COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERIA

CENTRO MEDICO DE CARACAS

Caso Clínico

Integrantes: Contreras María

España Yorgelis

Martínez Wuilkary

Rebolledo Gilari

Karen Zambrano

Caracas, 5 de Abril del 2019

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 INDICE

Introducción .................................................................................................................. 3
Objetivo General y Objetivos Específicos .................................................................... 4
Resumen del caso .......................................................................................................... 5
Anamnesis y Examen Físico ......................................................................................... 7
Datos Objetivos y Subjetivos ........................................................................................ 8

Jerarquización de Necesidades ...................................................................................... 9

Problemas Reales y Potenciales .................................................................................. 10

Planes de atención ....................................................................................................... 11

Fisiopatología .............................................................................................................. 13

Ficha Farmacológica ................................................................................................... 15

Relación con la Teoría ................................................................................................ 17

Conclusión .................................................................................................................. 18

Bibliografía ................................................................................................................. 19

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 INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo se lleva a cabo el estudio de un paciente masculino de 26

años, ingresado en el servicio de neurología en el hospital universitario de caracas
con un diagnóstico médico de crisis convulsivas disociativas.

Es importante resaltar ante caso lo siguiente; Los seres humanos a través de la

evolución y la historia se han visto expuestos a diversas adversidades traumáticas.
Frente a ello, muchos individuos han podido adaptarse con creatividad y flexibilidad,
una vez superado el sufrimiento inicial, mientras que otros han quedado afectados,
por estas situaciones, sufriendo las consecuencias biopsicosociales de las mismas,
entre las que se encuentran diversas enfermedades. Llamamos evento traumático, a un
suceso de características particulares, identificable (situaciones de combate,
explosiones, catástrofes, accidentes, maltrato, abuso o cualquier otra situación de
violencia física o psíquica, que se produce en forma sorpresiva, inexplicable y brutal,
acarreando súbitamente una amenaza para la integridad, para sí o para terceros, que se
encuentra fuera de las experiencias cotidianas del sujeto y sobre la cual no se puede
ejercer ningún control.

Es por eso que Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la

aplicación del proceso de cuidado de enfermería, debido a que consiste en una serie
de pasos relacionados que permiten identificar y satisfacer las necesidades
interferidas, y resolver los problemas de salud que afecten su bienestar biopsicosocial.
El paciente previamente entrevistado se encontraba en el área de neurología, se
observaba preocupado y nervioso ante el suceso que la llevo al servicio. Por medio de
la recolección de datos en la valoración, obtuvimos información sobre sus
antecedentes, su tiempo de estadía allí y cómo fue su ingreso al hospital.

En el desarrollo del trabajo se podrá observar más a fondo el caso de este paciente,
con la ayuda del examen físico, los datos objetivos y subjetivos, y el diagnóstico
médico, además de la interacción propia con el paciente y los familiares presentes.

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Objetivo General

 .Aplicar el proceso de cuidado de enfermería en paciente de 18 años con un

diagnostico medico de crisis convulsivas disociativas, al ser sometido a un
alto estrés, ( trastorno por estrés post traumatico)

Objetivos Específicos

 Aliviar las convulsiones y comportamiento psicótico

 Prevenir un ambiente de alta tensión y estrés
 Ofrecer una óptima asistencia en la recuperación, y estableciendo la relación
enfermera paciente

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 Resumen del caso

Se trata de paciente masculino de 18 años de edad natural y procedente de la

localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual el 22/03/2019 posterior a
presentar convulsiones y dificultad para caminar (se arrastraba). Cabe destacar que
este adolescente fue víctima de abuso sexual a los 14 años de edad y a partir de
entonces comenzó a sentirse abatido, irritable y con llanto fácil. Ocultó lo ocurrido a
su familia y a los 2 meses del suceso hizo una crisis convulsiva, por lo cual comenzó
a ser atendido por el neurólogo, quien le indicó los estudios neurofisiológicos
pertinentes, cuyos resultados fueron negativos. Posteriormente fue valorado por los
especialistas en psiquiatría infantil, quienes le diagnosticaron crisis convulsivas
disociativas, debido a ser sometido a un alto estrés ( trastorno de estrés
posttraumatico), ademas Realizó múltiples intentos suicidas mediante varios
métodos,como la ingestión de tabletas y el ahorcamiento. Por otra parte, amenazaba
constantemente a la madre con quitarse la vida y, desde entonces, era atendido por
dichos especialistas.Comenzó a observarse una mejoría notable y a manifestarle a la
madre que tenía un secreto y que en cualquier momento se lo comunicaría. Ante el
reencuentro con el agresor un día en la calle, entonces le contó a su progenitora que
había sido violado y agredido por ese hombre bajo amenaza de muerte y que por esa
causa era que se sentía mal.

Luego de esto continuó haciendo crisis caracterizadas por autorreproches, ideación

suicida, sentimientos de inferioridad, ya que creía ser señalado por los demás, con
afectación de los intereses y atrofia muscular, pues dejó de caminar y refería que era
un reptil y que no valía nada. Su retraimiento se acentuó, dejó de ir a la escuela y
abandonó sus hábitos higiénicos, no quería bañarse ni cepillarse los dientes, debido a
persistir tal simtomatologia se valora y se realiza su ingreso al hospital universitario
en el area de neurologia para realizar estudio, indicar tratamiento, así como
caracterizar el efecto de esta experiencia traumática en su personalidad.

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Antecedentes personales

Niega

Antecedentes quirúrgicos

Intervención Quirúrgica por apendicitis 11 de años.

Antecedentes familiares

Paternos: Aparentemente sano

Maternos: Hipertensa

Motivo de ingreso

Alteraciones del comportamiento, cuadros convulsivos y dificultad para caminar.

Diagnostico medico

Psicopatizacion de la personalidad debido al Cambio.

Ordenes médicas actuales

Se indica Cloropromacina 50mg cada 8h por vía parenteral durante 5 días.

Tioridazina 25mg cada 8h hasta el Alta.

Interconsulta con Psiquiatría

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Anamnesis:

Examen Físico:

Jerarquización de Necesidades

Problema Necesidad Tipo de necesidad

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Problemas reales:

 Preocupación por crisis convulsivas disociativas motivado por trastorno de

estrés postraumático
 Rechazo propio por culparse del hecho de la violación

Problema potencial:

 Aumento en la frecuencia de las crisis por ideas de suicidio

 Auto marginación de las facultades de la paciente por no sentir que su vida es
valiosa

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Diagnóstico de enfermería: Estrés traumático manifestado por episodios de
disociación

Objetivo Acciones de Bases científicas Evaluación

enfermería
Disminuir la  Relación  Fomentar la Se logró disminuir
frecuencia de Enfermera confianza y los estímulos
episodios paciente cercanía negativos que
disociativos bajo  Cumplir con  Controlar y fomentaban los
las acciones de la toma de disminuir la episodios
enfermería su severidad de disociativos
medicament las crisis
o  Crear
 Realizar estímulos
actividades agradables
placenteras que
 Sesiones despierten el
educativas interés de la
sobre el paciente y
manejo de concentració
la ansiedad n
 Busca
mejorar las
respuestas
ocasionadas
por el medio
y situaciones
que la rodea

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Diagnóstico de enfermería:

Perdida de la autonomía manifestada por abandono de hábitos higiénicos

Objetivo Acciones de enfermería Bases científicas Evaluación

Recuperación de  Relación  Fomentar Se logró la
los hábitos Enfermera la recuperación de
higiénicos paciente confianza y los hábitos
 Tareas cercanía higiénicos
orientadas al  Se
autocuidado y realizaran
mejora del actividades
autoestima de
 Planificación de autocuidad
actividades o que le
proporcion
en confort
y estímulos
positivos
que la
ayuden a
aceptarse
 Se le
enseñara a
llevar una
agenda en
la cual
se
planifiqu
e la

10
 activida
d diaria, de
manera que
disminuya
el Agobio y
la
sensación
de
ineficacia.

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 Fisiopatología

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un recuerdo recurrente y molesto de

un episodio traumático insoportable; los recuerdos duran más de 1 mes y comienzan
dentro de los 6 meses del suceso. La fisiopatología de este trastorno no se conoce con
detalle. Los síntomas también incluyen la evitación de los estímulos asociados al
episodio traumático, pesadillas y episodios de recuerdo disociativo. El diagnóstico se
basa en la anamnesis. La anamnesis, y el tratamiento consiste en terapia de
exposición y farmacológica.

Cuando suceden cosas terribles, muchas personas se ven afectadas por mucho tiempo;
en algunos casos, los efectos son tan persistentes e intensos que son debilitantes y
constituyen un trastorno. En general, los sucesos que podrían provocar un trastorno
por estrés postraumático son los que invocan sentimientos de miedo, impotencia u
horror. Estos eventos pueden ser experimentados de manera directa (por ejemplo,
sufrir una lesión grave o una amenaza de muerte) o indirecta (por ejemplo, presenciar
cómo otras personas sufren lesiones graves, se mueren o sufren amenazas de muerte;
enterarse de hechos que le sucedieron a familiares o amigos cercanos). El combate, la
agresión sexual y los desastres naturales o generados por el hombre son causas
frecuentes de trastorno por estrés postraumático.

Así pues no es suficiente la exposición a los estresores y como todos los trastornos
mentales, el trastorno por estrés postraumático tiene un origen multifactorial, en el
que existen factores de riesgo y resiliencia que deben interactuar con una
vulnerabilidad biológica preexistente (Pieschacon 2006).

1.- Factores de riesgo: Los factores de riesgo se clasifican de acuerdo con las
personas involucradas (individuales, familiares y sociales) y el evento traumático
experimentado (dependientes del estresor).

2.- Factores de Resiliencia:

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En dirección opuesta a los factores de riesgo que favorecerían la aparición del
trastorno por estrés postraumático en presencia de un acontecimiento estresor, debe
tomarse en cuenta la capacidad del individuo de salir indemne ante tal situación
traumática (resiliencia) que vendría determinada por una serie de factores, entre los
que pueden destacarse (Kaplan et. al. 2005):

•Las altas habilidades verbales, que permiten integrar una narrativa acerca de la
situación sufrida. La existencia de una figura de referencia o apoyo.

•La capacidad de establecer pautas conductuales orientadas a la obtención de metas

mediante el establecimiento de planes concretos.

• Identificación y apoyo de instituciones de salud en la detección temprana de

situaciones traumáticas y establecimiento de intervenciones terapéuticas tempranas.

3.- Vulnerabilidad Biológica:

Las investigaciones en el campo de la neurobiología y la genética en el trastorno por

estrés postraumático se encuentran en el momento actual en una fase incipiente, no
obstante, existe una serie de cambios neuroanatómicos, bioquímicos y endócrinos
encontrados en las personas que sufren esta patología. Parece claro como las
alteraciones biológicas suponen en el trastorno por estrés postraumático un estudio
previo que determina mayor vulnerabilidad al factor estresor, mientras en otros, los
cambios serían una consecuencia secundaria al trauma (Gómez-González et. al. 2002,
Palacios et. al. 2002, Heim et. al. 2009).

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 Ficha farmacológica

Nombre Nombre Vía de absorción Vía de Uso Dosis

comercial genérico eliminación
Cloropromacina Largactil Hepático, con Biliar y Renal Psicosis Adultos:
® gran efecto de esquizofrénica. 75-100
primer paso. Trastorno mg/día vo
paranoide. repartidos
Manía. en tres
Síndromes tomas,
orgánico- max 1500
cerebrales con mg/día.
ansiedad y
agitación
importante.
Trastornos
graves del
comportamiento
en los trastornos
de personalidad.

Tioridazina Meleril Mucosa gástrica y Principalmente Tratamiento de 3

un metabolismo renal; biliar. los estados mg/kg/día
de primer paso en En diálisis psicóticos,
el hígado. siendo
claramente
eficaz en la
esquizofrenia y
en la fase

14
 maníaca de la
enfermedad
maníaco-
depresiva.

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 Relación con la teoría

Sor Callista Roy

Modelo de la adaptación.

Roy definió su modelo de adaptación en 1964, se basa en la concepción del ser

humano como individuo biopsicosocial en constante interacción con su entorno
cambiante, y del que recibe estímulos que se deben adaptar para conservar la salud.

Su obra plantea que el paciente debe adaptarse en 4 áreas como:

1. Necesidades psicosocial. Incluye circulación, sueño, actividad, alimentación y

eliminación.

2. Necesidad de autoimagen. Adaptación a nuevas imágenes corporales.

3. Función real o papel. Al enfrentar la función de madre, niño, padre, enfermo o

jubilado.

4. Interpersonales. El modo adaptación-interdependencia se refiere a la interacción de

Roy; el paciente recibe cariño, amor, respeto y estima en las relaciones
interdependientes.

Plantea que el proceso de cuidados en el paciente comprende las fases

siguientes:

1. Valoración

2. Planificación.

3. Actuación

4. Evaluación.

5. La atención se centra en el paciente. #

Supuestos Principales

Adaptación. Se refiere "al proceso y al resultado por los que las personas, que tienen
la capacidad de pensar y de sentir, como individuos o como miembros de un grupo,
son conscientes y escogen la integración del ser humano con su entorno". Se trata de
que cada vida humana tiene una función en un universo creador y las personas no se
pueden separar de su entorno.

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Enfermería. Roy define la enfermería como la ciencia y la práctica que amplía la
capacidad de adaptación y mejora la transformación del entorno. La enfermera actúa
para mejorar la interacción entre la persona y su entorno para fomentar la adaptación.

Persona. Roy define la persona como sistemas holísticos y adaptables. "Como todo
sistema adaptable, el sistema humano se define como un todo, con partes que
funcionan como una sola unidad para un propósito concreto". Las personas y el
mundo tienen en común los modelos, y comparten relaciones y significado. La
persona es el foco principal de la enfermería; el receptor de la asistencia; un sistema
de adaptación complejo y vivo compuesto por procesos internos y que actúa para
mantener la capacidad de adaptación en los cuatro modos de vida (el fisiológico, la
autoestima, la función del rol y la interdependencia).

Salud. Es el estado y el proceso de ser y de convertirse la persona en un ser integrado

y complejo. Es un reflejo de la adaptación, es decir, es la interrelación de la persona y
su entorno. La salud y la enfermedad forman una dimensión inevitable y coexistente
basada en toda la experiencia de la vida que tiene la persona. La salud no consiste en
liberarse de la muerte, las enfermedades, la infelicidad y el estrés, sino que es la
capacidad de combatirlos del mejor modo posible.

Entorno. Es el conjunto de todas las condiciones, circunstancias e influencias del

desarrollo y de la conducta de las personas y de los grupos, con una especial
consideración a la relación entre los recursos del hombre y de la tierra, donde se
incluyen los estímulos focales, contextuales y residuales. Es el entorno cambiante el
que empuja a la persona a reaccionar para adaptarse.

CONCLUSIÓN

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BIBLIOGRAFÍA

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