Complicaciones Recomendaciones

Hidrocefalia Drenaje por punción lumbar o drenaje ventricular externo

Resangrado Tratamiento de soporte y terapéutica de urgencia de aneurisma

Isquemia cerebral tardía Traslado a UTI

Hipervolemia (PVC 8 a 12 mmHg o PCP 12 a 16 mmHg) Inducir hipertensión (fenilefrina, norad

directa

Hiponatremia SIHAD: restricción de líquidos

Cerebro perdedor de sal: aumentar infusión (salina al 0.9% o hipertones)

Electrólitos séricos dos veces al día

Arritmias/daño Metoprolol 12.5 a 100 mg c/12 h

miocárdico
Evaluar función ventricular (ecocardiograma)

Arritmias inestables: cardioversión/marcapasos (según tipo)

Tratamiento de angina inestable o IAM SESST

Anemia Transfusión de PG para mantener Hb 8 a 10 g/dl

Definición:
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los mayores daños intracraneanos que puede
sufrir un individuo y al que se debe enfrentar el médico. Está definida como la ocupación o
incursión de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido
cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho
espacio(.16) La ruptura aneurismática conlleva al paciente a un estado crítico, con alta
probabilidad de morbimortalidad. Se consideran hemorragia subaracnoidea de mal grado a
aquellas con escalas Hunt y Hess (17) (18). Muchos neurocirujanos son reacios a tratar a los
pacientes con mal grado clínico, porque la mortalidad y la morbilidad es más alta, con mayor
discapacidad, más los costos de atención médica y los riesgos médicos mayores.
El cuidado y el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea es vital para la evolución
satisfactoria, como también el abordaje multidisciplinario donde participen neurointesivistas,
neurocirujanos endovasculares y neurocirujanos con experiencia en manejo microquirúrgico de
aneurismas cerebrales. Las hemorragia subaracnoidea de mal grado representa entre el 20% y el
30% de todos los pacientes con HSA.
Tradicionalmente este tipo de pacientes se tratan con medidas conservadoras y reservándose
opciones terapéuticas a algunos pacientes. Algunos estudios han demostrado que los pacientes
con mal grado pueden tener un pronóstico favorable al año de ocurrida la HSA. Se ha utilizado la
escala de Glasgow para hacer la clasificación de este tipo de pacientes, demostrándose en varios
estudios la potencial capacidad de predecir pronóstico.
El advenimiento del moderno cuidado neurointensivo, la intervención sobre las complicaciones
médicas y un óptimo manejo de la isquemia cerebral tardía es benéfico para esta clase de
pacientes; sin embargo los resultados en estos pacientes siguen siendo desalentadores,
reportándose resultados favorables posteriores al manejo quirúrgico o endovascular solo en 33%-
56% y con una tasa de mortalidad que oscila entre el 28% y el 58%,(16) esto quizás debido a los
múltiples mecanismos fisiopatológicos que se desencadenan al momento de la ruptura, que van
desde la lesión inicial del tejido cerebral hasta el edema cerebral con el subsecuente aumento de
la presión intracraneana y vasoespasmo cerebral.(16)

Complicaciones:
Dentro de este cuadro se pueden presentar principalmente las siguientes complicaciones:
resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia e hipertensión endocraneana. El manejo oportuno de cada
una de ellas marcará la diferencia en cuanto a la sobrevida del paciente y la disminución de la
comorbilidades asociadas.
Resangrado:
El resangrado aneurismático es una complicación que es considerada de mal pronóstico, porque
esta complicación constituye una de las principales causas de morbimortalidad en las dos
semanas siguientes al inicio del episodio, además la mortalidad entre los pacientes que resangran
se duplica con respecto a aquellos pacientes que no la presentan, considerándose un predictor
independiente de mortalidad (15).
El periodo donde existe mayor riesgo de resangrado es en las primeras 24 horas posteriores al
episodio, pues tiende a repetirse durante las 6 primeras horas desde el sangrado inicial. Dentro de
los factores de riesgo descritos para el resangrado se encuentran el sexo masculino, HSA grado
IV y V HyH, presión arterial sistólica elevada (>160 mmHg), HSA Fisher grado IV, tamaño del
anuerisma >10mm y aneurismas de la circulación cerebral posterior.(13),(14) La prevención del
resangrado es, por lo tanto, uno de los principales objetivos del tratamiento médico. La cirugía
precoz o la realización temprana de un procedimiento endovascular disminuirá
preponderadamente la aparición de esta complicación.

Vasoespasmo:
El vasoespasmo cerebral se puede definir como espasmo focal o difuso de los vasos cerebrales,
después de un episodio de HSA. El deterioro neurológico producto de esta complicación es la
mayor causa de morbimortalidad después de HSA. Se han podido identificar algunos inductores
del vasoespasmo llamados “espasminógenos”.
Al presentarse, se han postulado algunas teorías acerca del vasoespasmo: contracción arterial
prolongada, cambios estructurales de la pared arterial, liberación de productos sanguíneos y
respuesta inflamatoria. Dentro de los factores de riesgo descritos para la aparición del
vasoespasmo cerebral se encuentra la HSA severa según criterio imagenológico.
El tabaquismo, la hipertensión arterial y la hipertrofia ventricular izquierda demostrada en un
trazo electrocardiográfico también constituyen factores de riesgo para desarrollar vasoespasmo
cerebral independientemente del grado de severidad de la HSA. (12) La detección precoz del
vasoespasmo y su correcto manejo son fundamentales para la prevención de lesiones isquémicas
tardías, de modo que debe instaurarse una vigilancia clínica estrecha.
El tratamiento médico del vasoespasmo consiste en mantener los antagonistas cálcicos y
comenzar con el tratamiento de la triple H. Si el paciente no mejora con un tratamiento médico
máximo administrado durante una a dos horas, tiene el aneurisma excluido de la circulación y no
se observan infartos cerebrales en la TAC en el área correspondiente a la sintomatología, podría
intentarse angioplastía con balón o bien angioplastía química con el uso de papaverina
intraarterial. Ambas técnicas resultan más útiles y son más aplicables en aquellos casos que
presentan vasoespasmo territorial localizado que en los pacientes con vasoespasmo severo
difuso.(11)
Hidrocefalia:
Puede ser aguda o tardía dependiendo de la evolución. La hidrocefalia aguda aparece con una
frecuencia del 20%. La somnolencia progresiva dentro de las primeras 24 horas del sangrado, la
hipoactividad pupilar y la desviación de la mirada hacia abajo son algunas características típicas
de la hidrocefalia aguda. Si se confirma el diagnóstico por TAC debe realizarse un drenaje
ventricular temprano, aunque algunos pacientes mejoran espontáneamente en las primeras 24
horas.
La hidrocefalia tardía aparece como consecuencia del depósito de detritus y elementos de
degradación sanguínea en las vellosidades aracnoideas, en los senos venosos durales. Para el
tratamiento de estos pacientes generalmente se requiere de la colocación de un sistema de
derivación, ya sea una derivación ventrículo-atrial (DVA) o ventriculoperitoneal.

Crisis epiléptica:
Una crisis epiléptica es un desorden cerebral paroxística, generalmente breve y de aparición espontánea
con mecanismo fisiopatológico único (descarga neuronal cortical). La recurrencia de las mismas (dos o
más) permite hacer el diagnóstico de epilepsia. Asimismo, las crisis epilépticas recurrentes y
caracterizadas por una edad de presentación, síntomas y signos, perfil temporal, factores desencadenantes
específicos, etiología y pronóstico definido, nos permite identificar un síndrome epiléptico. (19)

A día de hoy, no hay estudios que hayan demostrado los beneficios del tratamiento anticomicial
profiláctico en los pacientes con HSA aneurismática. De hecho, un trabajo ha observado que esta
terapia se relaciona con peor pronóstico funcional y mayor tasa de complicaciones
intrahospitalarias.(21)
Otro estudio que comparó aleatorizadamente el empleo de fenitoína con el de leviteracetam
observó que a igualdad en la capacidad para prevenir la aparición de crisis, los pacientes tratados
con leviteracetam presentaban un mejor pronóstico funcional. Otras guías recientes consideran
que la administración profiláctica de anticomiciales puede ser considerada en el período
posthemorrágico precoz(20)

Isquemia Cerebral Tardía:

La isquemia cerebral tardía (ICT) es una causa importante de morbilidad y mortalidad para los
pacientes que sufren de hemorragia subaracnoidea (HSA)(21). La entidad incentiva el interés
científico actualmente debido a que se reconoce la complejidad de su etiopatogenia, clásicamente
atribuida al vasospasmo cerebral, y la incertidumbre o controversia en varias áreas del manejo
diagnóstico porque hay datos imprecisos o equívocos.
Las manifestaciones clínicas de la ICT son esencialmente neurológicas. Consisten en disminución
del estado de conciencia o déficit neurológico focal (síntomas nuevos o empeoramiento de la
manifestación previamente detectada). Son distintivas las afecciones de la arteria cerebral anterior
(ACA) (abulia, mutismo acinético y, ocasionalmente, paraparesia) y de la arteria carótida interna
(ACI) o la cerebral media (ACM) (hemiparesia o hemiplejía, que pueden asociarse con déficit
sensitivo, hemianopsia y afasia)(22) (23) (24)

La paresia faciobraquial y la disartria pueden deberse al espasmo de los tercios superior y medio
del tronco basilar con infarto pontino paramediano. No obstante, en la circulación vertebrobasilar
los signos clínicos son más infrecuentes y pueden ser sutiles, difusos e inespecíficos. Con la
isquemia del tronco cerebral ocurren trastornos hemodinámicos y respiratorios. El espasmo de las
arterias perforantes que irrigan el sistema reticular activador ascendente se ha relacionado con la
alucinosis peduncular (alucinaciones visuales vívidas, ritmos anormales de sueño, vigilia o
insomnio). La cuadrantanopsia superior se relaciona con trastornos de la circulación posterior.(25)

El razonamiento clínico y el análisis del diseño de las investigaciones efectuadas son aspectos
clave al indicar las pruebas para el diagnóstico del vasospasmo y la ICT en la HSA espontánea. El
uso de términos médicos múltiples e imprecisos para calificar el vasospasmo puede dificultar la
valoración y el manejo del paciente. El método de graduación acorde con la prueba diagnóstica
que se propone puede servir para la estandarización de las principales investigaciones sobre el
tema.

En la práctica clínica actual la pauta más recomendable y asequible para el diagnóstico y la

monitorización del vasospasmo y la ICT es el uso racional de las pruebas abordadas. El algoritmo
expuesto enfatiza, en primer lugar, en el examen clínico y por DTC, y perfila la monitorización
con EEG en casos con alto riesgo de vasospasmo y deterioro de la conciencia. Se concluye que las
técnicas de TC y RM multimodal son apropiadas en situaciones específicas para la identificación
precoz y adecuada de la afección parenquimatosa y/o arterial cerebral.
 La ASD es la prueba de referencia para el diagnóstico del vasospasmo cerebral y se recomienda
cuando no haya respuesta al tratamiento médico y el paciente sea candidato para terapia
endovascular. No obstante, se requieren de investigaciones adicionales con un diseño adecuado
para perfeccionar las pautas de aplicación de las pruebas delineadas.

Complicaciones Recomendaciones

Hidrocefalia Drenaje por punción lumbar o drenaje ventricular externo

Resangrado Tratamiento de soporte y terapéutica de urgencia de aneurisma

Isquemia cerebral Traslado a UTI

tardía
Hipervolemia (PVC 8 a 12 mmHg o PCP 12 a 16 mmHg) Inducir hipertensión (fenilefrina, noradrenalina, dopam

Hiponatremia SIHAD: restricción de líquidos

Cerebro perdedor de sal: aumentar infusión (salina al 0.9% o hipertones)

Electrólitos séricos dos veces al día

Arritmias/daño Metoprolol 12.5 a 100 mg c/12 h

miocárdico
Evaluar función ventricular (ecocardiograma)

Arritmias inestables: cardioversión/marcapasos (según tipo)

Tratamiento de angina inestable o IAM SESST

Anemia Transfusión de PG para mantener Hb 8 a 10 g/dl