Historia Clínica

ANAMNESIS

Hospitalización de Medicina – Hospital José Cayetano Heredia

“Cama # 01”

- Fecha y hora: 04/09/18 - 12:00 PM

- Anamnesis: Indirecta
- Fuente: Confiable

1. FILIACIÓN.

 Nombres y apellidos : R. de C. R.
 Edad : 74 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Estado civil : Viuda
 Religión : Católica
 Idioma : Español
 Grado de instrucción : Primaria incompleta
 Ocupación : Ama de casa – Repostera
 Fecha y lugar de nacimiento : 14/07/1944 – Lancones, Sullana.
 Domicilio : Av. Santa Martha 744, Sánchez Cerro – Sullana.
 Persona responsable : P.J.C (Cuidadora) - I.R.C. (Hija)
 Fecha y hora de ingreso : 18/08/18 - 11:00 Pm.

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.- Datos biográficos:
Paciente refiere haber nacido por parto eutócico atendido por partera en su natal Sullana el
19/07/44. Es la 2° de 4 hermanas y refiere haber gozado de buenas relaciones sociales y
familiares durante su infancia y adolescencia. No cursó estudios primarios completos. Es madre
de 04 hijos y actualmente reside en su casa con el menor de ellos en la provincia de Sullana.
2.2 Modo de Vida Actual.
 Hogar y familia

Familia del paciente refiere que vive actualmente con su hijo menor en su vivienda ubicada en
Sullana.

 Condiciones de vivienda

Vivienda de 2 pisos de material noble, cuenta con servicios básicos de agua (las 24 horas), luz
y desagüe. No hay índice de hacinamiento.

 Situación económica

Paciente no labora hace más de 20 años y todos los gastos son asumidos por sus hijos.

 Ocupación

Ama de casa y repostera.

 Recreación

Escuchar televisión y radio.

 Hábitos alimenticios, sueño y adicciones

Dieta saludable y balanceada.

Sueño de 9 horas, ocasionalmente requiere de la ingesta de Clonazepam 2 mg para conciliarlo.

Familiar niega consumo actual de café; así como niega alcoholismo, tabaquismo y adicción a
otras drogas.

 Rutina
Un día rutinario en su vida inicia a las 7:00 am cuando despierta y desayuna a las 7:30 am 2
panes con claras de huevo y 1 vaso de leche. Posteriormente escucha la televisión o la radio y
a las 12 am almuerza sopa de entrada y una porción de arroz, menestra y pollo o carne con 1
vaso de leche. A las 6:00 pm cena mazamorra de cualquier sabor y otro vaso de leche. A las
8:30 pm duerme.
3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

 Disnea
 Tos productiva
 Trastorno del sensorio

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 15 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Relato cronológico

Paciente mujer con antecedente de HTA diagnosticada hace 7 años en tratamiento (no refiere
medicamentos), Enfermedad Renal Crónica Estadio V hace 7 años manejada inicialmente por
hemodiálisis hasta hace 6 meses y posteriormente en DIPAC 3 veces al día hasta la actualidad.
Accidentes Cerebrovasculares hace 7 y 5 años que dieron como secuela hemiplejía derecha y
disminución de la función motriz general que conllevó a la postración. Paros Cardio-
Respiratorios hace 4 y 3 años.

Refieren que 15 días A.I.E. inicia cuadro de disnea y episodios de tos productiva con
expectoración amarillenta por lo cual se automedicó con Amoxicilina 500 mg y Paracetamol 500
mg, al día siguiente, tras deterioro de su estado general, es trasladada a Centro de Salud en
Sullana donde es nebulizada y se le aplica dosis de 2 gramos de Penicilina por 5 días; además
se sugirió continuar tratamiento ambulatorio con Amoxicilina y Paracetamol condicional a
presentación de fiebre. Tras 1 semana, la disnea exacerbó, tos se torna persistente y muy
exigente, presenta hiporexia y “decaimiento”.

Refiere que 06 días A.I.E. acude a evaluación por Nefrología en hospital de Sullana, y es
hospitalizada debido a su mal estado general y a que su ERC había descompensado. En los
siguientes días se mantuvo en observación y no presentó mejoría aparente; a esto se agrega
cefalea holocraneal de carácter opresivo e intensidad 9/10 EVA, sin un desencadenante
específico y sin irradiación a otras regiones corporales que atenuaba a la administración de
Paracetamol 500 mg. Familiares solicitan referir a la paciente ante gravedad del cuadro hacia el
Servicio de Emergencia del Hospital José Cayetano Heredia, donde ingresa somnolienta,
desorientada en tiempo, espacio y persona, disneica, aún con tos productiva persistente y
exigente, SatO2 de 84% y una FiO2 de 0.21.
 Funciones biológicas:
 Sed: Conservada (4 vasos de líquidos diarios).
 Apetito: Hiporexia (1 – 2 cucharadas por ración de comida al día)
 Diuresis: Conservada (3 veces al día, aproximadamente 800 cc, amarrilla clara, poco
espumosa).
 Deposiciones: Estreñimiento (Con deposiciones durante su curso cada 2 días, de
características sui generis).
 Variación de peso: No refiere variaciones.
 Sueño: Conservado (de 9 horas diarias, ocasionalmente insomnio recurriendo a ingesta de
clonazepam).

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores y su tratamiento:

Enfermedades crónicas

 HTA, hace 7 años, en tratamiento (no refiere nombre de medicamento).

 ERC, hace 7 años, DIPAC 3 veces al día.

Enfermedades infecto-contagiosas

 TBC, dengue, zika, chikungunya, malaria, hepatitis, fiebre tifoidea: Niega

 Hospitalizaciones previas:
1 semana A.I.E, por cuadro sintomático respiratorio y ERC descompensada.
 Intervenciones Quirúrgicas:
Hace 60 años, amigdalectomía, sin complicaciones postquirúrgicas.
Hace 40 años, cesárea, sin complicaciones postquirúrgicas.
Hace 6 meses, catéter intraperitoneal.
 Eliminación de parásitos: No refiere.
 Accidentes y secuelas:
Hace 4 años, amaurosis bilateral tras caída.
 Vacunaciones, sueros y transfusiones:
Refiere haber recibido todas las vacunaciones de la infancia.
Suero y transfusiones: 1 paquete globular hace 5 años, sin reacciones adversas.
 Último examen por imágenes: A su ingreso, infiltración en ambos campos pulmonares, con
predominio en base pulmonar izquierda.
 Último control oftalmológico: Hace 4 años, sin resolución de amaurosis bilateral.
 Alergia a medicamentos: Niega
 Medicina de consumo: Furosemida (no refiere concentración), Eritropoyetina (3 veces por
semana), Gabapentina 300 mg/día, Clonazepam 2 mg (insomnio), Metoclopramida (cuando
tiene sensación nauseosa post diálisis).

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Fallecido, 60-70 años, no refiere causa.

Madre: Fallecida, 90-96 años, cáncer esofágico.
Esposo: Fallecido, no refiere edad, causas naturales.
Hermanas: 1 hermana DM2, otra con HTA, y la última con Arritmias.
Hijos: Aparentemente sanos.

7.- REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

General:

Refiere dolor abdominal a la palpación profunda, astenia, hiporexia.

Pérdida de peso, fiebre, escalofríos, diaforesis, variaciones de la sed: Niega.

Piel y Anexos:

Refiere equimosis en extremidades superiores en zonas de punción venosa, sequedad, palidez

+/+++, catéter intraperitoneal en flanco izquierdo.

Erupciones, cambios en la temperatura, prurito, seborrea, sequedad de la piel: Niega

Sistema piloso: caída, fragilidad, hipertricosis: Niega

Uñas: fragilidad, deformación: Niega

Sistema linfático:

Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos inflamatorios, supuración: Niega

Celular subcutáneo:

Refiere edema grado II en ambos pies, pierna izquierda, codo izquierdo y región sacra, ascitis
grado II.

Enfisema: Niega

Cabeza:

Refiere cefalea holocraneal de carácter opresivo e intensidad 9/10 según EVA, sin un
desencadenante específico y sin irradiación a otras regiones corporales que cesa a la ingesta
de Paracetamol 500 mg.

Traumatismo: Niega.

Ojos:

Refiere amaurosis bilateral tras caída hace 4 años, arcos seniles.

Diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación, lagrimeo: Niega.

Oídos:

Alteraciones de la audición, zumbidos, dolor y secreciones: Niega.

Nariz:

Trastorno de la olfacción, secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito,

estornudos: Niega

Boca:

Refiere ausencia de piezas dentales y lengua saburral.

Dolor, infección, úlceras, mal estado de encías: Niega.

Faringe-laringe:

Refiere amigdalectomía.

Dolor, trastorno de fonación, estridor laríngeo: Niega.

Cuello:

Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones: Niega.

Mamas:

Tumoraciones, dolor, y otras secreciones: Niega.

Respiratorio:

Refiere tos productiva persistente, expectoración amarillenta, disnea de evolución progresiva.

Dolor, hemoptisis, cianosis, exposición ocupacional, tuberculosis, asma, pleuritis: Niega.

Cardiovascular:

Refiere precordialgia de carácter opresivo e intensidad 7/10 según EVA, HTA diagnosticada
hace 7 años y en tratamiento, paros cardio-respiratorios hace 4 y 3 años.

Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia

cardiaca, infarto, fiebre reumática, claudicación intermitente, flebitis, úlceras, trastornos de
venas y arterias: Niega

Gastrointestinal:

Refiere dolor abdominal a la palpación profunda, náuseas post diálisis, estreñimiento, uso de
laxantes, hemorroides y prolapso rectal incompleto.

Disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, balonamiento, vómitos, hematemesis, empleo de

antiácidos, prurito anal, sangrado rectal: Niega.

Urinario:

Refiere ERC grado V en DIPAC hace 6 meses.

Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, enuresis, cálculos, nefritis,
infección: Niega.

Ginecológico:

PAP: No refiere.

Menarquia: 12 años.

Menopausia: Hace 40 años.

Fórmula obstétrica: G4P4-0-0-0

Músculo-esquelético:

Refiere dolor, calambres y debilidad.

Hiperestesia, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de

espalada: Niega.

Sistema Nervioso:

Refiere accidentes cerebrovasculares hace 7 y 5 años, somnolencia.

Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor, coordinación sensibilidad, memoria: Niega.

Emocional:

Refiere problemas para conciliar el sueño, y depresión

Ansiedad, pensamientos suicidas, baja autoestima, insatisfacción en la vida: Niega.

EXAMEN GENERAL

Signos vitales
 Presión : 100/70 mmHg.
 Pulso : 47 x’
 FR : 16 respiraciones / minuto
 Temperatura axilar : 36.8°C
 SatO2 : 77%
 Talla : No registrada
 Peso : No registrado

Aspecto general: Paciente mujer cuya edad aparente es concordante con la cronológica.
Soporosa, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo. Aparente mal estado
general, aparente mal estado de hidratación y aparente mal estado de nutrición, en actitud
de decúbito dorsal pasiva, ventilando espontáneamente, de hábito normolínea, vestida
con ropa de hospitalización y pañal, con vía permeable en miembro inferior izquierdo,
catéter intraperitoneal en flanco izquierdo y sonda nasogástrica.

Piel: A la inspección piel lisa y poco turgente, normotérmica, con regular higiene, con
equimosis en miembros superiores, signo del pliegue positivo.

Uñas: uñas unidas al lecho ungueal, llenado capilar > 2 segundos, sin presencia de lesiones.
 Sistema piloso: Cabello canoso, con buena implantación, con distribución adecuada, no frágil
y sin zonas de alopecia.

TCS: Presencia de edema, no enfisema.

Sistema Linfático: No se palpan adenopatías en las cadenas ganglionares

retroauriculares, preauriculares, infraauriculares, supraclaviculares, infraclaviculares,
cervicales, occipitales, submandibulares, submentonianos y axilares.

EXAMEN REGIONAL:

Cráneo: A la inspección normocefálico, simétrico, sin lesiones en la piel. No se palpan

nodulaciones ni hundimientos craneanos. No presenta dolor.

Ojos:

 Párpados: No edema palpebral, no ptosis palpebral, no ectropión, no entropión.

 Esclerótica: Blancas, sin inflamación ni manchas de sangre.

 Conjuntiva: Pálida.

 Corneas: Presencia de arcos seniles, no cicatrices ni ulceraciones.

 Pupilas: isocóricas.

- Reflejo Fotomotor: No evaluado.

- Reflejo Acomodación: No evaluado.

- Reflejo Consensual: No evaluado.

- Fondo de Ojo: No Explorado

Nariz: Tabique nasal sin desviaciones ni perforaciones. Sin lesiones en la región del dorso,
raíz, cuerpo y alas nasales, mucosa nasal sin congestión, sin secreciones, hemorragias ni
pólipos. No presenta aleteo nasal.

Senos Paranasales no dolorosos a la palpación.

Orejas: Pabellones auriculares de implantación normal sin signos de lesiones. Conducto

auditivo externo: presencia de cerumen en poca cantidad.
 Boca y garganta:

 Labios: Ausencia de cianosis, herpes o pigmentación.

 Dientes: Ausencia de piezas dentales, uso de prótesis dental.

 Mucosas y encías: pálidas, mucosa seca, sin pigmentaciones, no enantemas, ausencia de

ulceración, ausencia de supuración, sin sangrado.

 Lengua: Saburral, no dolor, no ulceraciones, no atrofia.

Cuello: A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones en la piel y no se observa

ingurgitación yugular. A la palpación, no se perciben nódulos y no se palpan cadenas
ganglionares.

 Tiroides: De tamaño conservado, sin presencia de nódulos ni soplos.

 Tráquea: Posición central, simétrica.

 Vasos del cuello: No ingurgitación yugular.

TÓRAX Y PULMONES:

 Inspección: En la inspección pasiva se observa un tórax de tipo esténico y simétrico Sin

abovedamientos o retracciones. Visualización de puntos de referencia como clavículas, ángulo
de Louis. En la inspección activa se observa un tipo de respiración costal superior, una
frecuencia respiratoria de 16 ciclos por minuto con ritmo regular, con una relación cronológica
entre inspiración, espiración y apnea de 3:2:1. No existen signos de dificultad respiratoria ya
que no hay uso de musculatura accesoria, tirajes, aleteo nasal o cianosis. No se observa
choque de punta.
 Palpación: Vibraciones vocales aumentadas ligeramente, no hay presencia de puntos
dolorosos. Amplexación menor a 4 cms.
 Percusión: En la región anterior, en el hemitórax derecho se reconoce sonoridad desde la
región infraclavicular al 5to espacio intercostal. Llegado a ese punto se puede reconocer
submatidez. Aparece matidez hepática a partir del 5to espacio intercostal. En el hemitórax
izquierdo, se reconoce sonoridad del 1er al 3er espacio intercostal, matidez a partir del 4to
espacio intercostal hasta el reborde costal. También se percibió timpanismo cerca del reborde
costal.
 Auscultación: Respiración Laringotraqueal presente en la cara anterior del cuello a nivel de la
tráquea de tono alto, se escucha en los dos tiempos pero más fuerte y prologado en la
espiración. La respiración broncovesicular es audible con intensidad suave en campo
pulmonar derecho en articulaciones esternoclaviculares y sobre el manubrio esternal. Murmullo
vesicular presente en ambos campos pulmonares. De intensidad disminuida en ambos campos,
pero con predominio de lóbulo inferior izquierdo, timbre suave, de tono bajo. Además hay
presencia de roncus en ambos campos y crepitantes en ambas bases pulmonares.

CARDIOVASCULAR - Región Precordial.

Inspección: No visualización de frémitos ni choque de punta.

Palpación: Se palpa choque de punta a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo en referencia
a línea medio clavicular.

Percusión: Matidez presente entre el 3er y 5to espacio intercostal

Auscultación: Se ausculta primer y segundo ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, con una
frecuencia de 47 lat/min.

ABDOMEN

 Inspección: Se observa moderada distensión abdominal por ascitis grado II. No protrusión,
eventraciones, nódulos, masas, circulación colateral.
 Auscultación: RHA presentes, de intensidad y numero variables dentro de los parámetros
normales.
 Percusión: Matidez cambiante, onda ascítica libre
 Palpación: Dolor abdominal a la palpación profunda, signo de la oleada positivo. No resistencia
de rectos abdominales, normotérmico, no hay presencia de hernia umbilical.

ANO Y RECTO

Presencia de hemorroides y prolapso rectal incompleto.

GENITO URINARIO

No evaluado.
MUSCULO ESQUELÉTICO:

A. FUERZA MUSCULAR

Derecha Izquierda

Barré MMSS No evaluado No evaluado

Mingazzini No evaluado No evaluado

Barré MMII No evaluado No evaluado

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA

0 Ausencia de contracción.

1 Contracción muscular palpable o visible, pero sin desplazamiento de segmento.

2 Contracción muscular que desplaza segmento, pero no vence la gravedad.

3 Desplazamiento del segmento contra la gravedad (50% de la función).

4 Desplazamiento del segmento que vence la gravedad y opone alguna resistencia (75%
función).

5 Fuerza muscular normal.

Derecha Izquierda

Músculos axiales 1 2
Hombro 1 2

Brazo 1 2

Antebrazo 1 2

Mano 1 2

Muslo 1 2

Pierna 1 2

Pie 1 2
 B. TONO MUSCULAR:

M.S.D M.S.I M.I.D M.I.I

Pasividad Hipotonía Hipotonía Hipotonía Hipotonía

Extensibilidad - Disminuida - Disminuida

Resistencia - Disminuida - Disminuida

C. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausentes

SISTEMA NERVIOSO

 Conciencia: Soporosa, orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo.

 Examen sensitivo: Sensibilidad alterada al tacto superficial en lado paralizado.
 Signo de Babinski izquierdo.
 Signos meníngeos:
- Rigidez cervical (-)
- Brudzinski (-)
- Kerning (-)
 Coordinación dinámica y estática: no evaluadas.
 Examen de los reflejos

Lado Derecho: Lado Izquierdo:

 Tricipital: +1  Tricipital: +1
 Biccipital: +1  Biccipital: +1
 Aquileo: +1  Aquileo: +1
 Patelar: +1
 Patelar: +1
 Estiloradial: +1
 Estiloradial: +1

Pares craneales:

 Olfatorio (I): no evaluada.

 Óptico (II): no evaluado.
 Motor ocular común, tróclear y motor ocular externo (III, IV, VI): Movimientos de los músculos
extraoculares bilaterales conservados, reflejo fotomotor no evaluado.
 Trigémino (V): Exploración sensitiva conservada. Exploración motora: apertura y cierre
mandibular conservados. Reflejo corneal presente.
 Facial (VII): Rostro: asimétrico, movimiento faciales alterados. Apertura de la boca y
sensibilidad de la mandíbula no evaluadas.
 Vestibulococlear (VIII): no evaluado.
 Glosofaríngeo (IX):
Motor: movimientos de deglución conservados. Sensitivo: reflejo nauseoso no evaluado.
 Vago (X): No evaluado.
 Espinal (XI): No evaluado.
 Hipogloso (XII): No disfagia, lengua con ligera desviación y con fuerza disminuída.
DATOS BASICOS

1. Mujer
2. 74 años
3. HTA
4. ERC estadio V descompensada (DIPAC)
5. Antecedente ACV
6. Tos productiva
7. Disnea progresiva
8. Trastorno del sensorio (somnolencia, desorientada)
9. Edema en miembros
10. Ascitis
11. Cefalea holocraneal opresiva
12. Bradicardia
13. Infiltración basal bilateral
14. Matidez en campos pulmonares
15. Crepitantes
16. Aumento de las vibraciones vocales
17. PaO2 de 40.5 mmHg
18. SatO2 de 77%
19. Precordialgia
20. Troponina T 0.292 ng/mL
21. Escara en región sacra
22. Hemorroides
23. Prolapso rectal incompleto
24. TSH elevada (6.24) – T4 libre normal

PROBLEMAS DE SALUD

A. HTA controlada
B. ERC estadio V descompensada
C. Encefalopatía urémica
D. IMA
E. Hipotiroidismo subclínico
F. Anemia leve
SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS

1) ERC estadio V descompensada.

2)
3)

PLAN DIAGNÓSTICO

 Hemograma completo: recuento sanguíneo completo, Hb.

 Test de Coombs
 Tiempo de tromboplastina
 Hierro sérico
 Ferritina sérica
 Eritropoyetina sérica
 Factores de coagulación
 B12 sérica
 Vitamina K sérica
 Aspiración de médula ósea
 Revisión oral a profundidad