1º Problema!!!

Imagenología
• En la práctica diaria… en primer lugar …..
Rx, RMN ,TAC, etc.

• Imagenología Falsos/Positivos y Falsos/Negativos

• No atienda Radiografías!!!, atienda “Cuadros Clínicos”!!

• Imagenología Diagnóstico Diferencial +++

➡ TAC: 15,5 falsos positivos – 40% falsos negativos
➡ RMN: 13,2 falsos positivos – 35,7 falsos negativos

• Cyriax: “Nunca Tome una RX… y si lo hace no la vea…”

2º Problema Localización del dolor

• Vemos habitualmente en los consultorios, que se

trata la zona de la localización del dolor….

• El problema es que en la mayoría de los casos, el

dolor no asienta en el lugar de la lesión, sino que
es un “Dolor Referido” !

• Palpación: No hay Signos Objetivos!!

 Localización del Dolor
• Localizar el dolor producido en la piel es fácil

• Pero localizar el dolor provocado en tejido somático

profundo (tendones, ligamentos, músculos, etc.) y el dolor
visceral, no es tan fácil!!!

• Pues este tipo de dolor muchas veces se percibe lejos del

lugar de origen…: “Dolor referido”

• Por ello el terapeuta debe conocer los patrones de

referencia de dolor para poder llegar a un diagnóstico
certero.
Referencia del Dolor - Falla de percepción

• Ejemplos:
– Patología cardíaca (C8 - T4) puede producir dolor referido
en zona pectoral, escapular, hombro, brazo y antebrazo.
– Patología estomacal puede producir dolor referido a
región dorsal media.
– Patología en región de Hombro (C5) puede producir dolor
referido en brazo y antebrazo hasta muñeca
– Patología en Cadera (C3) puede referir dolor en cara
anterior de rodilla
 Dolor Referido: Estudios…
• Sir Henry Head (1905):
– Usó las erupciones dermatológicas producidas por el Herpes Zoster (creó los
primeros mapas de inervación segmental de la piel: Dermatomas)
– También describió la referencia de dolor producidas por trastornos viscerales
• Forester (1933)
– Usó estimulación farádica sobre la parte distal de la Raíz posterior dividida para
producir vasodilatación en el dermatoma especifico.
• Kellgren (1938-1939)
– Publicó el resultado de un estudio sistemático de la referencia del dolor,
demostrando la referencia segmental y el fallo del dolor de cruzar la línea media

• Estos experimentos fueron confirmados por otros:

– Inman & Saunders (1944) - Travel & Berry & Bigelow (1944) - Mc Call & Park &
O’Brien (1979) - Hansen & Schliack (1962) - Kuner (1975) - Keegan (1948) -
Hockaday & Whitty (1969)
Como se explica esta falla
en la percepción del dolor?
 Teoría de Mckenzie
(Error a nivel de la Médula Espinal)
– La falla se produce a nivel de médula espinal, donde los impulsos
somáticos pueden producir dolor referido anormal dentro del
dermatoma correspondiente (Teoría no muy aceptada)

– El mérito de McKenzie, es que da la explicación acerca la

denominada “Sensibilización Central” ; la cual explica la
hiperalgesia y la prolongación de dolor crónico como
consecuencia de la respuesta aumentada de neuronas en el SNC
como resultado de la inflamación o la compresión de estructuras
nerviosas. (Niere 1991, Butler 1995, Mendelson 1995, Campbell
& Meyer 2006)
 Teoría de Cyriax
(Error de percepción a nivel cortical)
• Sugiere que el error de interpretación de dolor somático profundo
y visceral se produce a nivel cortical.
• Donde la señal aferente somática profunda de dolor es interpretada
por células para la piel, que identifican erróneamente la señal.
• Esto es debido a que los estímulos dolorosos que provienen de la
piel son mucho más frecuente que los profundos.
• Cuando la señal llega a estas células, la corteza sensorial asume, en
base a pasadas experiencias, que el dolor es en esa misma área de
piel (segmento).
• Por lo tanto el dolor es percibido dentro del dermatoma
correspondiente al origen embriológico (inervación segmental) de
la estructura afectada, pero a nivel profundo (no sobre la piel)
 Por lo tanto…
• El Dolor referido de estructuras profundas y visceral es un error de
percepción a nivel cortical.
• La referencia de dolor de una lesión somática profunda, se realiza
segmentalmente de acuerdo al origen embriológico (inervación) de
dicha estructura
• Por lo tanto el dolor referido no proviene solamente de estructuras
nerviosas, sino también de otros tejidos blandos y viseras.
• Ej. Un dolor referido sobre dermatoma L3 (cara anterior de rodilla
y pierna) puede ser producido tanto por una Hernia de disco (L3)
como por una lesión de cadera o una Bursitis del Psoas (también
L3)
• La única diferencia entre ambos que el de origen nervioso,
posiblemente esté acompañado de parestesias.
Ejemplos de Dolor Referido Visceral
• Diafragma:
– Origen embriológico: C3 - C4
– Referencia: Cuello, región pectoral y escapular superior
• Corazón:
– Origen Embriológico: C8 - T4
– Referencia: Zona pectoral, cuello, cara interna de MMSS hasta borde
cubital de la mano
➡ Aurículas (C3): Explica el típico dolor de cuello en angina miocárdica
• Riñón y Ureter:
– Origen Embriológico: T11 - L1
– Referencia: Zona Inguinal; Lumbar alta
Ejemplos de Dolor Referido Visceral
• Colon Ascendente - Flexión (Colon Transverso y Descendente):
– Origen embriológico: Ascendente: T10 -L1 / Flexión: L2 - L3
– Referencia de dolor:
➡ Ascendente: Región abdominal y Lumbar
➡ Flexión: Zona lumbar y cara anterior de muslo
• Colon Sigmoideo y Recto:
– Origen Embriológico: S3 - S5
– Referencia de dolor: Fosa Ilíaca, perineo, pene, vulva, cara interna del muslo
• Testículos:
– Origen Embriológico: T11, T12, L1
– Referencia de dolor (trauma): Creta Ilíaca, hasta región torácica baja y
lumbar
Para explicar esto debemos remitirnos a la
Embriología
Formación de Capas Embrionarias
 Epiblasto Embrionario

Endodermo Mesodermo Ectodermo

• Vejiga Intermedio Paraxial Lateral • Epitelio ext.

• Intestino • Tubo neural
• Tráquea • Cerebro
• Pulmones Somitas • Pares Cra.
• Hígado • Médula esp.
• Faringe • Nervios
• Laringe Miotomas Esclerotomas Periféricos
Dermatomas

• Vagina • Pleuras
• Utero • Peritoneo
• T. de Falopio • Pericardio
• Epididimo • Mesenterio
• C. Deferente • C. Sanguíneas
• Suprarrenal • Corazón
• Pared de Vasos
• Pared de Intestino
 SOMITA
• Son masas de Mesodermo distribuidos a ambos lados
del tubo neural; finalmente llegan a ser Piel
(dermatoma), Músculos (miotomas) y Huesos/Anexos
(esclerotomas)

• El Nervio Periférico (Ectodermo), está asociado con

el Dermatoma (piel), Miotoma (músculo, ligamento,
tendones, cápsula, bursa) y Esclerotoma (Hueso,
septos fibrosos) de cada Segmento (Somita) y es
 Embriogénesis
• A las 5 semanas de vida intrauterina:
➡ 42 pares de Somitas: 4 Occipitales, 8 Cervicales; 12 Torácicos; 5 Lumbares; 5
Sacros; 8 coccígeos
➡ Los primeros 2 y los últimos 7 desaparecen durante el desarrollo
• Parte central del somita: Esclerotoma y tubo neural
• Parte periférica del Somita: Miotoma, cubierto por el Dermatoma
• Cada par de Somita se desarrolla con su propia inervación;
formando el ganglio de la raíz posterior con su raíz espinal.
• Durante el desarrollo los segmentos se van modificando pero
su inervación continúa siendo la misma.
• El área de proyección en la corteza cerebral también continúa
organizada segmentalmente
 Dermatomas: Último estudio
• Lee, M.W.L.; McPhee, R.W.; Stringer, M.D., An evidence-
based approach to human dermatomes, Clin. Anat. 21
(2008) 363– 373.

– Hizo una recopilación de todos los estudios y mapas de

dermatomas hasta ese momento (2008)
– Ellos propusieron que:
➡ La superposición de los dermatomas y su
variabilidad merecía más estudios
➡ Representar dermatomas como zonas autónomas
de inervación sensorial cutánea es poco fiable
debido a la superposición de dermatomas.
 Cuadro de
Dermatomas

Lee & Mc Phee &

Stringer
(2008)

Downs et al. “Conflicto

entre los mapas de
dermatomas :
implicancias clínicas y
educativas”, 

J Orthop Sports
Physiother 2011, 41(6),
427-434
Dermatomas sobre base clínica
“Elaborado por Cyriax”
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Dermatomas sobre base clínica
Elaborado por Cyriax
Miotomas Antebrazo
Principales discrepancias encontradas

• Músculos Escapulares: C4 / C7; pero subyacentes a Dermatomas

Torácicos
• Dorsal Ancho: C6 / C8; pero subyacente a Dermatomas Torácicos y
Lumbares
• Pectoral Mayor: C5 / T1; pero subyacente a Dermatomas Torácicos
• El Corazón: C8 / T4; pero subyacente a dermatomas torácicos
• El Diafragma: C3 / C5; pero subyacente a Dermatomas Torácicos
• Músculos Glúteos: L5 / S2; pero subyacente a Dermatomas L1 / L3
• Testículos: T11 / T12; pero subyacente a Dermatoma S4.
4- Naturaleza de la estructura lesionada

• Dolor Somático - Visceral:

– No está asociados a anormalidades neurológicas ni a
compresiones radiculares
– Dolor de tipo sordo, difuso y que resulta difícil localizarlo
– Es provocado por la irritación nociseptiva de: Músculos,
ligamentos, tendones, Art. zigoapofisiarias, Discos
Intervertebrales, Dura Madre espinal, Manguito dural y Visceras

• Dolor Radicular (Neurogénico):

– La información nociseptiva resulta de la irritación o daño del
axón o cuerpo celular de un nervio periférico. No la
Terminación nerviosa (Bogduk 2005)
4- Naturaleza de la estructura lesionada

• Radiculopatía:
– Condición neurológica en la que la conducción en el axón
de la raíz nerviosa o nervio espinal está bloqueada.
– Axón sensorial afectado Insensibilidad
– Axón motor afectado Debilidad
– Es un estado de pérdida neurológica que no genera dolor
– Sin embargo puede o no estar asociado a Dolor Radicular
➡ La etiología de ambos puede ser la misma pero el mecanismo es
diferente
4- Naturaleza de la estructura lesionada
• Dolor Radicular (Raíz nerviosa):
– Causado por la irritación de la Raíz nerviosa, específicamente
del Ganglio de la Raíz Posterior (Niere 1991 - Bogduk 2005)
– No es causado in-situ por la tracción o compresión de la
Raíz…; a menos que la misma haya quedado sensible debido
a inflamación por agresiones previas (Kuslich et al. 1991 -
Robinson, 2003)
– Causas:
➡ Compresión discal: causa más común de dolor radicular
➡ Fuga de mediadores inflamatorios desde el núcleo
pulposo dentro del espacio epidural (Peng et al 2007)
 Dolor Somático (D Som)
Cualquier estructura musculoesquelética
¿Fuente del profunda con inervación segmentaria:
espinal, particularmente del Ganglio
Dolor? Músculo, ligamentos, tendones, manguito
dural, duramadre
¿Donde es Referencia segmental del dolor de
referido el acuerdo a la inervación (segmento) de
dolor? esa estructura
¿El dolor es
Sordo, vago, de difícil localización
descripto como?
No asociado.
¿Componente La estimulación nociseptiva de
neurológico? estructuras somáticas no producirá
ningún signo neurológico
El “D Som" puede preceder, y
habitualmente está asociado al “D Rad", ya
Tips clínicos que el Manguito Dural es una estructura
somática que rodea la Raíz Nerviosa
Dolor Radicular (D Rad)
Por daño y/o irritación de la raíz
de la Raíz posterior
Referencia segmental, más
comúnmente sobre la parte distal
del dermatoma (extremidades)
Lancinante, quemante, severo,
profundo, “fino y largo”, bien
localizado,
Sí. Asociado a Radículopatía en el
segmento afectado (parestesias,
insensibilidad, debilidad,
Hiporeflexia)
Una vez crónico, el “D Rad" es más
difícil de diferenciar del “D Som"
debido a la “Sensibilización Central”.
¿¿¿ EL DOLOR REFERIDO SIEMPRE
ES SEGMENTAL ???

Ej.: Estructura C5 lesionada Dolor Dematoma C5

NO !!!
Excepción a la
Regla Nº 1

DURAMADRE
ESPINAL
 Dolor Multisegmental

• Dolor que se abarca varios Dermatomas

simultáneamente.

• ¿Que estructuras pueden referir dolor

Multisegmental en varios dermatomas
simultáneamente?

• Ej.: Dolor referido desde “Duramadre espinal” en

una Protrusión Discal Posterocentral.
Referencia Multisegmental (Extrasegmental)
de:

1. Dolor
2. Sensibilidad

Inervación Multisegmental:

Contraste entre la inervación

de la Duramadre Anterior y
Duramadre Posterior.
posterior (Groen 1991)
 Inervación
Multisegmental de la
Duramadre

Superposición de hasta
8 Segmentos
 Referencias…
• El aspecto ventral de la duramadre, la parte
más periférica del Anillo Fibroso y el LVCP
están inervados por el Nervio Sinuvertebral,
el cual envía ramos ascendentes y
descendentes desde su nivel de origen
(Bogduk 1997)

“La referencia multisegmental de dolor es causada por

compresión de estructuras centrales”
Referencia Multisegmental de

Duramadre según nivel

Dura Cervical

Dura Dorsal

Dura Lumbar
 Dolor Multisegmental
• ¿Qué significa esto?
• ¿Que característica tiene este dolor?
• ¿Cómo lo reconozco?

• Diferencia entre un Dolor Radicular o Somático

(Segmental) y uno Dural (Multisegmental)
Dolor Radicular - Somático - Déficit

• Ejemplos:
➢Una presión leve sobre el Manguito Dural de la
Raíz nerviosa C7 causa Dolor (somático) sobre el
Dermatoma C7
➢Más presión, llega al Parénquima, causando Dolor
(Radicular) y Parestesias.
➢Más presión, llega hasta las Fibras Nerviosas,
causando Déficit (motor, sensitivo, reflejo).
Dolor de origen Dural (somático)

• Ejemplo de “Dolor de origen Dural” en C. Cervical:

➢ Protrusión posterocentral comprimiendo Duramadre

➢ Dolor cervico-escapular unilateral del cuello y hombro,
dado irradiación hacia abajo hasta T6, y hacia arriba hasta
el occipital, incluso con dolor de cabeza.
➢ Varios Dermatomas.
➢ Dolor Multisegmental !!!
 Sensibilidad Multisegmental
• ¿Que es esto?

• La sensibilidad que se puede encontrar por palpación

no es confiable.

• El hecho de palpar un punto sensible, por ej. en el

Trapecio, no dé por hecho que es un problema en el
Músculo !!!

• ¿Que diferencia hay con un “Punto Gatillo?; como

hacemos el diagnóstico diferencial?

• Un Punto Gatillo no viaja !!!

 Hallazgos normales en la
Palpación

Hallazgos
anormales

En
En reposo movimiento

Engrosamiento Sensación de
Calor Líquido sinovial
Crepitación tope
 End - Feel

Normal /
Fisiológico

Duro Elástico Blando

(hueso) (Capsular) (Extracapsular)

Patológico

Duro Blando Espasmo Vacío

(Artrosis) (Rata articular) Muscular (abceso, CA)
(Fx, Ca)
 Sensibilidad de los test

• “Es la capacidad de un test diagnóstico de

detectar una patología específica cuando
es conocido que la misma se halla
presente”

• Tasa de Verdaderos-Positivos
 Especificidad de los Test

• “Es capacidad del Test de permanecer

negativo en la ausencia de patología”

•Tasa de Verdaderos-Negativos
 Factor Kappa
• Es un factor para variables cualitativas, el cual calcula el
porcentaje de acuerdo entre observadores que clasifican
al paciente o resultado de una observación.

• El porcentaje varía de: ” 0 a 1”

• Ej: 10 Observadores 7 concordancias : K= 0,7

• Valor adecuado:
K= > 0,70, preferible: K= > 0,80
 “En Conclusión”
Lesión Local Dolor Referido

Estructura Inerte Estructura Contráctil

Patrón Patrón No
Capsular Capsular

Palpación?
FRICCION PROFUNDA (FP)
 Efectos e Indicaciones de la FP
• Es la combinación de 3 Efectos:
1. Hiperemia Traumática
2. Movimiento: Previene y/o rompe adherencias
3. Reducción del Dolor, efecto anestésico.

• Indicaciones
➡ Lesiones Ligamentos, Músculos y Tendones

• Aplicable a los 3 períodos post-trauma:

➡ Inflamación – reparación – remodelación

Mejora el alineamiento y la resistencia de la fibras

Mantenimiento de la movilidad normal del tejido conectivo.
 Estudios Científicos
• Estudios recientes utilizando microscopía óptica,
microscopía electrónica y inmuno-microscopía han
demostrado que después de un masaje de fricción hay
proliferación fibroblástica y realineación de las fibras de
colágeno

– Davidson CJ, Ganion LR, Gehlsen GM, et al. Rat tendon

morphologic and functional changes resulting from soft tissue
mobilization. Medicine and Science in Sports and Exercise
1997;29(3):313-319.
 Estudios Científicos
• El masaje de fricción provoca microtraumatismos en el área de
fibrosis excesiva, o cicatríz del tejido blando.

• Afirman: ”La micro-lesión causa trauma microvascular y hemorragia

capilar, dando como resultado una respuesta inflamatoria localizada
que sirve de estímulo para la cascada de curación del tejido y la
activación del sistema inmunológico ”.
• La proliferación fibroblástica es responsable de la reparación y la
regeneración de colágeno, ya que los fibroblastos producen
fibronectina y sintetizan colágeno.

– Roush MB, Miller KW, Stover SA, et al. Augmented soft tissue mobilization in
the treatment of chronic achilles tendinitis. Muncie, IN: Performance
Dynamics, Research Binder, 1998.
 Estudios Científicos

• El estudio de Gehlsen et al. demuestra

que la proliferación fibroblástica es
directamente proporcional a la magnitud
de la presión aplicada.

– Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst R. Effects of pressure variations on

tendon healing. Muncie, IN: Performance Dynamics, Research
Binder, 1998.
 Estudios Científicos
• Brosseau et al. “Masaje de Fricción transversa profunda en el
tratamiento de tendinitis”, Cochrane database Syst Rev 2002,
(4), CD003528. Review

• Chamberlain G. “Masaje de Fricción Cyriax : a review”, J

Orthop Sport Phys Ther 4:16-22, 1982

• De Bruijn R., “Fricción Transversa Profunda : Efecto Antálgico”

International Journal of Sports Medicine, 5:35-36, 1984

• De Coninck S-Meeus K. “Posibilidad de usar la “FP” como

medio para realizar diagnóstico diferencial: estudio
experimental de test-retest”, 2005, online publication –
presentation Physiokongress Aachen 2006
 Estudios Científicos
• Schwellnus M.P. et al., “FP en el tratamiento del síndrome de
fricción de la banda iliotibial en atletas: ensayo clínico ”,
Physiotherapy, august 1992, vol 78 nr8

• Walker H., “Fricción transversa profunda en la curación de

ligamentos”, J Orthop Sports Phys Ther 6(2):89-94, 1984

• Dolunay E., “Efecto de la Fricción transversa profunda en

fisioterapia y rehabilitación del Síndrome de Impingement del
hombro”, Ankary Univ, Dikimevi Journal of the School of health
care professions, vol 7, Nr 1, june 2005, p11
 Estudios Científicos
Joseph Michael F. et al, “Fricción profunda para el tratamiento de
tendinopatías : revisión sistemática del tratamiento clásico vs. el nuevo
paradigma de entendimiento”, Journal of Sport Rehabilitation, 2012, 21,
343-353
 
“El análisis del artículo revela evidencia para la incorporación de los masajes
de Fricción Profunda en el TTO de tendinopatías. La comparación de los
estudios se hace difícil por la variada ubicación de las tendinopatías,
confundiendo los tratamientos en los grupos de comparación, y por las
variadas medidas de resultado utilizados. 

Gran parte de la justificación original de la utilización de FP sigue siendo

válido a la luz de un cambio completo en la comprensión de la
patogénesis de las tendinopatías.
 Efectos de la FP
• Christie W. et al. :"La terapia fricción y estiramiento para el
tratamiento de las adherencias palmares debido a la
contractura de Dupuytren”: un estudio prospectivo de casos
y”, Manual Therapy 17 (oct 2012), 479-482

- Remoción of adherencias por “FP”…

➡La FP aumenta la proliferación de los fibroblastos
de la matriz extracelular, mejora el transporte de
iones y reduce las adherencias de la matriz celular
(Howitt et al. 2006)
➡Estimula la curación mediante el inicio de una
respuesta inflamatoria focal (Perle-Lawson 2004)
 Más sobre Fricción Profunda…

• Ombregt et al. “El sistema de la

medicina ortopédica”, 1º edición,
Saunders 1995, p71-77

• Kesson-Atkins “Medicina Ortopédica,

un enfoque práctico, 2º edición,
Elsevier 2005, p65-82
 Reducción del Dolor
• Teoría “Gate control” Melzack & Wall 1965
–Cuanto mayor es la estimulación de los
mecanorreceptores, mayor es el nivel de supresión
del dolor (Bowsher 1994, Wells 1994)

• Wyke B 1969 (estimulación de mecanorreceptores)

• Cyriax J 1984
• Van Lauwe L 1988
• Yamashita T et al 1993 (destrucción de la sustancia P de
Lewis : neurotransmisor, proceso de dolor neurogénico)
 Ventaja de la analgesia
• Esta analgesia inducida es utilizada para permitir la
aplicación gradual de técnicas de movilización en lesiones
agudas

• La FP puede también ser usada para propósito de

diagnóstico (De Coninck & Meeus 2005) como alternativa
parcial a la anestesia local.

• La FP provoca la liberación antálgica de

neurotransmisores… (Goat GC 1994; ”masaje, las bases
científicas de un arte milenario: parte 2. Efectos fisiológicos
y terapéuticos". Br J Sports Med 1994 28:153-156)
 ¿Analgesia por cuanto tiempo?

• Efecto Inmediato:
➡ 0.4 – 5.1 min. (promedio 2.1min.)

• Efecto prolongado post-analgesia :

➡ 0,3 min. – 48 h. (promedio de 26 h)
 Contraindicaciones
• Calcificaciones (Miositis osificante)
• Lesiones Reumatoideas
• Lesión local de piel
• Inflamación bacteriana
• Bursitis
• Artritis Reumatoidea, Gota, Psoriasis, Lupus,
Espondilitis Anquilosante, Enfermedad De Reuter.
• Neuritis
• Tumores
4 Tipos de Codo del Tenista
 Músculos
Epicondíleos
• Tendón Común
‣ Extensor Radial corto
‣ Extensor Común dedos
‣ Extensor Cubital carpo
‣ Extensor del Meñique
* El M. Supinador es
Epicondíleo pero no forma
parte del Tendón Común

Músculos
Supra
Epicondíleos
• Braquiorradial
• Extensor Radial largo
• Tendón del Extensor Radial Largo del Carpo
• Supra-epicondíleo
• FP
• Tendón Común Epicondíleo (Extensor Radial Corto del
Carpo)
• Tratamiento: FP
• Cuerpo Muscular Epicondíleo
• Tratamiento: FP – Anestesia local
• Unión Tenoperióstica del Tendón común
• 90% de los casos de Epicondilitis
• Tratamiento: FP + Mills
• Infiltración (Verhaar et al. 1996: efectivo al corto plazo)
Cuadro clínico muy claro !
 Tipo II

• Unión tenoperióstica del Tendón Común

➡ EXT Radial Corto del Carpo +++
• Tratamiento: FP + Mills o Infiltración
 Tipo II
• Es el más frecuente, agresivo, agudo e importante.
• El que refiere más dolor
• Se requieren de 12 a 15 sesiones de tratamiento.
• No siempre se conseguirán los resultados esperados…
• Algunos cosos hasta terminan en Cirugía
• El único que no basta con la FP; se combina con :
➡ Manipulación: “Mills”
➡ Programa de stretching longitudinal en casa.
➡ Ejercicios Excéntricos
➡ Otros agentes (EPI – MEP – Ondas de choque, etc)
➡ ¿Infiltración?: Mantener en reposo por 1 semana.
MUSCULOS EPITROCLEARES

1. Pronador Redondo
2. Flexor Radial del Carpo
3. Palmar Largo
4. Flexor Cubital del Carpo
5. Flexor Superficial de los dedos
MUSCULOS EPITROCLEARES y
EPICONDILEOS
 Evaluación Funcional

• Flexión R. de muñeca (+) Tendón Común + Flex Sup. dedos

• Quizás Pronación R. (+) Pronador Redondo
EL HOMBRO

• Evaluación Funcional

• Tendinopatías,
Tendinosis

• Bursitis (1)
Elevación Pasiva
• Variables:
- Dolor - ROM – End-Feel

• Dolor al final del Rango (SL):

- Supraespinoso – TP profundo
- Infraespinoso – TP profundo
- Articulación AC – superficial
- Bursitis Subdeltoidea crónica

Arco Doloroso !!!

Arco Doloroso

• Sección de movimiento
doloroso entre medio de
dos secciones sin dolor.

• Indica que una

estructura sensible
puede ser comprimida
entre el Húmero y el
Acromion.
 Arco
Doloroso

• Supraespinoso (TP superficial – Elevación en neutro)

• Infraespinoso (TP superficial – Elevación en PRON)
Signos de • Subescapular (TP Inserción cefalar – Elevación en SUPIN)
Localización • Esguince AC (Lig. AC inferior )
(SL) • Porción larga Bíceps (Intracap. – Elev. Anterior en SUPIN)
• Bursitis Subdeltoidea Crónica (ROT MED)
 TESTS PASIVOS:


ABD - ROT MED - ROT LAT

• Variables:
Dolor – ROM – End-Feel

• Arco Doloroso en la ROT MED

Bursitis Subdeltoidea Crónica
 ROT MED P
• Rango normal: 90º

• ¿Como evaluamos la limitación?

- Si el movimiento termina en…:

➢El bolsillo delantero del pantalón (-30º)

➢En el bolsillo trasero del pantalón (-15º)
➢En el sacro (-5º)
 Detalles a tener en cuenta en la
Evaluación Funcional
• No detenerse al primer dolor en las pruebas
➢Puede haber por Ej. un AD en la ROT MED
➡ BSC

• Tratar de llegar siempre hasta el Final del Rango

➢Algunas patologías sólo causan dolor al “Final del Rango”
➡ BSC
➡ Esguince AC (superficial)
➡ Tendinopatías: Supra o Infraespinoso (TP superficial)
 ARTRITIS o ARTROSIS

Limitación en el “Patrón Capsular”:

ROT LAT > ABD > ROT MED

La limitación en sí no es tan importante, sino la relación

entre los tres movimientos.
Aducción Horizontal Pasiva

Signos de Localización:

• Lesión Articulación AC

• Bursitis Subcoracoidea

• Tendinopatía Subescapular
TP- caudal
 Fibrólisis Diacutánea
• Técnica desarrollada por Kurt Ekman
(Suecia), Discípulo de James Cyriax en el St.
Thomas Hospital.

• Desarrolló la técnica sobre las bases de la

Fricción Profunda desarrollada por Cyriax.
Ganchos - Fibrólisis Diacutánea
 ABD R: Dolor
• ¿Supraespinoso; Deltoides; Bursitis; Artritis?
• Posible compresión de estructura inerte (Bursa Subacromial)

• Supraespinoso (Signos Localización)

a. Arco Doloroso (AD): Tenoperióstico Superficial
b. Dolor a la elevación P máxima: Tenoperióstico Profundo
c. AD y dolor a la elevación P máxima: Tenoperióstico Sup. y Prof.
d. Sin signos de localización: Unión músculotendinosa
 Supra TP : + frecuente, Por que?

• Zona de hipovascularidad

➢Dalton 1994; Sí, a 1 cm de su inserción

➢Clark & Harryman : No (cadaveres, 17-70 años)

➢Calliet 1991: Zona crítica de isquemia vascular

entre el tendón del Supra y el Lig. Coracohumeral
 Tipo de lesiones del Supra
• Lesiones Agudas: Inflamación ?
➢Según literatura actual: No hay inflamación en tendones,
por ello ahora se habla de Tendinopatías (No Tendinitis)
➢Evolucionan rápido al tratamiento (3 semanas aprox.)

• Lesiones Crónicas: Degenerativa

➢Las que habitualmente atendemos
➢Tratamientos más largos y de resolución no siempre
favorables…
 FP en Impingement
• Dolunay E.: ” El efecto del masaje de Fricción Transversa
en fisioterapia y rehabilitación del Sindrome de
impingement de Hombro”
- Ankary Univ.. Dikimevi Journal of the school of health care professions,
vol 7, Nr 1, June 2005, p11

• Resultados positivos…
• Pero todavía sin estudios de calidad…. (demasiadas
variables son testeadas simultáneamente)
 Calcificación :
Terapia de
“Ondas de
Choque“

(Radial Shock
Wave Therapy) ?
Calcificación : Terapia de Ondas de Choque
(Radial Shock Wave Therapy) ?
Before After

Subacromial calcification before Subacromial calcification three

high-energy shock-wave therapy. weeks after high-energy shock-wave
therapy.
The deposit has completely
disappeared.
Calcificación : Terapia de Ondas de Choque
(Radial Shock Wave Therapy) ?
Before After

Subacromial calcification before Subacromial calcification three

high-energy shock-wave therapy. months after high-energy shock-
wave therapy.
The deposit has partially
disintegrated.
 Estudios sobre Ondas de Choque
Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)

• Huisstede B. et al., “Evidencia de la efectividad de la ESWT

para el tratamiento de tendinosis calcificada y no calcificada
del Manguito Rotador – una revisión sistemática”, Manual
Therapy 16 (2011) 419-433

• Para tendinopatías del Manguito no calcificada, no se ha

encontrado evidencia fuerte o moderada en favor de baja-,
media-, o alta ESWT, versus placebo u otros tratamientos

• Solamente ESWT de alta energía es efectiva para el

tratamiento de tendinosis de Manguito Rotador
“calcificada”
 Extracorporeal
Shock Wave
Therapy 

(ESWT)
• Tipos de ESWT:
1. Según la potencia:
➢ Bajo: 0.03 a 0.12 mJ/mm2 - Epicondilitis y tendinopatías periféricas.
➢ Medio: 0.12 a 0.28 mJ/mm2- Tendinosis calcárea y espolón calcaneo.
➢ Alto: 0.28 a 0.6 mJ/mm2- Pseudoartrosis

2. Según tipo de irradiación:

➢ Focal y Difusa
 ABD R: Debilidad
• Ruptura total del Supraespinoso

• Ruptura Parcial (por dolor)

➢ Supra vs Bíceps : 7:1

• Mononeuritis del Nervio Supraescapular

• Parálisis del Nervio Axilar

• Compresión sobre Raíz C5

• Metástasis sobre Acromion

 Ruptura Total Supraespinoso
• ABD Resistida Fuerza Nula; Sin dolor
• TTO: Dependiendo edad y actividades del paciente
➡ Quirúrgico

• Si la lesión es reciente, quizás:

➢ “Arco Doloroso” pasivo
➢“Dolor al final del rango” de la elevación pasiva.
➢Esto debido a que la inserción todavía está inflamada.
 Ruptura Parcial

• ABD R
➡ Dolorosa y Débil

• TTO: Probar con FP x 2 semanas…

➡ Sin cambios o Peor ¿Cirugía?
Mononeuritis N. Supraescapular
Plexo Braquial
 Inervación Relevante
• N. Dorsal de la Escapula (C5): Romboides (+ y -), Elevador Escápula

• N. Torácico Largo (C5, C6, C7): M. Serrato Anterior

• N. Supraescapular (C5, C6): M. Supraespinoso e Infraespinoso

• N. Pectoral Lateral (C5, C6, C7): Pectoral Mayor

• N. Pectoral Medial (C8, T1): Pectoral Mayor y Pectoral Menor

• N. Subescapular Superior (C5, C6): M. Subescapular

• N. Toracodorsal (Subescapular Medio) (C6, C7, C8): Dorsal Ancho

• N. Subescapular Inferior (C5, C6): M. Subescapular, Redondo +

Mononeuritis N. Supraescapular
Mononeuritis N. Supraescapular
Mononeuritis N. Supraescapular
• Causa:
➡ Trauma, Atrapamiento, Infección virósica…
➡ De aparición repentina sin causa aparente

• Clínica:
➢Dolor constante generalizado en todo el brazo
x varias semanas
➢Debilidad Supra e Infra x varios meses (4 a 8)
➢ABD y ROT Lat R: Débil pero “no dolorosa”
➢Posible atrofia de M. Supra e Infraespinoso
N. Axilar
 Mononeuritis N. Axilar
• Causa:
➡ Desconocida, Trauma (luxación escapulohumeral), Infección
virósica
➡ De aparición repentina sin causa aparente
• Clínica:
➢Dolor constante generalizado en todo el brazo x varias
semanas
➢Debilidad Deltoides x varios meses (4 a 8)
➢ABD – FLEX – EXT Débil pero “no dolorosa”
➢Déficit sensorial en región del hombro
➢Posible atrofia de M. Deltoides
 Metástasis
• Como Fisioterapeuta nunca voy a Diagnosticar Cáncer
• Pero es mi responsabilidad ver que algo “no es correcto”,
y reconocer la posibilidad….
• Ante la sospecha comunicar al Médico del paciente
• Pero nunca se lo comunicaré al paciente…
• Cuadro Clínico:
‣ Demasiado de todo !!!
‣ Dolor en expansión
‣ Evaluaciones Pasivas: Dolorosas y Limitadas
‣ Evaluaciones Resistidas: Dolorosas y Débiles
 ADD R
• DOLOR: Pensamos en lesión de :
➢ Pectoral +; Dorsal Ancho; Redondo +; Redondo - (Muy
raro)

• Como diferenciarlos:
➢ Pectoral + : Dolor anterior
➢ Dorsal Ancho; Redondo (+) y (-) : Dolor posterior
➢ Redondo + : también es Rotador Medial (test accesorio)
➢ Redondo - : también es Rotador Lateral (test accesorio)

• TTO: FP o Anestesia local

• DEBILIDAD: Compresión sobre Raíz C7

 ROT LAT R
• DOLOR - Pensamos en :
1. Infraespinoso +++
2. Redondo (–) : test accesorio: Aducción R
3. Compresión de estructura inerte: Bursa Subdeltoidea

• Signos de localización Infraespinoso: (= Supraespinoso!!!)

➢ Arco Doloroso (rot. Int.): Infraespinoso TP superficial
➢ Dolor a la Elevación Pasiva Máxima (Rot. Int.): Infra. TP profundo
➢ AD y Dolor a la Elevación Pasiva Máxima: Infra. TP superficial y profundo

• Sin signos de Localización:

➢ Unión Músculotendinosa (muy raro)
 ROT LAT R
• Debilidad :

➢ Ruptura Total o Parcial de Infraespinoso o Redondo (–)

➢ Mononeuritis Nervio Supraescapular

‣ Debilidad en ABD y ROT LAT

➢ Compresión sobre Raíz C5

‣ Disco u osteofito
FP - Infraespinoso

• FP = movimiento de supinación
de ambos antebrazos.
• ¿Como llegar a la región
Tenoperióstica del Infraespinoso?
• Uso de algodón debido a posible
irritación sobre piel
 ROT MED R
• DOLOR - Pensamos en :
1. Subescapular (Signos de localización)
2. Pectoral + : test accesorios: ADD R
3. Dorsal Ancho: test accesorio: ADD R
4. Redondo + : test accesorio: ADD R

• Subescapular:
- Signos de Localización:
➢ Arco Doloroso (con hombro en ROT LAT) Inserción Cefalar
➢ Dolor a ADD Horizontal P inserción Caudal
“Palpación del Zorro”
 FLEX R de Codo
• Bíceps Braquial, porción larga
• Dolor
- Intracapsular (inserción)
➢ Raro
➢SL: Arco Doloroso
➢ TTO: Infiltración
- En Corredera Bicipital
➢ Más común
➢ TTO: FP

• Debilidad
- C5, C6

• DD: Lesión de SLAP (Lesión del

Labrum Superior, Antero-posterior)
 EXT R de Codo
• TRICEPS Braquial
- Dolor
➡ Extremadamente raro
➡ Impingement sobre Estructura Inerte
‣ Presión sobre la Bursa Subdeltoidea
Dolor Dermatoma C5

- Debilidad
➡ C7
➡ Compresión Nervio Radial
 “Arco Doloroso”

• Mayormente esto es un Signo de Localización (SL)

• Puede ser provocado en los movimientos de :

- Elevación (lateral - anterior)
- ROT MED
➡ La contracción de los músculos elevan la cabeza
humeral y reducen el espacio
➡ Generalmente encontrado entre los 60 – 120° de
Abducción
 Posibilidades
• Elevación Lateral (posición neutra)
– Supraespinoso TP superficial
• Elevación Lateral (con ROT MED)
- Infraespinoso
• Elevación Lateral (con ROT LAT)
– Subescapular
• Elevación Anterior (con ROT LAT - palma arriba)
– Tendon de Porción larga del Bíceps

(Burns & Whipple 1993)

Tobillo y Pie

Evaluación Funcional

Lesiones Ligamentarias
Dermatomas MMII
Evaluación Funcional
• Flexión Plantar de tobillo
(parado)

Evaluamos Dolor y Debilidad

• Dolor: Desgarro gemelos

• Debilidad:
➢ S1-S2 (compresión radicular)
➢ x Dolor: desgarro
Miotomas funcionales MMII
 Tobillo - FLEX Plantar y Dorsal P

Articulación del Tobillo

End-feel elástico
PC del Tobillo: FLEX dorsal y plantar limitados, siendo la FLEX plantar el
mas limitado
 Varo forzado del retropié

• Para Ligamentos de Art. Tibioperonea Inferior

• Test de inestabilidad de la mortaja
➡Se siente click audible (positivo)
 Inversión P

Test para Lig. Colateral Lateral

• 3 Componentes: Flex. Plantar – Aducción – Supinación
(Inversión)
➡ Lig. Peroneoastragalino Ant.
➡ Lig. Peroneocalcaneo
➡ Lig. Calcaneocuboideo*
 Eversión P

Test para Lig. Colateral Medial

• 2 Componentes: Pronación – Abducción
• Para Ligamento Colateral Medial (Tibiocalcáneo)
 Stress en Varo
(Art. Subastragalina)
• Test principal para el Lig.
Peroneocalcaneo

PC: Art. Subastragalina:

• Limitación progresiva del Varo
terminando en fijación en Valgo

Stress en Valgo
(Art. Subastragalina)
Flexión Extensión

Art. Mediotarsiana: Mano Fijación: Tracción sobre Calcáneo y llevar a valgo

Abducción Aducción
Supinación Específico para Lig.
Calcaneocuboideo

Pronación

Patrón Capsular de las Art. Mediotarsianas:

• Dolor y limitación a la FLEX DOR, FLEX PLANT,
ADD y SUPIN.
• Siendo los mejores movimientos la ABD y PRON
 Tests Resistidos

Flexión Dorsal

Flexión Plantar
 Tests Resistidos

Eversión

Inversión
Tendones del Compartimento Lateral
con sus vainas
Tendones del Compartimento Medial
con sus vainas
 Esguince en Inversión
Mayormente lesiones combinadas
• Tobillo hacia FLEX Plantar + SUPIN
– Lig. Peroneoastragalino Ant. ; Tendones Extensores
• Tobillo hacia FLEX Plantar + PRON
- Lig. Tibioastragalino y/o Tibioescafoideo Ant.
• VARO del retropié
– Lig. Peroneocalcaneo
– Tendones Peroneos
• SUPIN de Art. Mediotarsiana
– Lig. Calcaneocuboideo
 1. Cabeza V Metatarsiano
2. Colocar pulgar posteriormente
3. Ir hacia superior 2 o 3 cm
4. Se palpa sucesivamente
à Tendón (PLC), Artic.,, Ligamento

Localización del Lig. Calcaneocuboideo Dorsal

 Acerca del Tape…?
• Briem et al., La efectividad del “kinesiotape
en comparación con el “Tape funcional”
deportivo (no elástico) y pacientes “Sin
Tape”, en los casos de trauma en inversión
en atletas varones”, J. Orthop Sports Phys
Ther 2011, 41(5), p328-335

“El rol del Tape elástico, como el KT, en relación a la

prevención de los esguinces por inversión mediante la
activación de los músculos peroneos largo y corto, no tiene
fundamento”.
 Esguince en Eversión
• Esguinces por Eversión: 5 – 15% de todos los Esguinces en Tobillo –
Las Fx. y lesiones del Tendón Tibial Posterior son más frecuente
• Lig. Deltoideo: 20 – 50 % más fuerte que los Lig. Laterales
• TTO: infiltración con triamcinolona*
• M. Tibial Posterior : FP
RODILLA
• Examen Clínico

• Evaluación Funcional

• Lesiones Ligamentarias
• Los Ligamentos Cruzados son
Extrasinoviales pero Intracapsulares

• Trauma : Menos Sinovitis en

relación a, por ej., una lesión del
LCM de Rodilla (relativo), pero
mayor posibilidad a desarrollar
Hemartrosis
LCM : 8-10 cm longitud ; 2 ½ dedos de ancho (Palastanga et al 2002)
• Ligamentos Coronarios
(Grey’s Anatomy) o
• Capsula articular
menisco-tibial (Sobbota)
• Ligamento Transverso
(Netter)
 HISTORIA
• Edad y Profesión

• Que fuerzas actuaron sobre la rodilla, en que posición …

➢ Varo: LCL
➢ Valgo: LCM
➢ Hiperextensión: LCA – Cuerno Ant. Meniscos
➢ Trauma Tibia hacia posterior: LCP
➢ Rotación: Lig. Coronarios – Meniscos - LCM
➢ Movimientos combinados: Meniscos – LCM – LCA (Triada fatal)

• “Aflojamiento de piernas”, Bloqueos, Pinchazos/Agujetas

➢ Típico de Trastornos Internos: Meniscos – Cuerpo libre (Rata articular)
➢ Meniscos: Bloquea la rodilla en Flexión (permanente) – “Asa de Balde”
➢ Rata Articular: Bloquea mayormente en Extensión (temporalmente)
 HISTORIA
• ¿Donde es el dolor?
➢ Dolor cambiante Trastorno Interno (MENISCOS)
➢ Profundo LCA
➢ Difuso Artritis

• Inflamación: Rápida o Lenta

➢ Inflamación Instantánea Post-trauma Hemartrosis (punción?)
➢ Inflamación Post trauma retardada Fluido Sinovial
(reacción capsular postraumática): LCM, Menisco, LCA

• Pérdida de Función: Inmediata o Tardía

➢ Inmediata: Lesión Meniscal Aguda (Asa de Balde)
➢ Tardía (1/2 Hs más tarde): Lesión Ligamentaria* (depende del
grado de la lesión)
 HISTORIA
• ¿Dolor referido desde rodilla?
➢ Generalmente NO.

• ¿Recurrencias?

• ¿Subir y Bajar escaleras? Típico de Rata

➢ Aprehensión al bajar escaleras (paso a paso) Articular
➢ Pinchazos en una rodilla
➢ Aflojamiento Artrósica
“Trastorno
➢ Sensación de inestabilidad al bajar escaleras Interno”

• ¿Tratamientos previos?

• ¿Otras articulaciones comprometidas?

 Evaluación Funcional
Comenzamos con la Palpación: ¿Temperatura, Inflamación?
Patrón Capsular en Rodilla: FLEX más limitada que EXT (ambas
limitadas)

FLEX P EXT P
End-Feel: Blando End-Feel: Duro
 ROT LAT P (Pie en FLEX DOR)

Para Lig. Coronario Medial

ROR MED P (Pie en FLEX DOR)

Para Lig. Coronario

Lateral
 STRESS EN VALGO
Lig. Colateral Medial

STRESS EN VARO
Lig. Colateral Lateral
 Cajón Anterior (ya no lo usamos,
en su reemplazo: Test de Lachman)

Indicador poco sensible y de poco

valor diagnóstico para el LCA,
especialmente para rodillas agudas
(Katz & Fingeroth 1986 - Malanga et Al
2003)

Cajón Posterior
Test sensible y específico para el LCP
(Rubinstein et Al 1994 – Palastanga
el AL 2002 – Malanga el Al 2003)
 ¿Test de “Lachman”?
Mulligan P. et al.: “La fiabilidad y
Kappa: 0.82
precisión diagnóstica del Test de
Sensibilidad: 70 %
Lachman realizado en decúbito
Especificidad: 97 %
Prono”, J. Orthop Sports Phys Ther 2011;
41 (10): 749-757

Sin embargo… Este

test no debería ser
usado como único
criterio para
descartar una ruptura
del LCA
 “Shearing strain”
Lógica: Podría desencadenar dolor en
caso de Trastorno Interno.

Ya no lo usamos por poseer poca

sensibilidad y especificidad!!!
 EXT R
Para Cuádriceps

FLEX R

Para Isquiosurales
• Palpación en busca de :

➡Temperatura
➡Edema
➡Engrosamiento sinovial
• Razón por la que la
Art. de la Rodilla se
inflama tanto….

• Respuesta Anatómica:
Dimensiones y
extensión de la
Cápsula articular
Palpación en busca de “Engrosamiento Sinovial”
• Se palpa transversalmente sobre Cóndilos Femorales (alta)
• Sensación de estar comprimiendo “Ravioles” (cuerda blanda)
• Conexión con “Artritis Reumatoidea”
La sensibilidad sobre la linea
articular interna, es el mejor
indicador clínico de un
trauma sobre el Menisco Int.

Bajo rango de especificidad y

sensibilidad asociada al test de
McMurray (y otros)
(Malanga et al 2003)
Lesiones Ligamentarias (LCM)
• Historia : describir el trauma
– menisco <--> ligamento
• MUÑECA Y
MANO
➡ Examen Clínico
Huesos del Carpo (Palmar)
Huesos del Carpo (Dorsal)
Eje de de la Mano (caudal/cefalar):
• 3º MTC
• H. Grande
• H. Semilunar
• Tubérculo de Lister
• H. Grande

➡Técnica de Palpación
 Evaluación Clínica
• ¿Lesión local o Dolor referido ?
– Los dolores de muñeca y mano tienen un origen local:
➡ El paciente puede precisar el lugar de la lesión.
– Pero un trastorno distal puede referir dolor o “Parestesias”:
➡ Protrusión posterolateral (radicular) cervical
➡ Síndrome de Salida Torácica
➡ Trastornos en el Hombro (C5)
➡ Trastornos en Codo (C5, C6, C7)
– Las Parestesias; pueden ser el resultado de:
➡ Lesiones N. Distales: C. Cervical - Síndrome de Salida Torácica
➡ Lesiones N. Locales: Neurodocitis Cubital - S. Túnel Carpiano
 Historia
• La Historia raramente es determinante en esta región.
• Por lo tanto el examen clínico debe estar incluido para el diagnóstico.
– ¿Cual es el problema?
➡ Variables: dolor, parestesias, debilidad, inflamación
– ¿Como comenzó? ¿Hubo trauma?
➡ Especialmente cuando se encuentra un PC en el examen.
Debe considerarse posibilidad de Fx
– ¿Comenzó luego de un esfuerzo o por sobreuso?
➡ Lesiones de ligamentos, músculos y tendones:
‣ Trauma o Sobreuso +++
‣ Espontáneamente: Artritis, Artrosis
– ¿Como evolucionó el problema?
 Inspección: Ir en busca de:
• Deformidades: Artritis - Artrosis
• Inflamación general:
– Post- Trauma (caída): Fx del carpo?
– Inflamación espontánea: Artritis Reumatoidea?
• Protuberancias óseas:
– Subluxación del carpo
– Quiste dorsal en muñeca
• En Artrosis Trapecio-metacarpiana:
– Pulgar fijado en ADD
– Osteofitos pueden ser vistos y palpados
• Cambios en el color de las manos:
– Trastornos circulatorios:
➡ Ej. Síndrome de Raynaud
➡ Costilla cervical presionando arteria o vena Subclavia