SUBSECRETARÍA DE PROTECCIÓN ESPECIAL

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DEP

REPORTE PSICOLÓGICO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos y nombres de la niña, niño o adolescente
Sexo hombre : mujer:
Nacionalidad

Lugar y fecha de nacimiento

Domicilio

Edad en años y meses

Instrucción

Identificación étnica

Lugar de residencia

Estado civil (si aplica)

No. de hijos (si aplica)

Con quién vive

Desde que edad trabaja

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. BREVE DESCRIPCION DE LA SITUACION PERSONAL Y FAMILIAR:

4. DIAGNÓSTICO/IMPRESION DIAGNÓSTICA: (En caso de existir algún indicio de posible alteración psicológica)

5. SINTESIS DEL PROCESO PSICOLÓLOGICO (Que se hizo para informe de seguimiento/cierre de proceso):
 SUBSECRETARÍA DE PROTECCIÓN ESPECIAL
DIRECCIÓN DE SERVICIOS DEP

6. CONCLUSIONES:

7. RECOMENDACIONES:

8. DATOS DEL PROFESIONAL QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA (PSICÓLOGO/A):

Nombres y Apellidos

Reg. Senescyt
Fecha:

FICHA DE DERIVACIÓN
 SUBSECRETARÍA DE PROTECCIÓN ESPECIAL
DIRECCIÓN DE SERVICIOS DEP

Fecha: __________________________________________________________________________________________
Tipo de Derivación: Interna ( ) Externa ( )

DATOS INSTITUCIONALES

Nombre de la Institución:
Dirección de la Institución:
Nombre y Apellido persona que deriva: _______________________________________________________________
Cargo de la persona que deriva: _____________________________________________________________________
INSTITUCION
Unidades Especializadas ( ) Dirección Distrital ( )
Junta de protección de Derechos ( ) UDAI ( )
Fiscalía ( ) Establecimientos púbicos ( )
Unidades Policiales ( ) Establecimientos privados ( )
Otros (indicar)

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

Apellidos y Nombre Completos: _______________________________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________________
Sexo: ______________________ Nacionalidad: ___________________________________________________________
Dirección Domiciliaria: _______________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________________________________
Nombre de los padres: _______________________________________________________________________________
Nombre del representante legal: _______________________________________________________________________

VALORACIÓN DEL CASO

Motivo de referencia:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL PROFESIONAL QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA (PSICÓLOGO/A):

Nombres y Apellidos

Reg. Senescyt
Reg. MSP