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V18n27a02 PDF
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Resumen Abstract
Las infecciones bucales son producidas por un Oral infections are caused by an imbalance in
desequilibrio de la flora indígena del paciente the patient’s indigenous flora which changes
que pasa de comensal a oportunista. Las con- from commensal to opportunistic. Odontoge-
sultas más frecuentes en niños y adolescen- nic infections are the most common reason for
tes son las infecciones odontogénicas. El uso consultation in children and adolescents. Ra-
racional de antibióticos, es la estrategia más tional use of antibiotics is the best strategy to
importante para evitar la resistencia microbia- avoid microbial resistance. Dental infections
na. Las infecciones dentarias deben recibir en should first receive proper local treatment,
primera instancia el tratamiento local corres- which can also be complemented with a syste-
pondiente y a veces complementarse con trata- mic method. Appropriate drug selection and
miento sistémico seleccionando y dosificando dosing should be made. Amoxicilin is the first
adecuadamente el fármaco. El antimicrobiano choice for antimicrobial agents in pediatric
de primera elección en odontopediatría es la dentistry. Clindamycin and clarithromycin are
amoxicilina y para pacientes con hipersensibi- the best alternative for patients with penicillin
lidad a las penicilinas, se indican claritromici- hypersensibility. In this literature review, the
na o clindamicina. Esta revisión de la literatura authors intended to establish clear clinical ma-
busca establecer pautas de manejo clínico cla- nagement guidelines for emergency treatment
ras para el tratamiento de urgencia y su poste- and subsequent final resolution.
rior resolución definitiva.
Tabla 1- Tabla comparativa de la evolución de la flora microbiana de la cavidad bucal en niños edéntulos
y dentados.
Terapias antimicrobianas en infecciones odontogénicas en niños y adolescentes. Revisión de la literatura y recomendaciones para la clínica
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Estas infecciones son generalmente locali- un paciente diabético, con malnutrición,
zadas y responden bien al tratamiento. Sin VIH, etc.
embargo, a veces puede difundir a regiones • Celulitis rápidamente progresiva
más alejadas de la zona de origen provocando • Celulitis que se extiende a espacios facia-
procesos graves que pueden comprometer in- les profundos
cluso la vida del paciente. • Toque general del paciente con fiebre su-
El niño presenta características especiales que perior a 38°, presencia de disnea y/o disfa-
aumenta la posibilidad de que esto suceda. gia y/o trismus intenso que limita la aper-
Sus características anatómicas y fisiológicas tura bucal a menos de 10 mm
generales, son muy variadas debido al am- • Paciente o familia no colaboradora o inca-
plio rango etario que abarca la Odontopedia- paz de seguir el tratamiento ambulatorio
tría. Entre ellas se puede resaltar el tamaño prescripto
y composición corporal (en recién nacidos e • Fracaso del tratamiento inicial
infantes el volumen porcentual de agua, gra-
sas, proteínas plasmáticas y enzimas hepáticas Criterios para hospitalización del niño
es diferente que el del niño y adolescente), la Afectación del estado general o paciente inmuno
Commprometido (diabetes, malnutrición, VIH, etc.
inmadurez del sistema gastrointestinal, renal
Celulitis rápidamente progresiva
e inmunológico y el estado nutricional deben
Disnea, Disfagia
considerarse. (7, 8)
Extensión a espacios faciales profundos
Desde el punto de vista local, las caracterís-
Fiebre superior a 38º
ticas anatómicas de los maxilares infantiles
Trismus intenso (menor a 10mm)
también difieren. La presencia de gérme- Paciente o familia no colaboradora incapaz de
nes dentarios, la mayor cantidad de hueso seguir el tratamiento ambulatorio
esponjoso con espacios medulares amplios Fracaso del tratamiento inicial
y presencia de centros de crecimiento óseo, Tabla 2 - Criterios de hospitalización de pacientes
hacen que la difusión de los procesos infec- odontopediátricos con infecciones de origen odonto-
ciosos sea más rápida que en adultos. Por esta génico. Modificado para su aplicación en odontope-
diatría del “Documento de consenso sobre el trata-
razón, los controles en esta población deben
miento antimicrobiano de las infecciones bacterianas
ser más acotados en el tiempo. El odontope- odontogénicas. Bascones Martinez A et al.”
diatra debe tomar en cuenta la evolución de
ese paciente y prestar atención a los criterios El 10% de los antibióticos que se prescriben,
de alarma que puedan derivar en la necesidad se emplean para tratar infecciones de la cavi-
de hospitalización. En el documento de con- dad bucal (6, 10-13).
senso sobre el tratamiento antimicrobiano de Se indican antimicrobianos con finalidad te-
las infecciones bacterianas odontogénicas de rapéutica (para eliminar la infección, dismi-
Bascones Martinez A et al (9), realizado por nuir su gravedad, acortar su evolución, evi-
especialistas en microbiología y odontología tar complicaciones generales) y con finalidad
de España, modificado para su aplicación preventiva en pacientes con enfermedades de
en odontopediatría (Tabla 2), se establecen base (cardiológicas, inmunológicas).
como causas para la hospitalización de un El uso inadecuado e irracional de los anti-
niño o adolescente con una celulitis odonto- microbianos, crea condiciones favorables a
génica las siguientes: la aparición, propagación y persistencia de
• Afectación del estado general y/o paciente microorganismos resistentes. Las infecciones
inmunocomprometido, como puede ser causadas por éstos, no responden al trata-
ANTIMICROBIANO DOSIS
Tabla 3 - Antimicrobianos más utilizados en odontopediatría. Elección y dosis en pacientes sin y con hi-
persensibilidad a las penicilinas.
La ampicilina, por su pobre absorción vía desventaja, es que las dosis terapéutica y tó-
oral, su incompatibilidad con la ingesta de xica son muy próximas, no se debe superar el
alimentos y la frecuencia de dosificación (50 gramo diario.
a 100 mg/Kg/día cada 6 horas), se prefiere La clindamicina se administra cada 6 hs, pue-
administrar en pacientes internados, por vía de producir diarrea por sobreinfección con
parenteral. Clostridium Difficile (1) que dificulta al pa-
En pacientes con hipersensibilidad a las pe- ciente cumplir con la totalidad de las tomas
nicilinas, en la literatura consultada se indica indicadas, pero presenta buena difusión en
clindamicina (lincosamida) o claritromicina tejido óseo. Es muy efectivo contra anaero-
(macrólido) (1, 12, 25, 27) (Tabla 4). bios estrictos y facultativos, por lo que se re-
La claritromicina, tiene como ventaja una serva para estos casos.
dosificación más cómoda, cada 12 hs, gene- En algunos países no hay presentación en so-
ra menos resistencia, presenta buena difusión lución oral para la clindamicina, lo que repre-
en tejidos blandos, y en la presentación oral senta un inconveniente en Odontopediatría
hay comprimidos y solución pediátrica. La (34-36) (Tabla 4).
Tabla 4 – Tabla comparativo entre los antimicrobianos utilizados en pacientes alérgicos a las penicilinas.
El efecto adverso más importante de las pe- Por las características especiales del niño, ex-
nicilinas es la hipersensibilidad, desde una plicadas anteriormente, la gravedad de estas
simple erupción hasta una reacción anafi- infecciones puede ser mayor. La realización
láctica. Se describen reacciones alérgicas a la de estudios clínicos es más dificultosa, por
penicilina en un 0,7-10% de los individuos eso la escasez de publicaciones referidas a esta
expuestos, y reacciones anafilácticas en me- población en particular, sobre todo en el área
nos del 0,004-0,2% (32-36). Se contraindica buco-maxilo-facial.
en individuos con antecedentes de anafilaxia, Esto motivó la necesidad de una revisión para
urticaria o erupciones inmediatamente des- generar pautas más claras en la resolución clí-
pués de la administración de penicilina, por nica de estos procesos en odontopediatría.
el riesgo que presentan de hipersensibilidad Para prescribir un antimicrobiano, de la lite-
inmediata. En estos casos tampoco se indican ratura consultada se desprende que es funda-
cefalosporinas o cualquier otro antibiótico mental respetar: las características de la droga
beta-lactámico, ya que comparten la estruc- utilizada (tiempo o concentración dependien-
tura básica (30, 34). Los individuos con his- te), su forma farmacéutica, las características
toria de una erupción menor (erupción no del paciente, tipo y gravedad de la infección
confluente limitada a una pequeña área del que presenta.
cuerpo) o erupción que ocurre más allá de las Estas pautas apuntan a racionalizar el uso de
72 horas de la administración de penicilina, antimicrobianos en odontopediatría, apor-
posiblemente no son alérgicos a ésta. En estas tando criterios claros de tratamiento que con-
personas, la penicilina puede utilizarse de ser tribuyan a minimizar las resistencias micro-
necesario, ante una infección severa. bianas, en línea con los criterios actuales del
URM.
La experiencia clínica muestra que la urgen-
Discusión cia es muchas veces la puerta de entrada del
La infección odontogénica es frecuente y mu- niño o adolescente a la atención odontológica
chas veces desencadenante de procesos infec- por lo que se debe buscar que esta sea una
ciosos generales y graves. A pesar de esto, los experiencia positiva, evitando causarle dolor
tratamientos que se recomiendan no se basan adicional y resolviendo eficazmente su pro-
en evidencia científica debido a la escasez y blema. Para esto se recomiendan los procedi-
heterogeneidad de los ensayos clínicos dis- mientos descriptos anteriormente en cuanto
ponibles y las dificultades éticas en su imple- a realizar en la urgencia maniobras que croni-
mentación. Se basan en acuerdos profesiona- fiquen o enfríen el proceso infeccioso y pos-
les y documentos de consenso. (6) teriormente los tratamientos definitivos que
correspondan. En esta instancia se considera
resuelta la urgencia (Tabla 5).
Terapias antimicrobianas en infecciones odontogénicas en niños y adolescentes. Revisión de la literatura y recomendaciones para la clínica
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Tratamiento de urgencia en pacientes no alérgicos a las Tratamiento de urgencia en pacientes
penicilinas alérgicos a las penicilinas
Apertura dentaria
Apertura dentaria , debridamiento de los , debridamiento
LOCAL LOCAL
conductos, drenaje mucoso de los conductos,
drenaje mucoso
1ª Amoxicilina Claritromicina
elección 20-50 mg/Kg/día c/8 hs. 7,5-15 mg/Kg/día
SI ES NECESARIO EL SI ES NECESARIO EL c/12hs.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
GENERAL CON Amoxicilina/ácido clavulánico GENERAL CON
ANTIMICROBIANOS ANTIMICROBIANOS Clindamicina
2ª 40-80 mg/Kg/día c/8 hs. 10-30 mg/Kg/día
elección Amoxicilina/pivoxilsulbactam c/6 hs.
100-200 mg/Kg/día c/8 hs.
Control de la respuesta al tratamiento instaurado y evolución del paciente dentro de las 24 horas.
Tratamiento definitivo de la pieza motivo de consulta luego de la cronificación del proceso infeccioso
Luego de la evaluación del paciente con una historia clínica completa que permita llegar a un diagnóstico, pronóstico
y plan de tratamiento integral, el tratamiento de la pieza causal puede
ser conservador (endodoncia y restauración), o radical (extracción)
Tabla 5- Esquematización del tratamiento integral recomendado en odontopediatría para las infecciones
odontogénicas en pacientes no alérgicos y alérgicos a las penicilinas.
Terapias antimicrobianas en infecciones odontogénicas en niños y adolescentes. Revisión de la literatura y recomendaciones para la clínica
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