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Formato Integral de Inspecciones
Formato Integral de Inspecciones
PROGRAMADO
EJECUTADO
IT ACTIVIDAD JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES
1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
FECHA DE
RESPONSABLE OBSERVACIONES
EJECUCIÓN
P
SEGURIDAD Y
OFICINA
1 SALUD EN EL
ADMINISTRATIVA TRABAJO
E
P
SEGURIDAD Y
PUESTOS DE TRABAJO
2 SALUD EN EL
ADMINISTRATIVA TRABAJO
E
P
SEGURIDAD Y
BOTIQUIN PRIMEROS
3 SALUD EN EL
AUXILIO - EXTINTORES TRABAJO
E
Peligro Clase B: Una condición o acto peligroso que puede traer como consecuencia una lesión
con incapacidad parcial temporal, una enfermedad grave o un daño estructural menos grave
que el de la clasificación anterior.
Peligro Clase C: Se refiere a una condición o acto no destructivo con capacidad de sufrir
lesiones o enfermedades leves (no incapacitantes) o daños triviales a las estructuras.
Plan de trabajo: Plan que se estable para realizar medidas de intervención al aspecto evaluado.
FECHA DE INSPECCIÓN:
Antes de iniciar esta inspección, valide el cumplimiento del plan de trabajo de la inspección anterior
OFICINAS
CALIFICACIÓN
ASPECTO A EVALUAR CUMPLE
CUMPLE
NO CUMPLE
NO APLICA PRIORIDAD OBSERVACIONES
PARCIAL
ILUMINACIÓN
RUIDO
MECÁNICO
ELÉCTRICO
CARGA FÍSICA
EMERGENCIAS
VERSIÓN: 1
FECHA: 06/2018
nterior
ERVACIONES
ERVACIONES
ERVACIONES
ERVACIONES
FECHA DE INSPECCIÓN:
Antes de iniciar esta inspección, valide el cumplimiento del plan de acción de la inspección anterior
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
CALIFICACIÓN
ASPECTO A EVALUAR CUMPLE
CUMPLE
NO CUMPLE NO APLICA
RESPONSABLE OBSERVACIONES
PARCIAL
La persona responsable ha
sido entrenada en el
manejo del botiquin
El botiquin se encuentra en
buen estado y limpio
Los elementos se
encuentran en buen estado
DATOS BÁSICOS
N° IDENTIFICACIÓN EXTINTOR:
FECHA INSPECCIÓN:
LUGAR DE UBICACIÓN EN CENTRO DE TRABAJO:
CLASE: SOLKAFLAM - ABC - BC - K - Agua - CO2-
CAPACIDAD:
FECHA DE ULTIMA PRUEBA HIDROSTATICA
ULTIMO MANTENIMIENTO
ÚLTIMA RECARGA:
PRÓXIMA RECARGA:
N° COMPONENTES* B M B M B
1 Pintura
2 Señalizacion
3 Acceso
4 Visibilidad
5 Manometro
6 Presion
7 Pasador
8 Precinto
9 Manguera
10 Boquilla
11 Cilindro
12 Base de cilindro
13 Etiqueta de instrucciones
14 Etiqueta de control de recargas
15 Manija de agarre
16 Palanca de accionamiento
17 Collarin
18 Estado de corrosión
19 Prueba hidrostática
20 soporte metálico/Gancho
Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso
* En caso de que algún componente no exista debido a que no es parte constituyente del tipo d
ver anexo hoja part
HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES
___________________________
ITEMS DE EVALUACION
M B M B M B M B M B M
e constituyente del tipo de extintor, marcar N.A. (No Aplica), en la columna B. (para conocer las partes del ex
ver anexo hoja partes de extintor)
_____________________________________ ________________________________________________________
BRE Y APELLIDOS CARGO
CODIGO:
VERSIÓN: 1
FECHA: 06/2018
M B M
para conocer las partes del extintor
______________________________________
CARGO
Palanca de
Pasador Accionamiento
Manija de Agarre
Precinto Manometro
Anillo de
verificación
Manguera mantenimiento
Etiqueta de
Cilindro Instrucciones
Etiqueta de control de
Boquilla recargas
Base de cilindro
nto
a de Agarre
control de