Hospital Universitario

Ramón y Cajal NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN

REGISTROS ENFERMEROS
Dirección Enfermera

HOJA DE EVOLUCIÓN ENFERMERA

I. OBJETIVO

Reflejar las incidencias, cambios y complicaciones ocurridas al paciente.

Complementar la información para valoraciones sucesivas en el apartado de

diagnósticos.

II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS

En este registro el anverso y el reverso tienen la misma configuración, con la excepción que en
el anverso están incluidos el anagrama del Hospital, la identificación del paciente, la
identificación del registro, unidad, cama, ITF/TLF, fecha de orden, hoja nº y alergias.

II.A. ANVERSO.

En el anverso del registro de evolución enfermera, se pueden identificar tres bloques:

• Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del

registro.

• Bloque 2: Identificación de la Unidad, ITF/TLF, cama, fecha de comienzo, hoja nº,

alergias.

• Bloque 3: día, mes, turno y observaciones de la evolución del paciente.

Bloque 1:

- Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el

anagrama del Hospital.

Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 1 de 4

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- Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior

derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.

- Identificación del registro: figura el nombre del registro “Hoja de Evolución

Enfermera”.

Bloque 2:

- Unidad: se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre de

dicha unidad y con la localización en el Hospital.

- ITF/TLF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad.

- Fecha de comienzo: se anotará la fecha en que se comienza a realizar dicho

registro.

- Hoja nº: se anotará el nº ordinal que corresponda.

- Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan

identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI A:, con
un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarán la citadas alergias,
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).

Bloque 3:

- Columna de fecha en la que se realiza la evolución: en esta columna se reflejará

el día, mes y turno.

- Columna de evolución: en esta columna se reflejarán las incidencias, comentarios y

observaciones referidas al paciente.

II.B. REVERSO.

Ver bloque 3 del anverso.

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 1º Apellido: ….…………………………………………………………...…

2º Apellido: ..…………………………………………………….……….…

Nombre: …………………………
Nº HISTORIA
Cama: ……………………………. Servicio: …………………….…....

HOJA DE EVOLUCIÓN ENFERMERA Edad: …..…………….. Teléfono: …………………………………...

UNIDAD …………………………………………………….…..………. ITT/TLF ……………… CAMA ……….……

Fecha comienzo ………..……. Hoja Nº … ALERGIA: NO CONOC. SI A ….……………………….

DIA/MES
TURNO
DIA/MES
TURNO