ACTUALIZACIÓN

Patología del mesenterio.

Isquemia intestinal.
Malformaciones intestinales.
Lesiones vasculares del intestino
delgado
M.T. Ramos-Clemente Romeroa, C. Rodríguez Ramosa, M. Rivas Rivasa y J.A. Girón
Gonzálezb
Servicios de aAparato Digestivo y bMedicina Interna. Hospital Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Isquemia intestinal La patología mesentérica comprende lesiones hemorrágicas, inflamatorias/fibróticas y tumorales,
- Malformaciones vasculares y su incidencia es baja.
intestinales El envejecimiento de la población ha provocado un aumento de los casos de isquemia mesenté-
- Malformaciones congénitas rica que mantiene tasas de mortalidad elevadas. Por ello es fundamental un alto grado de sospe-
intestinales cha clínica. Su forma más grave es la isquemia mesentérica aguda; la isquemia mesentérica cróni-
ca o angina intestinal es menos frecuente y se asocia a arterioesclerosis. La colitis isquémica es el
grupo más frecuente.
El divertículo de Meckel es una malformación intestinal que afecta a jóvenes y cursa de forma
habitual con hemorragia digestiva baja.
Las ectasias vasculares son las lesiones de origen vascular más frecuentes y cursan con hemo-
rragia digestiva recidivante.

Keywords: Abstract
- Intestinal ischemia Diseases of the mesenterium. Intestinal ischemia. Intestinal malformations.
- Intestinal vascular lesions Vascular lesions of the small bowel.
- Intestinal congenital
Diseases of the mesenterium are uncommon. In this group hemorrhagic, inflammatory, fibrotic and
malformations
tumoral lesions are included.
The aging population has led to an increase in the frequency of mesenteric ischemia. This
disease has high mortality rates, so a high index of suspicion is required in order to make an early
diagnosis. Acute mesenteric ischemia is the most severe form of intestinal ischemia and ischemic
colitis represents the most common cause of intestinal ischemic injury. Chronic mesenteric
ischemia is less frequent and is associated with atherosclerosis.
Meckel’s diverticulum is a congenital abnormality of the small intestine that causes
complications like lower gastrointestinal bleeding, generally in young patients.
Vascular ectasias are the most common small bowel lesions of vascular origin and they usually
cause recurrent gastrointestinal bleeding.

Medicine. 2012;11(4):231-8   231

Enfermedades del aparato digestivo (IV)

Patología del mesenterio

Hemorragia mesentérica

La hemorragia mesentérica tiene su origen, en la mayoría de

los casos, en un evento traumático o tras una cirugía abdomi-
nal; puede relacionarse también con el uso de anticoagulan-
tes, y en raras ocasiones es secundaria a la rotura de un aneu-
risma en las arterias del territorio esplácnico. Los síntomas
dependerán del volumen y las dimensiones que ocupe, pu-
diendo pasar inadvertidos o cursar con dolor abdominal y
síntomas de obstrucción intestinal1. Se diagnostica mediante
ecografía o tomografía computadorizada (TC) abdominal;
en casos de duda, se puede emplear la punción-aspiración
para confirmar el diagnóstico. El tratamiento debe indivi-
dualizarse y puede variar desde realizar únicamente un con-
trol y seguimiento de la lesión, hasta ser necesaria la cirugía
o incluso la embolización angiográfica2.
Fig. 1. Imagen de paniculitis mesentérica en la tomografía computadorizada (TC).
Tejido adiposo hipertrofiado en la raíz del mesenterio que incluye a los vasos
mesentéricos superiores.
Tumores del mesenterio
Los tumores mesentéricos más frecuentes son los metastá-
ticos (linfomas, tumores carcinoides del intestino delgado, Infarto del epiplón
tumores gástricos, colon y otros). Los tumores primarios
del mesenterio son muy infrecuentes y muy variables en El epiplón es un repliegue peritoneal formado por la unión
cuanto a su origen histológico (lipomas, fibromas, sarco- del peritoneo visceral anterior y posterior del estómago.
mas, xantogranulomas, hemangiomas, mesenquimomas). Nace en la curvatura mayor del estómago para cubrir las asas
Presentan una clínica inespecífica, pudiendo pasar inadver- de intestino delgado por delante e insertarse en el colon
tidos o dar síntomas compresivos3. La mayoría se diagnos- transverso por detrás. El infarto del epiplón se presenta con
tican de forma casual, y cuando son sintomáticos está indi- mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes con clínica de
cada la realización de una TC. El tratamiento es la resección abdomen agudo. Se diagnostica mediante ecografía abdomi-
quirúrgica2. nal o TC, llegando al diagnóstico en ocasiones tras la reali-
zación de una laparotomía. El tratamiento es conservador a
no ser que el área infartada se necrose, en cuyo caso es nece-
Trastornos inflamatorios y fibróticos saria la resección quirúrgica5.

Son proliferaciones idiopáticas, fibrosas y benignas, con una

incidencia menor al 1%. Las tres enfermedades básicas den-
tro de este grupo son la mesenteritis retráctil, la paniculitis
mesentérica y la fibrosis retroperitoneal. Se considera que
representan distintos estadios de fibrosis que se desarrollan
sobre un mismo proceso inflamatorio y que pueden llegar a
solaparse.
Un 30% de las fibrosis retroperitoneales se asocian al
síndrome de Gardner2, a medicamentos (metisergide, ergo-
tamina), neoplasias y traumatismos. Es más frecuente en mu-
jeres jóvenes en relación con el embarazo4. La clínica es muy
variable y depende del tamaño y dimensiones que lleguen a
alcanzar, pudiendo presentar dolor o compresión de órganos
vecinos. Para el diagnóstico utilizamos la ecografía abdomi-
nal y, sobre todo, la TC (fig. 1) y la resonancia magnética
(RM). El tratamiento de elección es la cirugía cuando ocasio-
nan sintomatología obstructiva, aunque se utiliza también el
tratamiento farmacológico: la progesterona (como antifibro-
génico) en la mesenteritis retráctil y los inmunosupresores
(azatioprina más corticoesteroides) en la fibrosis retroperito-
neal.
Apendicitis epiploica
Es la inflamación primaria de los apéndices epiploicos del
colon. Los apéndices epiploicos son pequeñas estructuras
que protruyen a la cavidad peritoneal desde el colon. Se ex-
tienden desde el ciego a la unión rectosigmoidea y su núme-
ro varía entre 100 y 150 aproximadamente5. La apendicitis
epiploica suele confundirse con un cuadro de apendicitis
cuando comienza con dolor abdominal intenso e irritación
peritoneal, siendo descubierta la mayoría en la sala de ciru-
gía. Se diagnostica mediante ecografía abdominal o TC. Es
una patología benigna y autolimitada, por lo que el trata-
miento, cuando se diagnóstica antes de la cirugía, debe ser
conservador5.
Isquemia intestinal
Se debe a una interrupción o reducción del flujo sanguíneo
intestinal, produciendo un daño celular por disminución del

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 Patología del mesenterio. Isquemia intestinal. Malformaciones intestinales. Lesiones vasculares
TABLA 1
Principales características de los distintos tipos de isquemia mesentérica aguda
Frecuencia relativa
Embolia de AMS 50%
Trombosis de AMS 15%
Trombosis de VMS 10%
Isquemia mesentérica no oclusiva 25%
Isquemia segmentaria 5%
AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior.
aporte de oxígeno y nutrientes. Su prevalencia ha aumentado
debido al envejecimiento progresivo de la población. Según
la localización de la lesión y la forma de presentación pode-
mos distinguir tres entidades: isquemia mesentérica aguda
(IMA), isquemia mesentérica crónica y colitis isquémica.
Isquemia mesentérica aguda
Supone un tercio de las isquemias intestinales6. Deriva de la
disminución del aporte sanguíneo en el territorio de la arteria me-
sentérica superior (AMS), provocando desde una alteración
transitoria de la función intestinal hasta una gangrena trans-
mural; puede afectar el territorio del intestino delgado y/o
colon derecho. El pronóstico es desfavorable y supone 1 de
cada 1.000 ingresos hospitalarios, con una tasa de mortalidad
del 60-70%6,7; sin embargo, la supervivencia puede aumentar
cuando realizamos un diagnóstico y tratamiento precoz.
Los tipos de IMA incluyen la embolia de la AMS, la
trombosis aguda de la AMS, la trombosis aguda venosa me-
sentérica, la isquemia mesentérica no oclusiva y la isquemia
segmentaria focal (tabla 1).
Embolia de la arteria mesentérica superior
Supone el 50% de los episodios de IMA. Las arritmias car-
diacas son el factor de riesgo asociado más importante. Mu-
chos pacientes presentan antecedentes de embolias periféri-
cas previas y el 20% tienen embolias sincrónicas2. La
localización más frecuente es distal a la rama principal arte-
rial y son las llamadas embolias menores; las que se localizan
de manera proximal a la arteria ileocólica se denominan em-
bolias mayores. La clínica de presentación es un dolor abdo-
minal intenso de aparición brusca.
Trombosis aguda de la arteria mesentérica superior
Representa el 15% de los casos de IMA. Se asocia a enferme-
dad ateroesclerótica severa y es más frecuente en pacientes
ancianos con antecedentes de accidentes isquémicos cerebra-
les, coronarios o periféricos. El episodio de isquemia agudo
se puede superponer a una isquemia mesentérica crónica en
un 20-50% de los casos8, presentando con frecuencia antece-
dentes de dolor abdominal postprandial y pérdida de peso.
del intestino delgado
Factores de riesgo Dolor abdominal Tratamiento Profilaxis secundaria
Arritmias Agudo Papaverina iv +/- cirugía Anticoagulación
Ateroesclerosis Postprandial Revascularización percutánea +/-cirugía Anticoagulación
Hipercoagulabilidad Agudo Heparina sódica iv +/- cirugía Anticoagulación
Subagudo
Crónico
Bajo gasto cardiaco Ausente en el 25% casos Papaverina iv +/- cirugía No
Vasculitis Menos intenso Cirugía No
Trauma
Radioterapia
Anticonceptivos
La trombosis suele localizarse proximal a la salida de la AMS,
afectando por tanto a todo el territorio intestinal irrigado
por la misma.
Trombosis venosa mesentérica
Supone el 10% de las IMA. Se puede manifestar como un
defecto agudo, subagudo o crónico. Se relaciona con un es-
tado de hipercoagulabilidad primaria en el 30% de los casos
(deficiencia de proteína C, de proteína S, de antitrombina
III, neoplasias, anticonceptivos orales, embarazo y síndrome
antifosfolípido, entre otras) o secundaria en el 60% de casos
(pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, procesos
sépticos abdominales, hipertensión portal, gastroenteritis
aguda y traumatismos)6. El dolor abdominal es de aparición
brusca en las formas agudas, mientras que en las subagudas
la velocidad de formación del trombo es más lenta y permite la
formación de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las
formas crónicas suelen ser indoloras y se descubren de forma
accidental o como causa de una hemorragia digestiva secun-
daria a varices esofagogástricas6.
Isquemia mesentérica no oclusiva
Es responsable del 25% de los episodios de IMA. Se debe a
una vasoconstricción esplácnica secundaria a un episodio de
bajo gasto (shock, arritmia, infarto agudo de miocardio, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, hemodiálisis, cirugía
cardiaca)8. La clínica de dolor abdominal tiene un inicio más
gradual y puede aparecer de forma inmediata, en horas e in-
cluso días, después de desaparecer el factor precipitante.
Hasta en un 25% de los casos el dolor abdominal puede estar
ausente, presentando únicamente distensión abdominal y, en
ocasiones, una hemorragia gastrointestinal no explicada por
otra causa.
Isquemia focal segmentaria
Representa el 5% de casos de IMA. Afecta a un corto seg-
mento de intestino por obstrucción mecánica al flujo. Su
curso no es tan dramático, ya que se ve contrarrestado por la
circulación colateral, y la lesión más frecuente es la necrosis
parcial de la pared intestinal con invasión por bacterias intes-
tinales. Las causas son múltiples, destacando las vasculitis,
hernias estranguladas, embolias ateromatosas, traumatismos,
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Enfermedades del aparato digestivo (IV)
anticonceptivos orales o radioterapia, entre otras. El deterio-
ro clínico es menos dramático debido al desarrollo de circu-
lación colateral.
Clínica
La identificación temprana precisa un elevado índice de sos-
pecha, fundamentalmente en pacientes por encima de los 50
años con patología cardiaca2,9. En general, los pacientes con
embolismo o trombosis de la AMS presentan un inicio agudo
de los síntomas y un rápido deterioro de su condición clínica,
mientras que en la trombosis de la vena mesentérica y la is-
quemia mesentérica no oclusiva el inicio de los síntomas es
más gradual y el curso clínico es más prolongado. El dolor
abdominal es intenso y desproporcionadamente exagerado en rela-
ción con los hallazgos físicos banales8. Con frecuencia se detecta
fiebre, diarrea, náuseas y anorexia y, en un 15%, melenas o
hematoquecia. Esta clínica, similar a múltiples procesos agu-
dos abdominales (pancreatitis, diverticulitis, obstrucción in-
testinal), dificulta el diagnóstico precoz10. En un tercio de los
ancianos la clínica es inespecífica, presentando una disminu-
ción del nivel de conciencia o taquipnea, siendo el dolor ab-
dominal menos frecuente e intenso que en los pacientes jó-
venes6.
Diagnóstico
Un elevado índice de sospecha para un diagnóstico precoz es
fundamental. Ante signos de peritonismo o sepsis con infarto intes-
tinal establecido, la mortalidad supera el 70% de los casos6,10.
Las pruebas de laboratorio no son lo suficientemente
sensibles ni específicas en el diagnóstico precoz como para
mejorar el pronóstico. Las alteraciones más comunes son leu-
cocitosis con desviación izquierda (75%), acidosis metabóli-
ca, hemoconcentración, elevación de amilasa, láctico deshi-
drogenasa, creatincinasa y/o fosfatasa alcalina séricas que
suelen reflejar una enfermedad en fases tardías. La elevación
del dímero D puede ser sugestiva en un contexto apropiado.
Los hallazgos obtenidos en la radiología simple son ines-
pecíficos, pero es importante realizarla en todos los casos de
sospecha de IMA a fin de descartar otras patologías (úlcera
gástrica perforada u obstrucción intestinal, entre otras). Ha-
bitualmente son normales en fases iniciales de la enferme-
dad. La presencia de asas dilatadas, impresiones digitiformes,
neumatosis intestinal o gas en el territorio portal, que tam-
bién pueden observarse mediante TC, son signos de infarto
establecido y se asocian a una elevada mortalidad9. Las explo-
raciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia
intestinal.
Se ha intentado incluir a la ecografía doppler en el diag-
nóstico de esta enfermedad, debido a su bajo coste y a su
carácter no invasivo, con poco éxito. Las limitaciones funda-
mentales son la dificultad para detectar estenosis distales en
los vasos esplácnicos, la variabilidad del flujo de la AMS y la
ausencia de rentabilidad en el diagnóstico de la isquemia me-
sentérica no oclusiva. Además, pacientes asintomáticos pue-
den presentar estenosis u oclusiones mediante ecografía que
no son diagnósticas de IMA2.
La TC tiene su máximo rendimiento en el diagnóstico de
la trombosis venosa mesentérica (90-100%). Debe ser solici-
tada en pacientes con sospecha de IMA y factores de riesgo
234   Medicine. 2012;11(4):231-8
para desarrollar una trombosis venosa mesentérica. También
es útil en detectar la oclusión en ramas proximales y en IMA
evolucionada, en la que se puede observar una neumatosis
intestinal, gas portal, engrosamiento y dilatación de asas, as-
citis o infarto esplénico6. En los últimos años, el desarrollo
de la TC helicoidal multicorte ha conseguido obtener datos
mucho más exactos acerca de la isquemia mesentérica, de sus
tipos y fisiopatología, ayudando a un diagnóstico más pre-
coz8,11. Esta técnica tiene una alta sensibilidad y especificidad,
por lo que es propuesta como técnica de elección en un pa-
ciente con sospecha de IMA, debido a que permite un estu-
dio más completo de la cavidad abdominal, contribuye al
diagnóstico diferencial y es una técnica más barata, más rápi-
da y más accesible que la angiografía convencional7.
La angio-RM tiene una alta sensibilidad y especificidad
para detectar estenosis u oclusión de la AMS o del tronco
celiaco y para identificar trombosis venosa mesentérica; sin
embargo, no es útil en las formas no oclusivas ni en la oclu-
sión de ramas distales6. Las ventajas frente a la TC son que
no utiliza radiaciones ionizantes y que sus contrastes son más
seguros.
En ausencia de una indicación clínica para una laparoto-
mía urgente, en un paciente con alta sospecha de IMA, se
debe realizar una angiografía mesentérica que presenta una
sensibilidad del 90-100% y una especificidad del 100%.
Debe realizarse lo más precozmente posible, antes de la apa-
rición del infarto intestinal; existe controversia sobre su uti-
lidad en determinadas circunstancias como peritonitis u
otros signos indirectos de infarto intestinal, en las que puede
contribuir a retrasar la cirugía2. Además de confirmar el diag-
nóstico es capaz de distinguir entre formas oclusivas y no
oclusivas y nos permite administrar fármacos trombolíticos y
vasodilatadores arteriales como la papaverina6. Las desventa-
jas de esta técnica son su potencial nefrotóxico, el ser alta-
mente invasiva, la alta dosis de radiación, su gran coste eco-
nómico y la limitada disponibilidad.
Tratamiento
El manejo inicial debe ir dirigido a la estabilización hemodiná-
mica, la optimización de la función cardiaca, la corrección de la
acidosis metabólica y de los electrolitos, la descompresión intestinal
con sonda nasogástrica y la administración de antibióticos intrave-
nosos de amplio espectro8.
La angiografía nos permite infundir fármacos para el tra-
tamiento de la IMA. La papavarina es un potente vasodilata-
dor esplácnico que se utiliza tanto para los casos de origen no
oclusivos como en las formas oclusivas. Se emplea a una con-
centración de 1 mg/ml con una velocidad de 30-60ml/hora.
No está indicada en casos de shock y debe retirarse ante un
cuadro de hipotensión brusca, tras comprobar la correcta co-
locación del catéter de infusión (la causa más frecuente de
hipotensión). En determinadas embolias o trombosis se indi-
ca el uso de trombolíticos intraarteriales.
Siempre que se demuestre peritonitis está indicada la la-
parotomía exploradora urgente, con el fin de reparar el vaso
(ya que se puede acompañar de una notable mejoría en los
tejidos tras la recuperación de la perfusión sanguínea) e iden-
tificar los segmentos intestinales necróticos8. Si se observa
una dudosa viabilidad intestinal, se debe extirpar únicamente
 Patología del mesenterio. Isquemia intestinal. Malformaciones intestinales. Lesiones vasculares
el tejido claramente necrótico, revisando la zona tras 12-24
horas. Como tratamiento complementario a la cirugía usa-
mos vasodilatadores (papaverina) antes, durante y después de
la intervención.
El tratamiento es específico dependiendo de la etiología
de la IMA.
Tratamiento de la embolia de la arteria mesentérica su-
perior. En presencia de peritonitis está indicada la cirugía
con embolectomía y resección del segmento afecto. Se añade
papaverina antes, durante y después de la intervención. Si no
existen signos de peritonismo y se trata de una embolia me-
nor pueden emplearse trombolíticos (urocinasa y estreptoci-
nasa, entre otros) o infusión de heparina sódica, este trata-
miento tiene la máxima probabilidad de éxito cuando la
oclusión es parcial y se realiza en las primeras 12 horas. Tras
el periodo agudo (al menos 48 horas) está indicada la anti-
coagulación oral durante 6 meses para prevenir la recurren-
cia de fenómenos embólicos.
Tratamiento de la trombosis de la arteria mesentérica
superior. Si existen datos de peritonitis está indicada la ciru-
gía con trombectomía y, si es necesario porque se asocie a
una placa ateromatosa con alta sospecha de reoclusión, re-
vascularización arterial con by-pass. En los pacientes sin pe-
ritonismo se pueden emplear trombolíticos y/o revasculari-
zación no quirúrgica (angioplastia transluminal percutánea).
Para prevenir recurrencias se emplean anticoagulantes orales
tras el episodio agudo durante un periodo de, al menos, 6
meses2,6,8.
Tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva. Se
debe corregir de entrada cualquier situación de bajo gasto, ya
que si no corregimos el factor precipitante el cuadro no me-
jorará. Si no hay signos peritoneales se debe iniciar la perfu-
sión de papaverina8, que debe mantenerse hasta 24 horas
después de comprobar una angiografía normal o hasta 5 días
si no se comprueba. La aparición de peritonitis constituye la
indicación de cirugía, en la que se debe resecar únicamente
el tejido necrótico dejando el intestino de viabilidad dudosa
para un segundo tiempo, ya que con frecuencia mejora con
medidas de soporte. La infusión de papaverina debe realizar-
se antes, durante y después de la cirugía.
Tratamiento de la trombosis venosa mesentérica. Como
en el resto de los casos, la existencia de peritonismo implica
la realización de una laparotomía urgente para realizar trom-
bectomía y resección del intestino necrótico seguida de la
infusión de heparina. En ausencia de irritación peritoneal el
tratamiento indicado es la infusión de heparina sódica intra-
venosa con un bolo inicial de 5.000 UI, seguido de una per-
fusión continúa de 1.000 Ul/hora, ajustando la dosis para
mantener el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) alarga-
do en 2-2,5 veces el valor normal. El tratamiento se mantie-
ne de 7 a 14 días, tras lo cual se debe iniciar anticoagulación
oral al menos durante 6 meses.
Tratamiento de la isquemia focal segmentaria. Consiste
en la resección del segmento intestinal afecto.
del intestino delgado
TABLA 2
Factores de riesgo de isquemia mesentérica crónica
Arterioesclerosis (diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo)
Defectos de coagulación
Daño inducido por radiación
Procesos paraneoplásicos
Traumatismos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Postoperatorio
Cirrosis. Hipertensión portal
Trombosis venosa mesentérica
Pancreatitis
Displasia fibrovascular
Arteritis de Takayasu
Isquemia mesentérica crónica
También conocida como angina intestinal, representa menos
del 5% de los casos de isquemia intestinal12,13. La mayoría de
los afectados son mayores de 60 años y es más frecuente en
mujeres. Está causada por la estenosis o la oclusión de al me-
nos dos de las arterias mesentéricas (arteria celiaca, AMS y
arteria mesentérica inferior). El factor de riesgo más impor-
tante es la arterioesclerosis, así como todas las situaciones
que lo promueven (diabetes mellitus, hiperlipemia y taba-
quismo, entre otros). Con menor frecuencia se relaciona con
otras situaciones como estados de hipercoagulabilidad, en-
fermedad inflamatoria intestinal, etc.12 (tabla 2).
Se caracteriza por dolor postprandial precoz que se man-
tiene unas 2-3 horas, llegando en fases avanzadas a ser conti-
nuo, acompañado de pérdida de peso por miedo a la ingesta.
Las pruebas de laboratorio no aportan datos específicos.
El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía abdomi-
nal, aunque el 20% de las lesiones vasculares que se localizan
en el tronco celiaco no se consiguen identificar. La TC y la
RM tienen una alta capacidad diagnóstica, rivalizando en el
momento actual con la angiografía, que es una técnica inva-
siva, aunque permite identificar la obstrucción de los vasos
esplácnicos y aplicarles tratamiento12.
En el tratamiento se emplea la cirugía de revasculariza-
ción (reimplantación de la AMS en la aorta abdominal, en-
darterectomía mesentérica y by-pass) con una mortalidad
inferior al 10% y una tasa de recidiva menor del 20%6. En
enfermos con alto riesgo quirúrgico o con dudas diagnósticas
se puede realizar angioplastia percutánea, que es una técnica
menos agresiva, con una baja mortalidad, aunque las tasas de
recidiva son elevadas13. En los pacientes asintomáticos se re-
comienda vigilancia14.
Colitis isquémica
Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%)6,15,
aunque su incidencia está infraestimada debido a la naturale-
za leve y autolimitada con la que se presenta en la mayoría de
casos, pudiendo etiquetarse de colitis infecciosa o enferme-
dad inflamatoria intestinal por error16. Aparece cuando se
compromete el flujo vascular del colon por un defecto en la
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Enfermedades del aparato digestivo (IV)
circulación sistémica o un problema anatómico o funcional
local. La mayoría del flujo sanguíneo llega al colon a través
de dos importantes arterias: la AMS, que irriga el colon de-
recho y transverso, y la arteria mesentérica inferior, que irri-
ga ángulo esplénico, colon izquierdo y sigma. El recto recibe
el flujo sanguíneo de las arterias ilíacas internas. Las zonas
más afectadas por la colitis isquémica son aquellas de baja
perfusión, como el ángulo esplénico, colon derecho y unión
rectosigma, mientras que el recto no suele afectarse debido a
su doble circulación. Cuando se localiza en el colon derecho,
lo hace de forma conjunta con el intestino delgado, por afec-
tación de las ramas colónicas de la AMS. La colitis isquémica
se puede presentar como una lesión oclusiva o no oclusiva.
Aproximadamente el 90% de los casos se dan en pacien-
tes mayores de 60 años16, relacionados con factores de riesgo
cardiovascular y el uso de fármacos vasoconstrictores (digi-
tal, bloqueadores beta, antihistamínicos). Se ha comprobado
que los vasos que irrigan el colon en los ancianos presentan
una mayor tortuosidad, aumentando el riesgo de accidentes
vasculares por incremento de las resistencias vasculares15. En
pacientes jóvenes se asocia a otras condiciones, como el abu-
so de cocaína o anfetaminas, vasculitis o trombofilias.
La manifestación clínica más frecuente es el dolor abdo-
minal agudo, de intensidad leve-moderada, localizado en el
75% de los casos en la fosa ilíaca izquierda16, acompañado de
rectorragia o diarrea sanguinolenta, aunque estos síntomas
dependerán del segmento de colon afectado y de la gravedad
de los mismos. La mayoría presentan un cuadro autolimitado
y leve que se resuelve en un par de semanas. En otras ocasio-
nes, puede tener un curso fulminante con afectación trans-
mural, necrosis gangrenosa, perforación y peritonitis, con
mal pronóstico y alta mortalidad15. Las formas de presenta-
ción incluyen:
Formas leves (no gangrenosas)
Afectan al 70-80% de los pacientes. La presencia de la tríada
dolor abdominal cólico, urgencia defecatoria y rectorragia se halla
presente en más del 70% de casos. La rectorragia presenta
una intensidad leve-moderada y sólo un 18% presentan al
tercer día del ingreso cifras de hemoglobina por debajo de 12
g/dl15. En dos tercios de estos pacientes se consigue la resti-
tución íntegra de la mucosa, mientras que el tercio restante
continúa con diarrea, pudiendo presentar cuadros de perfo-
ración o progresar a colitis crónicas segmentarias.
Formas gangrenosas
Aparece en un 15% de pacientes que comienzan con perito-
nitis. Presentan afectación transmural con infarto y necrosis
gangrenosa. Se acompaña de síntomas de gravedad como vó-
mitos, distensión abdominal, fiebre, hipotensión, obnubila-
ción. La mortalidad en este grupo es superior al 50%15.
Pancolitis fulminante
Menos del 5% de los pacientes presentan esta forma rápida-
mente progresiva, que se manifiesta por diarrea profusa, fie-
bre, leucocitosis, alteraciones hidroelectrolíticas, deshidrata-
ción e hipotensión y que podría ser interpretado como una
colitis de naturaleza infecciosa o una enfermedad inflamato-
ria intestinal, retrasando el diagnóstico.
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Colitis ulcerativa crónica
Afectan a una extensión variable del colon y aparece en pa-
cientes a los que los síntomas del episodio inicial le pasaron
desapercibidos. Presentan diarrea con sangre y pus frecuente-
mente, acompañados de episodios recidivantes de fiebre y leu-
cocitosis por translocación bacteriana. Pueden aparecer sínto-
mas oclusivos secundarios a zonas de estenosis cicatricial.
Para el diagnóstico es importante un alto índice de sos-
pecha clínica. Los test analíticos son muy inespecíficos (leu-
cocitosis y leve anemización). La radiografía simple de abdo-
men es muy variable, pudiendo presentar desde un resultado
normal a datos poco específicos como dilatación de asas in-
testinales y engrosamiento de la pared. En el 20% de los
casos puede observarse el signo de la huella15. La presencia
de neumoperitoneo, neumatosis coli y gas en la vena porta
son signos de muy mal pronóstico. La colonoscopia es la téc-
nica diagnóstica de elección y debe ser realizada de forma
precoz en las primeras 48 horas16. Nos permite la toma de
biopsias para el estudio histológico que, aunque no presenta
datos específicos, puede ser muy útil para el diagnóstico di-
ferencial. Debe realizarse con precaución, evitando la insu-
flación, ya que el aumento de presión intraluminal puede
agravar el daño isquémico; además existe el riesgo añadido
de perforación. Está contraindicada en los casos de peritoni-
tis. La mucosa presentará hiperemia con petequias, friabili-
dad, erosiones y úlceras, la aparición de áreas negruzcas se
corresponde con la forma gangrenosa y traduce la existencia
de necrosis, lo que obliga a interrumpir la prueba. La ecogra-
fía abdominal y la TC se emplean cuando existen datos de
peritonitis y la colonoscopia está contraindicada. Los hallaz-
gos son poco concluyentes, por lo que su interés radica en el
diagnóstico diferencial de otras enfermedades. La angiogra-
fía estaría únicamente indicada en aquellos casos en los que
el diagnóstico diferencial con la IMA plantee dudas o en pro-
cesos isquémicos intestinales más generalizados15. Se ha em-
pleado la gammagrafía con leucocitos marcados con 111In o
99m
Tc con buenos resultados, consiguiendo identificar las zo-
nas de intestino infartadas16.
En las formas diarreicas debemos hacer el diagnóstico
diferencial con colitis infecciosas, bacterianas, parasitarias o
víricas, mediante la realización de un estudio histológico y
microbiológico que incluya Clostridium difficile, coproculti-
vos y estudio de parásitos. Cuando el síntoma fundamental sea
una colitis hemorrágica debemos descartar una enfermedad infla-
matoria intestinal, neoplasia de colon, divertículos, colopatía por
antiinflamatorios no esteroideos y colitis actínica.
La mayoría de los casos se resuelve mediante un trata-
miento médico y control de la causa precipitante. Está indi-
cado el reposo intestinal, hidratación, corrección de los tras-
tornos metabólicos, corrección de los factores precipitantes
y, si precisa, nutrición parenteral. El empleo de antibióticos
de amplio espectro es un tema controvertido, y su uso se basa
en evitar la translocación bacteriana relacionada con la hi-
poxia intestinal. El tratamiento quirúrgico consiste en la re-
sección del segmento afecto y se realiza cuando existe peri-
tonismo, neumoperitoneo, gangrena, colitis fulminante o
deterioro del estado hemodinámico a pesar del tratamiento
médico. La afectación del colon derecho se presenta en un
25% de las colitis isquémicas y tiene un peor pronóstico, ya
 Patología del mesenterio. Isquemia intestinal. Malformaciones intestinales. Lesiones vasculares
que el 60% de los casos requerirá cirugía (5 veces más que en
la colitis de otras localizaciones) y la tasa de mortalidad as-
ciende a un 23% (el doble que en el resto de los casos)17.
La mortalidad global es del 8-10%, superando el 50-60%
en los casos en los que es necesaria la intervención quirúrgi-
ca15. Los pacientes con afectación de colon derecho, dolor
abdominal intenso sin rectorragia, peritonitis, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus y tras hemo-
diálisis presentan peor pronóstico. También ocurre así tras la
cirugía de los aneurismas aórticos, situación que representa
el 2-3% de las colitis isquémicas16.
Malformaciones del intestino delgado
Divertículo de Meckel
Es la anomalía congénita gastrointestinal más frecuente, con
una prevalencia del 2% en la población18. Se debe a un defec-
to en el cierre del conducto onfalomesentérico en la séptima
semana de gestación, formando un divertículo que contiene
todas las capas intestinales, mesenterio y una irrigación pro-
pia. Se localiza en el borde antimesentérico del íleon y el 55%
de los casos contiene mucosa digestiva ectópica (gástrica con
mayor frecuencia) o tejido pancreático aberrante18. La mayo-
ría están localizados a 60 cm de la unión ileocecal, pudiendo
presentarse en situaciones más proximales. Son asintomáticos
en el 94% de casos aproximadamente18. La forma clínica de
presentación más frecuente es la hemorragia digestiva baja in-
dolora, que se puede acompañar de inestabilidad hemodiná-
mica, y se relaciona con la presencia de mucosa digestiva ec-
tópica en el divertículo de Meckel, con mayor frecuencia de
origen gástrico. Podría presentarse también como obstrucción
intestinal o como proceso inflamatorio agudo similar a una apen-
dicitis. Esta patología suele llevar asociada otras anomalías
congénitas en otras localizaciones. Para el diagnóstico se han
utilizado la radiografía simple de abdomen, el tránsito barita-
do, la ecografía y la TC, pero los resultados que aportan no
son específicos ni concluyentes para confirmar la enferme-
dad. La técnica diagnóstica de elección es la gammagrafía con 99mTc-
pertecnectato, que marca selectivamente la mucosa gástrica
ectópica. La arteriografía solo es de utilidad cuando presenta
un sangrado activo. En los divertículos de Meckel asintomá-
ticos la indicación quirúrgica no es clara, y sigue siendo un
tema de controversia18; en cambio cuando presentan compli-
caciones y dan clínica el tratamiento indicado es la cirugía.
Anomalías de rotación y fijación
Entre el mes y medio y los dos meses y medio de gestación
el intestino se hernia en el cordón umbilical y regresa a la
cavidad abdominal para fijarse al mesenterio. Se cree que
existe una predisposición genética para las anomalías de ro-
tación y fijación, ya que en ocasiones se ha observado en va-
rios miembros de una misma familia y en el 30-60% de los
pacientes se asocian otras anomalías intestinales. Los tipos de
anomalías son la falta de rotación, la rotación incompleta, la
rotación inversa y la fijación anómala del mesenterio. La ma-
del intestino delgado
yoría de los casos presentan síntomas agudos, secundarios al
grado de obstrucción intestinal, o crónicos de modo intermi-
tente por un vólvulo. Aparece en los primeros meses de vida,
aunque los casos leves pueden presentarse en la cuarta déca-
da. Para el diagnóstico podemos usar la ecografía o el tránsi-
to baritado, siendo la cirugía el tratamiento de elección.
Duplicaciones
Son malformaciones poco frecuentes debidas a un defecto de
recanalización en el intestino fetal. Aparecen a cualquier ni-
vel dentro del tracto gastrointestinal, aunque los lugares más
frecuentes corresponden al yeyuno e íleon con formación de
estructuras tubulares, quísticas o diverticulares. La mayoría
se sitúa en la vertiente mesentérica del intestino, compar-
tiendo la misma capa muscular y el riego sanguíneo. Presen-
tan una luz que no suele estar en continuidad con el resto del
intestino, salvo en las duplicaciones intestinales tubulares.
Los síntomas más frecuentes son de tipo obstructivo, acom-
pañados o no de una masa abdominal. Pueden presentar de-
generación maligna en los adultos. Para el diagnóstico se
emplea la radiología simple y la gammagrafía con tecnecio
que puede contribuir al diagnóstico si existe suficiente muco-
sa gástrica ectópica. El tratamiento definitivo es la cirugía.
Atresia y estenosis intestinal
La atresia es una obstrucción completa y la estenosis una obs-
trucción incompleta de la luz intestinal, siendo ambas anomalías
congénitas. Las más frecuentes afectan al duodeno y pueden ser
múltiples. La afectación del colon es muy poco frecuente. Alre-
dedor del 50% de los pacientes con atresia duodenal presentan
malformaciones asociadas y un 30% de ellos tienen síndrome
de Down. La clínica aparece en el primer día de vida con obs-
trucción intestinal proximal, vómitos biliosos y distensión abdo-
minal. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía simple
de abdomen, empleando en casos de duda el tránsito baritado.
El tratamiento incluye aporte nutricional y cirugía.
Lesiones vasculares del intestino
delgado
Angiodisplasias
Las lesiones vasculares más frecuentes en el intestino delgado
son las angiodisplasias o ectasias vasculares. Consisten en finas
venas tortuosas que carecen de capa elástica interna y son de
pequeño tamaño19. Se asocian a edades avanzadas y suelen ser
múltiples. Sólo un 10% se localizan en el intestino delgado; la
localización más frecuente es ciego y colon derecho. La mayo-
ría son adquiridas y con frecuencia se asocian a enfermedades
como la insuficiencia renal en estadios avanzados, estenosis val-
vular aórtica, vasculitis o la enfermedad de Von Willebrand,
entre otras. La clínica de presentación es anemia crónica19 o
hemorragia digestiva baja recidivante de carácter leve, aunque
hasta un 15% pueden presentar una hemorragia masiva2.
Medicine. 2012;11(4):231-8   237
Enfermedades del aparato digestivo (IV)
El método diagnóstico de elección es la enteroscopia, que
además permite aplicar un tratamiento mediante electrocaute-
rización. También se emplea la cápsula endoscópica y la angio-
grafía para identificar lesiones en hemorragias de origen no
aclarado, aunque está sujeto a la disponibilidad de cada centro.
Si la hemorragia es incontrolable está indicada la cirugía.
También se ha empleado la terapia hormonal con estróge-
nos-progesterona y, aunque no se conocen los mecanismos
exactos de su acción farmacológica, se cree que proceden de
su efecto procoagulante, pero su indicación no está definida.
Lesión de Dieulafoy
Consiste en una arteria de calibre persistente y tortuosa que
se localiza en la submucosa y protruye a través de la erosión
que provoca en la mucosa, causando una hemorragia digesti-
va19. Aunque su localización más frecuente es el estómago,
podemos encontrarla a lo largo de todo el tubo digestivo.
Para el diagnóstico usamos la endoscopia, con la aplicación
de tratamientos hemostáticos para su control.
Malformación arteriovenosa
Son venas y arterias directamente conectadas sin capilares
interpuestos. Pueden ser de gran tamaño. Se identifican me-
diante endoscopia como una protrusión roja y pulsátil rodea-
da de venas dilatadas. Se tratan endoscópicamente y cuando
son de gran tamaño está indicada la resección quirúrgica19.
Lesiones vasculares tumorales
Son poco frecuentes e incluyen a los hemangiomas, heman-
gioendoteliomas y hemangiosarcomas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
238   Medicine. 2012;11(4):231-8
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