm jan mwen konnen epi aksepte tout
kondisyon PLAN IMANITÈ POU RETOUNEN NAN PEYI KOTE MWEN FÈT.
3. Mwen deklare, anba pwomès oswa sèman konfyans, mwen abandone tout demann pou
rezidans mwen te fè nan peyi a, tankou tout demann pou refijye oswa estati refijye nan ka
mwen ta gen li, jan sa dwe ye.
4. Mwen deklare, anba pwomès oswa sèman konfyans, ke mwen pa gen yon mari oswa madanm,
patnè oswa timoun nan peyi Chili, ni minè ki anba swen pèsonèl mwen oswa pwotektè byen
moun nan peyi Chili.
5. Mwen deklare, anba pwomès oswa sèman konfyans, mwen pa gen okenn difigilte legal pou kite
peyi Chili oswa pou antre nan peyi kote mwen te soti a, mwen vle di tou pa gen okenn
pwoblèm avèk lajistis kote ke Otorite yo t’a pral mete mwen deyò nan peyi Chili.
6. Mwen deklare, anba pwomès oswa sèman konfyans, aksepte angajman an pou mwen pa
retounen nan peyi Chili pandan 9 lane. Peryòd pou mwen pa retounen nan peyi Chili a kòmanse
depi jou mwen kite teritwa chilyen an epi mwen konnen tou paske mwen aksepte PLAN
IMANITЀ POU RETOU ÒDONE NAN PEYI ORIJIN, mwen pral genyen yon entèdiksyon pou mwen
pa antre nan peyi Chili pou peryòd 9 lane sa.
7. Mwen deklare, anba pwomès oswa sèman konfyans, ke mwen konnen epi aksepte ke
deklarasyon mwen fè, dokiman ki pa bon oswa enfòmasyon ki pa bon oswa ki fasilfye (chanje)
Kapab lakòz Otorite migrasyon chilyèn yo pa asepte dokiman sa.

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Non ak Siyati AMPRENT
Paspò/ID N°