Convocatoria: EXCELENCIA 2020 1 0

Fecha de Radicación: 09/01/2020

Numero de Solicitud: N°5369716

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

Si eres menor de edad, el diligenciamiento AUTORIZACIÓN MENOR DE EDAD:= Tipo documento del Apoderado:= CC
del presente formulario debe ser DATOS DEL APODERADO
acompañado y autorizado por tu Padre,
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se
cumpla esta condición, puedes continuar el
proceso.= MENOR DE EDAD
Número de documento del Apoderado:= Fecha Expedición del documento de
Lugar de expedición del documento de
60330694 identidad del Apoderado:= 13/05/1987
identidad del Apoderado:= 001-CÚCUTA
(54-NORTE DE SANTANDER)
Nombre(s) - Apoderado:= CLARA NUBIA apellidos replegal= ROLON RODRIGUEZ Fecha de Nacimiento - Apoderado:=
10/11/1968
Lugar de Nacimiento - Apoderado:= 313- Correo electrónico - Apoderado:= Dirección de residencia - Apoderado:=
GRAMALOTE (54-NORTE DE CLARITARORO@HOTMAIL.COM RURAL CR 21 #27-51 BARRIO JARDÍN
SANTANDER)
Departamento y Ciudad de Residencia del Celular - Apoderado:= 3114802868 Teléfono Fijo - Apoderado:= 3114802868
Apoderado:= 736-SARAVENA (81-
ARAUCA)

TRATAMIENTO DE DATOS DEL SOLICITANTE

Acepta participar en la convocatoria?= SI Acepta tratamiento de datos= SI

DATOS DEL SOLICITANTE

Fecha Legalización= 2020 - 1
Dirección de Residencia= RURAL
VEREDA MIRAMAR FINCA VILLA
ROSSY
Número de documento= 1004810380
País, Departamento y Ciudad/Municipio de País, departamento y Ciudad de
expedición del documento de identidad=
736-SARAVENA (81-ARAUCA)
Teléfono Fijo =
País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= 0
Residencia = 736-SARAVENA (81-
ARAUCA)
Grupo étnico al que pertenece= 0 Tipo de documento= TI
Fecha Expedición Documento= 15/02/2019 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
01/06/2003
Teléfono Celular= 3126414142
Nacimiento= 001-CÚCUTA (54-NORTE
DE SANTANDER)
Estrato= 1 Correo Electrónico Personal=
RICHARDFERNANDOSR@GMAIL.CO
M
 DATOS DEL SOLICITANTE
CORREO_ALTERNO= Nombre(s)= RICHARD FERNANDO Apellidos= SANTAFE ROLON
RICHARDFERNANDOSR@OUTLOOK.
ES
Género= M

REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

Tipo de Documento Referencia Familiar 1= País, departamento y ciudad de residencia Número de Documento Referencia
CC del núcleo familiar= 736-SARAVENA (81- Familiar 1= 13455928
ARAUCA)
Nombres Referencia Familiar 1= Estrato socioeconómico del núcleo Apellidos Referencia Familiar 1=
RICARDO familiar= 1 SANTAFÉ
Teléfono de residencia del núcleo familiar= Email Referencia Familiar 1= Teléfono Referencia Familiar 1=
3114802868 SANTAFERICA@HOTMAIL.COM 3114853526

DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)

Departamento de la Institución de
Educación Superior (IES)= ANTIOQUIA
Nivel Academico= UNIVERSITARIA
SEM_GENERACIONE= 1
Institución de Educación Superior (IES)= Programa Académico=
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA(1201) MEDICINA(55177)
Metodologia= PRESENCIAL PROG_EXTENSION_EXCELENCIA=
001-MEDELLÍN (05-ANTIOQUIA)

HISTORIAL ACADÉMICO
BD TODOS LOS COLEGIOS= Código SNP del Examen de Estado Código dane del colegio= 181736000312
INSTITUCION EDUCATIVA LA (AC00000) (VG00000)=
FRONTERA AC201940021253
Código Divipola Municipio del Colegio= Código Divipola Departamento del
SARAVENA Colegio= ARAUCA

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Importante: Si te estas postulando a Generación E- Equidad recuerda que este componente busca que más jóvenes en condición de
vulnerabilidad económica tengan mayores oportunidades de acceder a la Educación Superior pública del país, por lo cual NO
debes diligenciar los campos de firma y huella.

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.