Solicito: Dispensa al Acto Electoral

Señora Q.F.:
Frescia F. Huamán Camargo
Presidenta
Jurado Electoral del Colegio Químico
Farmacéutico de la Provincia Constitucional del
Callao 2018-2019

Presente.

Yo, ___________(Nombre (s) / Apellido Paterno / Apellido Materno)__ _________________,

o o
identificado (a) con DNI N ______________, CQFP N ________________, domiciliado
en: _________________________________, correo electrónico___________________ y
teléfono______________________ solicito se me justifique o dispense la inasistencia para
no sufragar: (marcar una opción)
a) Dispensa de miembros de mesa b) Dispensa por no sufragar

Por el impedimento justificado: (marcar una opción)

a) Por grave impedimento físico o mental debidamente certificado por médico colegiado.
b) La imposibilidad material de trasladarse al lugar señalado para la votación, debidamente
sustentado.
c) La necesidad laboral de ausentarse de la ciudad donde corresponde ejercer el voto,
debidamente acreditada por el empleador.
d) La ausencia del territorio nacional, debidamente acreditado con la copia fotostática del
ticket o pasaje respectivo o registro migratorio.

Con la suscripción de la presente solicitud el ciudadano(a) deja constancia que:

 Tiene pleno conocimiento de la rogatoria de la presente solicitud y la acepta en todo su contenido y

términos.
 Autoriza expresamente a que todos los actos administrativos que se deriven de esta solicitud, sean
tratados de manera electrónica y con los términos establecidos por ley.
 Declara bajo juramento que la información y documentación proporcionada es veraz, de no ser el caso el
JECQFPCC podrá iniciar las acciones administrativas, penales y civiles que sean pertinentes.
 Autorizo que el JECQFPCC pueda notificarme directamente a mi correo electrónico, cualquier tipo de
observación que presente mi solicitud, cuya subsanación será remitida por la misma vía.
 Me comprometo a verificar el estado de mi trámite vía web, a través del portal institucional del
CQFPCCallao.

_________________, _____ de ____________ de 201__

(ciudad)…….....(día)….…..…(mes)……..………..

Firma: _______________________________________