Còdigo:

REPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO Y DE SALUD, ACTOS Y

CONDICIONES INSEGURAS E INCIDENTES LABORALES V1

Fecha elaboraciòn: Diciembre 04 de 2019

Fecha de reporte:
I INFORMACIÓN GENERAL

Nombre de quien reporta

Cargo

Indique con una X que desea reportar

acto inseguro autoreporte condiciòn de salud

condiciòn insegura incidente de trabajo

II DESCRIPCIÒN DEL ACTO, CONDICIÒN INSEGURA, INCIDENTE DE TRABAJO Y/O AUTOREPORTE DE CONDICIÒN DE SALUD

III SELECCIONE LA CAUSA QUE GENERARON LA CONDICIÓN Y/O ACTO INSEGURO

CONDICIÓN INSEGURA: Son los elementos o instalaciones que pueden ACTO INSEGURO: Son todas las acciones, comportamientos y decisiones, que
generar daños a los trabajadores por su estado de deterioro, deficiente pueden causar un casi accidente o accidente por falta de tomar las debidas medidas
señalización o mala ubicación. de precaución.

Instalaciones deficientes Realizar una actividad o tarea no autorizada

Ubicación y/o almacenamiento inadecuado de elementos No uso de elementos de protección individual

Falta de orden y aseo Uso inadecuado de elementos de protección individual

Elementos de protección individual no adecuados Incumplimiento de las normas de seguridad vial

Deficiencia en señalización Ubicación inadecuada de elementos de protección individual

Vehículos o equipos defectuosos No ajustarse a los procedimiento o normas de seguridad

Superficies resbalosas Falta de capacitación para desarrollar una tarea

Iluminación y ventilación deficiente Falta de atención en la realización de una tarea

Excesivo nivel de ruido Uso inadecuado de herramientas de trabajo: martillos, destornilladores, etc

Condiciones ambientales como: polvo, gases, humos y vapores Realizar juegos y/o bromas durante la jornada laboral

Realizar labores bajo los efectos de alcohol y drogas

Otro Cuál? Otro Cuál?

IV DESCRIBA SU PROPUESTA DE MEJORAMIENTO

V AUTO REPORTE DE CONDICIONES EN SALUD

¿Cuál sistema se encuentra afectado por su sintomatologia?
nervioso digestivo respiratorio
cardiovascular tegumentario psicosocial
osteomuscular sensorial otro:

SI NO
Presenta una sintomatologia especifica (diagnòstico emitido por mèdico)

intermitente a la
constante a diario mensualmente
Con que periocidad presenta la sintomatologia semana

SI NO
Cree que su sintomatologia puede afectar sus actividades laborales diarias

SI NO
Ha consultado a su EPS por esta sintomatologia

SI NO
Su EPS lo ha remitido al àrea de medicina laboral

SI NO
Se requirio modificaciòn de la matriz de identificaciòn de peligros y evaluaciòn de riesgos por este reporte: (este espacio es
diligenciado por el responsable del SST)
 FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIÓN
1 12/4/2019 Elaboración
EALIZADOS