TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS FACIAL

JOSÉ PEREYRA KAFER *

La terapéutica de la parálisis facial puede ser encarada desde varios

puntos de vista. D e s d e el punto de vista de las causas que han determi-
nado la parálisis facial serán el n e u r ó l o g o (parálisis centrales, parálisis
de B e l l ) , el neurocirujano (neurinomas del acústico, m e n i n g i o m a s , fractu-
ras de la b a s e ) , el cirujano general (fracturas de la base, tumores paro-
t í d e o s ) , el otólogo (otitis crónicas, operaciones radicales de la mastoides)
los llamados a intervenir primordialmente, pero es posible que en el curso
evolutivo de la enfermedad más de u n o de los respectivos especialistas
tengan que resolver la conducta a seguir o encargarse del tratamiento.
D e ahi el a m p l i o interés del tema.

Personalmente, he creído que debía encarar el tema desde el punto

de vista neurológico y en base, no sólo del conocimiento de la literatura
sobre el asunto, sino m u y particularmente de mi personal experiencia de
neurólogo clínico.

BASES DEL TRATAMIENTO

E l t r a t a m i e n t o de la parálisis facial tiene, razonablemente, que b a s a r s e e n :

a ) tipo d e la p a r á l i s i s ; b) etiología y naturaleza de la lesión c a u s a l ; c) l u g a r
en el cual se ha p r o d u c i d o la l e s i ó n ; d ) i n t e n s i d a d e o m a g n i t u d de la lesión y
de la p a r á l i s i s ; e ) t i e m p o transcurrido entre la iniciación de la parálisis y el
examen del enfermo.
Si bien en el caso de la parálisis por reblandecimiento encefálico c o m o en el
síndromo d e Millard-Gubler o en una compresión o destrucción de la vía o p é r c u l o -
nuclear por un tumor, una hemorragia o un reblandecimiento, con parálisis de los
m i e m b r o s homolaterales, o en el c a s o de una sección quirúrgica en el curso de la
extirpación d e una neoformación p a r o t í d e a , no p u e d e haber m a y o r d i s p a r i d a d de
opiniones sobre la c a u s a y la naturaleza de la lesión, no ocurre lo m i s m o en n u -
merosos casos de parálisis periféricas y en buena p a r t e el t r a t a m i e n t o de e s t a s
últimas e s t a r á condicionado por la concepción etio y f i s i o p a t o g é n i c a que t e n g a m o s
al respecto.

R e l a t o oficial al X I X C o n g r e s o Internacional de Oto-neuro-oftalmología (São

P a u l o , B r a s i l ; j u n i o d e 1954).
* P r o f e s o r A d j u n t o d e C l í n i c a N e u r o l ó g i c a en l a F a c u l t a d d e C i e n c i a s M é -
d i c a s d e B u e n o s A i r e s . J e f e del S e r v i c i o d e Clínica N e u r o l ó g i c a d e l Policlínico
" R a m o s Mejía" de Buenos Aires.
 N o p o d e m o s , sin e m b a r g o , entrar a considerar e s t o s i m p o r t a n t e s a s p e c t o s , p u e s
son m o t i v o de otro relato. N o o b s t a n t e d e b e m o s distinguir los d i f e r e n t e s tipos
p a r a circunscribir el tema y g u a r d a r cierto orden.
D e b e m o s d i f e r e n c i a r una parálisis central, córtico-nuclear y otra por lesión
periférica, núcleo-muscular o de la unidad motora. E n el primer t i p o la conducta
t e r a p é u t i c a e s t a r á regida por la naturaleza y ubicación de la lesión: trauma cra-
neano, compresión o infiltración tumoral, encefalitis, reblandecimiento o hemorragia
encefálica. E n u n p r i m e r período el t r a t a m i e n t o será el de la afección causal,
ulteriormente será el común de las h e m i p l e g i a s o h e m i p a r e s i a s ( m a s a j e s para m a n -
tener el buen e s t a d o circulatorio y trófico d e los m ú s c u l o s , reeducación de los m o -
vimientos m e d i a n t e ejercicios controlados p o r el e n f e r m o frente al e s p e j o , cirugía
estética).

E n el s e g u n d o t i p o o n ú c l e o - m u s c u l a r la lesión puede estar e n : 1) el núcleo

del f a c i a l ; 2 ) sus fibras radiculares dentro del p u e n t e ; 3 ) el espacio .subaraenói-
d e o ; 4) el c o n d u c t o a u d i t i v o i n t e r n o ; 5 ) el a c u e d u c t o de F a l l o p i o ; 6) la cara.
E n el p r i m e r caso, c o n s t i t u i d o casi e x c l u s i v a m e n t e por la poliomielitis anterior
a g u d a y a l g u n a s neuronitis, también el t r a t a m i e n t o será el de la e n f e r m e d a d causal
y a d e m á s deberán a g r e g a r s e d e s d e un principio los m i s m o s p r o c e d i m i e n t o s t e r a -
p é u t i c o s g e n e r a l e s que se emplean en la parálisis de B e l l p a r a m a n t e n e r los m ú s -
culos en buenos condiciones.

T a m b i é n en la parálisis facial pontina ( h e m i p l e g i a s alternas d e M i l l a r d - G u -

bler) d e b i d a s a a c c i d e n t e s vasculares, d e s d e un principio y siempre que las con-
diciones g e n e r a l e s del e n f e r m o lo p e r m i t a n , e f e c t u a r e m o s el t r a t a m i e n t o de los m ú s -
culos c o m o en la parálisis de Bell. L o s s u c e s i v o s e x á m e n e s clínicos e i n s t r u m e n -
t a l e s nos dirán si existen posibilidades de recuperación, y por lo t a n t o , si con-
viene insistir en e s t e tipo de t r a t a m i e n t o o si la extensión e i m p o r t a n c i a de la
lesión es tal que t o d a recuperación funcional será imposible, en c u y o caso, si hu-
biera l u g a r , d e b e r á p r o c e d e r s e ulteriormente al e m p l e o de las m e d i d a s correctoras
propias de la cirugía plástica. Aquí p u e d e ser de importancia la tarsorrafia precoz
p a r a evitar la ulceración corneana.
E n el caso de lesiones en el e s p a c i o subaraenóideo d e b e m o s considerar parti-
c u l a r m e n t e las parálisis faciales del período secundario d e la sífilis, las p r o d u c i d a s
por la m e n i n g i t i s g o m o s a de la base, l a s de la m e n i n g i t i s tuberculosa, las de los
t u m o r e s y las a r a c n o i d i t i s , etc. Aquí también lo m á s i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n -
t o d e la causa y u l t e r i o r m e n t e , si persiste el déficit motor, se aplicarán los m i s -
mos p r o c e d i m i e n t o s que veremos m á s a d e l a n t e para las f o r m a s de Bell, p a r t i c u -
larmente lo que se refiere a la fisioterapia m u s c u l a r y a los c u i d a d o s ortopédicos.
E n el c o n d u c t o a u d i t i v o interno d e b e m o s t e n e r sobre t o d o en cuenta los t u -
m o r e s del o c t a v o p a r y los t r a u m a t i s m o s de la base del cráneo. Aquí también lo
f u n d a m e n t a l será t r a t a r la causa. E n el caso particular de los t r a u m a s de la
base p u e d e e f e c t u a r s e la recuperación e s p o n t á n e a (sección parcial, compresión por
h e m a t o m a , e s c a s a s e p a r a c i ó n de los cabos proximal y d i s t a l ) , lo cual se compro-
bará por el e s t u d i o eléctrico o bien será necesaria la anastomosis. A p e n a s el e s -
t a d o del p a c i e n t e lo p e r m i t a , deberá e f e c t u a r s e el t r a t a m i e n t o d e los m ú s c u l o s
como l u e g o indicaremos y si los e x á m e n e s f r e c u e n t e m e n t e realizados señalan la
acentuación de la d e g e n e r a c i ó n , deberá p r o c e d e r s e quirúrgicamente.

E n el canal de F a l l o p i o e x c e p c i o n a l m e n t e p o d r á lesionarse el facial por una

hemorragia en u n hipertenso arterial como comprobaron a n a t ó m i c a m e n t e Moxon,
Romberg, y Monier-Vinard y Puech teniendo nosotros s o l a m e n t e un caso de ob-
servación personal que creemos s e g u r o . Si así ocurre el t r a t a m i e n t o será similar
al de la parálisis d e Bell con las l ó g i c a s v a r i a n t e s i m p u e s t a s por su particular
etiología. E n e s t e a c u e d u c t o a d e m á s el facial podrá ser lesionado en el curso
de operaciones ó t i c a s o e s p o n t a n e a m e n t e d u r a n t e la evolución de e n f e r m e d a d e s
p r o p i a s de esta región y tan familiares p a r a el otólogo, y por t r a u m a t i s m o s de
la base del cráneo. E l examen directo del nervio o la evolución, s e g ú n los casos,
indicarán si deberá p r o c e d e r s e a u n a s u t u r a t é r m i n o - t e r m i n a l o e f e c t u a r s e un in-
j e r t o o p r o c e d e r a liberar al nervio d e la compresión d e los t e j i d o s que lo com-
primen sin abrir su v a i n a p a r a evitar que el proceso infeccioso se e x t i e n d a al
nervio y ocasione su fibrosis, lo cual obligaría a la resección y al i n j e r t o ( C o l l i e r ) .
E n el canal de F a l l o p i o la a f e c c i ó n m á s común es la parálisis de B e l , c o m u n m e n t e
l l a m a d a también "a frigore" ( p a r á l i s i s de B e l l a g u d a m o n o s i n t o m á t i c a de origen
2 2
"reumático" o c r i p t o g e n é t i c o , s e g ú n K i n n i e r W i l s o n ) .

E n el cuello y la cara el facial es lesionado por heridas por arma blanca o

de f u e g o , tumoraciones, intervenciones quirúrgicas en el curso de extirpación de
neoplasias. S u t u r a s , injertos y o p e r a c i o n e s p l á s t i c a s se e f e c t u a r á n según la e x -
tensión, naturaleza y e t a p a e v o l u t i v a de la parálisis.
A continuación nos o c u p a r e m o s p a r t i c u l a r m e n t e del t r a t a m i e n t o de la parálisis
de Bell, cuyas d i r e c t i v a s g e n e r a l e s , como y a hemos m e n c i o n a d o reiteiradamente,
son de aplicación a los otros t i p o s de parálisis faciales.

TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS DE BELL

Es un hecho evidente que la terapia de la parálisis facial no puede

encomendarse a ayudantes prácticos sin contralor m é d i c o especializado di-
recto. Es el médico conocedor de f i s i o p a t o l o g í a y clínica neuromuscular
quien debe orientar y de ser p o s i b l e , efetuar el tratamiento. Y éste será
guiado y modificado de acuerdo a reiterados e x á m e n e s clínicos e instru-
mentales, los cuales permitirán, además, establecer el pronóstico en las
distintas etapas evolutivas de la recuperación. A tal efecto conviene tener
presentes las consideraciones que van a continuación.

L a clasificación de E r b , b a s a d a en el e l e c t r o d i a g n ó s t i c o , s i g u e siendo útil en

lineas g e n e r a l e s p a r a f i j a r el p r o n ó s t i c o y g u i a r el t r a t a m i e n t o . Considera t r e s
f o r m a s de g r a v e d a d progresiva. E n la f o r m a leve, sin t r a s t o r n o s de la excitabi-
lidad, la curación se obtiene dentro de los veinte días a p r o x i m a d a m e n t e . E n la
f o r m a m e d i a n a hay reacción de d e g e n e r a c i ó n ( R D ) parcial y la parálisis cura
entre uno y dos m e s e s . E n la f o r m a g r a v e se c o m p r u e b a la R D c o m p l e t a ; la
parálisis p u e d e curar p e r o en ocasiones no retrocede o cura con c o n t r a c t u r a .

E s t e e s q u e m a es, e v i d e n t e m e n t e , d e m a s i a d o rígido, pero sus inconvenientes se

obvian en g e n e r a l si, en vez d e dar u n valor absoluto al e l e c t r o d i a g n ó s t i c o e f e c t u a -
do al final de la s e g u n d a o tercera s e m a n a , s e p r a c t i c a n reiterados e x á m e n e s eléc-
t r i c o s , ya que, sobre t o d o u n a R D parcial p u e d e hacerse u l t e r i o r m e n t e c o m p l e t a
p o r persistencia o a c e n t u a c i ó n de la c a u s a que g e n e r ó la parálisis. A d e m á s t o d o s
s a b e m o s que no hay un e x a c t o p a r a l e l i s m o entre la evolución clínica y l a s reaccio-
nes eléctricas. Así es m u y c o m ú n que casos con R D parcial t a r d e n m e s e s en
curar, o que a c e n t u a d a s r e c u p e r a c i o n e s clínicas s i g a n a c o m p a ñ á n d o s e d u r a n t e l a r g o
t i e m p o de reacción d e R e m a k . Cabe citar aquí las p a l a b r a s de B a m v e n s 5 p r o -
n u n c i a d a s en u n s y m p o s i u m sobre t r a t a m i e n t o de la parálisis facial en 1950: "Si
bien este esquema ha p r o v o c a d o a l g u n a crítica debido a s u i n s e g u r i d a d en las
m a n o s de p o s t e r i o r e s a u t o r i d a d e s , d e b e n o t a r s e que é s t a s , r a r a m e n t e , si e s que
a l g u n a vez lo han hecho, han contribuido con algo d e valor p a r a s u p l e m e n t a r o
p r o p o n e r un esquema infalible como sustituto".

J a m e s y R u s s e l l hacen una clasificación, d e a c u e r d o al c u r s o evolutivo, que

nos p a r e c e interesante. Ellos dividen a las parálisis d e Bell en dos g r u p o s . En
el primero, que c o m p r e n d e alrrededor del 8 0 % d e los casos, no hay R D ; la re-
cuperación comienza entre u n a a tres s e m a n a s y se c o m p l e t a en c u a t r o a o c h o ;
e s t e curso clínico indicaría un bloque parcial del nervio, m u y s e m e j a n t e a una p a -
rálisis por compresión. E n el s e g u n d o g r u p o se c o m p r u e b a I l D y los músculos
p e r m a n e c e n dos o m á s m e s e s c o m p l e t a m e n t e paralizados. E l nervio estaría m u y
l e s i o n a d o y la recuperación sólo p o d r í a hacerse p o r regeneración, es decir por r e -
inervación muscular, t a r d a n d o d e t r e s a n u e v e m e s e s d e s d e el comienzo. E n estos
casos de regeneración las sincinesias son u n a consecuencia casi obligada y por lo
t a n t o la recuperación es incompleta ya que se p r o d u c e n ramificaciones y desvia-
ciones de los axones r e g e n e r a d o s .

P o r último, la e l e c t r o m i o g r a f í a nos d e m o s t r a r á si hay u n i d a d e s m o t o r a s t o t a l -

mente d e n e r v a d a s ( p o t e n c i a l e s de f i b r i l a c i ó n ) , si a l g u n a s u n i d a d e s m o t o r a s respon-
den a la v o l u n t a d o a los estímulos f a r á d i c o s a p l i c a d o s al tronco del nervio y,
en el período de r e c u p e r a c i ó n , registros característicos podrán obtenerse a n t e s de
a p a r e c e r los m o v i m i e n t o s voluntarios, lo cual confiere a este m é t o d o una enorme
importancia.

Como acabamos de ver, un alto porcentaje de parálisis faciales se curan

espontáneamente y en estos casos la regresión es, en general, bastante im-
portante en las primeras dos a tres semanas pero, para el caso individual,
no existe ningún signo de valor absoluto que permita establecer con cer-
teza el pronóstico alejado, por lo cual todos los casos deben ser sometidos
al tratamiento precoz.

Hasta no hacen muchos años era corriente la idea de que debía espe-
rarse unas dos a tres semanas antes de iniciar el tratamiento activo y
que la electricidad así c o m o cualquier otro método de estimulación mus-
cular eran p e l i g r o s o s durante ese lapso de tiempo pues podrían favorecer
la aparición de la contractura;, los m o v i m i e n t o s masivos y los espasmos de
los músculos faciales. Pero existe ya suficiente evidencia de que tal acti-
tud es errónea y que s ó l o beneficios pueden obtenerse del tratamiento
6
precoz bien conducido. Como dice B i e r m a n , "el viejo criterio de espe-
rar diez o más días después del comienzo de la parálisis es indefendible".

El tratamiento debe tener por finalidades corregir: a) la desfigura-

ción del rostro debida a la pérdida del tono muscular permanente por
ruptura del reflejo miotático, con relajación cutánea y a la tracción de
los músculos del lado sano (facial inferior) ; b ) las algias, muchas veces
presentes en el comienzo de la enfermedad y menos frecuentemente persis-
tentes; c ) los trastornos funcionales dependientes de la parálisis, en par-
ticular del orbicular de los párpados, del orbicular de los labios, zigo-
máticos y bucinador, con las consiguientes perturbaciones de la oclusión
palpebral, la correcta circulación de las lágrimas, la palabra y la ali-
m e n t a c i ó n ; d ) los trastornos psíquicos reactivos, debidos a la desfigura-
ción del rostro en reposo y en particular durante la ejecución de movi-
mientos voluntarios y automáticos (palabra, risa, e t c . ) .
Para cumplir con estas finalidades el tratamiento debe realizarse pro-
curando actuar: a) sobre el nervio f a c i a l ; b) sobre los músculos para-
l i z a d o s ; c ) sobre la piel del lado afectado de la cara; d) sobre el es-
lado psíquico del paciente.

Encaramos el tratamiento de la parálisis de Bell suponiendo que la

misma se debe a una afección del tronco nervioso dentro del acueducto
de F a l l o p i o , que el e x i g u o calibre del m i s m o es extraordinariamente apto
para que el tronco nervioso sea fácilmente c o m p r i m i d o por congestión, ede-
ma o infiltración perinerviosa y nerviosa y que esta compresión origina
rápidamente h i p o o anoxia del nervio al actuar sobre los vasa nervorum.

Por lo que antecede consideramos que en un principio deben em-

plearse los elementos terapéuticos que pueden tener acción anticongestiva
o antiflogística, disminuyendo o suprimiendo la compresión y la isquemia.
En este sentido, desde hace ya muchos años utilizamos la radioterapia pro-
funda y el calor local y últimamente el A C T H o córticotropina. Con el
m i s m o criterio Bauwens dice que durante las primeras etapas de la pará-
lisis cualquier cosa debe suministrarse para aliviar la presión y congestión
y resolver la inflamación.

La parálisis de Bell sobreviene unas veces sin pródromos, pero otras,

durante uno a varios días, los pacientes acusan dolores más o menos in-
tensos en la región mastoidea, el o í d o , el lado correspondiente del cuello
y ocasionalmente el hombro homolateral. Excepcionalmente toda la hemi-
cara es dolorosa espontáneamente y a la presión. Estos dolores habitual-
mente desaparecen p o c o después de presentarse la parálisis o persisten al-
gunos días. S ó l o en alguna ocasión los h e m o s visto durar seis meses a
pesar de los analgésicos que por prescripción médica había tomado la en-
ferma y ceder luego rápidamente a la radioterapia que indicamos apenas
v i m o s a la paciente por primera vez. Si bien para calmar los dolores
pueden utilizarse los comunes analgésicos (aspirina, antipirina, piramidón,
e t c . ) , nosotros aconsejamos la radioterapia profunda sobre la región co-
rrespondiente al acueducto de F a l l o p i o pues a su acción analgésica se agre-
ga la antiflogística, que creemos más importante aún y que ya h e m o s men-
cionado. Si el dolor se extiende a toda la hemicara y los tejidos son hyper-
sensibles a la presión, también esta zona debe ser irradiada. En la pri-
mera sesión se emplean 5 0 unidades r, y en las sucesivas, de 5 0 á 9 0 ; las
aplicaciones deben efectuarse cada 2 á 3 días, siendo suficientes de 3 á
6 sesiones.

En cuanto al calor, puede ser utilizado en forma m u y variada desde

las cataplasmas comunes, la bolsa con agua caliente, el fomento eléctrico,
los rayos infrarrojos, las ondas cortas. Nosotros preferimos a estas últi-
mas, que indicamos desde el primer día, en sesiones diarias de unos 10
minutos de duración, sobre la hemicara incluyendo la región del acue-
ducto de F a l l o p i o .

El curso, como ya dijimos, es habitualmente benigno, pero como e l l o

no puede preverse anticipadamente consideramos que estos procedimientos
deben emplearse en forma sistemática. Recién después de unos 15 a 2 0
dias, por la e v o l u c i ó n clínica y, si es necesario, por los exámenes eléctri-
cos, podremos prever aproximadamente el curso futuro y saber con que
procedimiento debemos continuar.

Con la misma finalidad de actuar sobre el probable mecanismo que

origine la parálisis de Bell y teniendo en cuenta que "la corlisona se ha
mostrado en muchos casos capaz de aliviar ciertos trastornos congestivos
2iM
inespecíficos", R o t h e n d l e r , en 1 9 5 1 , utilizó en un caso de intensa pa-
rálisis facial el tratamiento a las 2 4 horas del comienzo con 100 mgr.
de cortisona cada 6 h o r a s ; la mejoría comenzó a las 4 8 h o r a s ; al quinto
día redujo la dosis a 100 mgr. cada 8 horas, al séptimo a 100 cada 2 4
horas, continuando durante seis días m á s ; a los 13 días el paciente es-
8
taba totalmente curado. Robbins - , en 1952, relató otro caso, con ageusia
de los dos tercios anteriores de la lengua, cuyo tratamiento se efectuó por
vía oral con 5 0 0 mgr. diarios repartidos en cinco dosis de 100 mgr. cada
una, iniciándose al noveno día de producida la p a r á l i s i s ; dice el autor
que al finalizar el primer día había una notable mejoría, que al segundo
el gusto ya era normal y que curó en unos doce días. Ultimamente ( 1 9 5 3 )
2 9 a
Rothendler insistió nuevamente sobre el e m p l e o precoz de la cortisona.
Nosotros en los últimos tiempos h e m o s utilizado el A C T H y, si bien nues-
tra experiencia es m u y escasa, creemos que, tanto la cortisona como la
corticotropina merecen realmente ser ensayadas con más amplitud, espe-
cialmente si se tienen en cuenta los resultados que se logran en otros pro-
cesos en los cuales la congestión y el edema parecen jugar un importante
papel patogénico, c o m o en la esclerosis m ú l t i p l e y el sindrome de Cuil-
lain-Barré.

La radioterapia, las ondas cortas, la cortisona y el A C T H tie?iden a

actuar sobre el nervio desde el comienzo de la enfermedad y sus posi-
bilidades terapéuticas son tanto mayores cuanto más precozmente se em-
plean, sin esperar a saber si la parálisis facial será grave o no. Este
criterio — acción precoz sobre el nervio — que sostenemos desde hace
casi treinta años, está de acuerdo con lo que, con buen juicio, dicen James
2 1
y R u s s e l l : "Lo que nosotros requerimos por lo tanto es alguna forma
activa de tratamiento que pueda suministrarse desde el primer día de la
parálisis y que permitirá al nervio facial evitar la degeneración walieriana
y sus perturbadoras consecuencias''.

1 3
Si se acepta con Duel que la parálisis de Bell se debe a conges-
tión e inflamación del nervio en la porción ósea compacta del acueducto
de F a l l o p i o , es decir en la porción del canal que se extiende entre el
conducto horizontal del laberinto y el agujero cstilomastóideo — y se
tienen en cuenta las comprobaciones experimentales de Lewis, Pickering y
Rothschild de que las parálisis periféricas por compresión se deben a la
isquemia del segmento comprimido, surge la necesidad de liberar inme-
diatamente a las fibras nerviosas de esa compresión. Es lo que nosotros
hemos intentado con la radioterapia y las ondas cortas y la corticotropina
y Rothendler con la cortisona.
Pero otros han intentado ser más ejecutivos ( D u e l , Morris, Tickle,
Kettel) realizando operaciones decompresivas, abriendo el acueducto y sec-
cionando la vaina del nervio siguiendo la vía iniciada por Duel y Ballance
en los casos de lesión del VII par en el curso de las mastoidectomías.
2 6 a
Morris dice que, en la parálisis de Bell, "debido a la incapacidad del
nervio y su vaina para expandirse c o m o resultado de la congestión e in-
flamación, las fibras nerviosas están comprimidas en el canal óseo y cor-
lados los i m p u l s o s nerviosos. Desprovistas de su aporte sanguíneo las fi-
bras nerviosas mueren desde el punto de la compresión havia la periferia
pero las vainas persisten. Si entonces el nervio es expuesto y la princi-
pal vaina más externa incindida, se restablecerá la circulación y eventual-
mente las fibras nerviosas alcanzarán sus respectivas vainas más abajo y
se restablecerá la función". Considera que, si al final de la cuarta se-
mana no hay respuesta farádica se debe exponer el nervio e incindir la
vaina. Si existe mejoría pero ésta se detiene y todavía hay mucha des-
figuración, epífora, etc., aconseja operar igualmente y aún practicar un
injerto, lo cual no interferiría con las fibras ya recuperadas.
2 6 b
En un nuevo trabajo , Morris dice que cuanto más precozmente se
realiza la intervención decompresiva menos peligro habrá de permanente
deterioración de la función muscular pero reconoce que la elección de los
casos para operar no es fácil. N o obstante, considera que si la recupe-
ración con los tratamientos usuales de estimulación muscular no es satis-
factoria, al cabo de seis semanas a dos meses se debe operar. Relata
Morris un caso con m u y incompleta recuperación al cabo de un año y
que permaneció estacionario durante otros siete años y que se benefició
francamente con la decompresión, como para mostrar a las cuatro sema-
nas de la misma una neta mejoría. Es sin duda difícil comentar este
resultado.

Mucho se ha escrito sobre este tipo de intervención y sería ocioso

resumir toda la literatura al respecto. Mencionaremos sólo algunas opi-
2 1
niones que nos parecen serias y bien fundadas. James y Russell creen
que este procedimiento es irracional porque si la decompresión es real-
mente útil debería ser efectuada dentro de las dos semanas del comienzo,
cuando se presenta la evidencia eléctrica de ]a degeneración nerviosa, como
4
aconsejaron Ballance y Duel en 1 9 3 2 . La operación efectuada de seis a
ocho semanas del comienzo coincide con el principio de la regeneración
normal y el cirujano puede atribuirse falsamente el mérito de muchos ca-
sos de regeneración espontánea a los tres o cuatro meses. A d e m á s , como
toda regeneración facial, no impediría las sincinesias.
9 b
C a l l i e r , en 1950, realizó un estudio m u y completo. Entre otras co-
sas, la autora señala que debe recordarse l a posibilidad del origen nu-
clear de algunas parálisis faciales por aquellos inclinados a recomendar
la operación decompresiva. Considera que no es posible obtener ninguna
evidencia clara de la anatomía patológica de los hallazgos encontrados en
ocasión de las decompresiones. Recuerda que si se toma la inexcitabili-
dad farádica c o m o testimonio de degeneración total, la recuperación tendrá
que hacerse por regeneración, lo cual tomará tiempo y en todos los casos
se asociará con los defectos propios de la reinervación, es decir sincine-
sias y paresia, y que la creencia de que la decompresión efectuada de ocho
a diez semanas después del comienzo de la parálisis ha sido responsable
de la recuperación en pocos días no toma en cuenta el tiempo que tarda
en producirse la regeneración. P o r otra parte, desde que pudo contar la
ayuda de la electromiografía, no h a l l ó ningún caso que justificase la de­
compresión quirúrgica.

Como sucede en todos los casos de parálisis, a la perturbación inicial,

nerviosa, siguen alteraciones musculares, cutáneas, vasculares, etc., variables
según el tipo de parálisis y la región corporal afectada. En los músculos
tiene lugar un proceso de atrofia y fibrosis y además e l l o s sufren las con­
secuencias de la acción de los m ú s c u l o s sanos, que los traccionan, agre­
gándose además la acción de la gravedad, todo lo cual produce el estira­
miento muscular.

Como es sabido, para obtener una buena recuperación funcional no

basta la regeneración del n e r v i o ; es necesario que los axones encuentren
músculos funcionalmente aptos y no bandas musculares atróficas y disten­
didas o sólo cintas fibrosas, en cuyo caso toda recuperación funcional es
imposible.

Para actuar sobre los músculos y en parte indirectamente sobre la

piel, debemos emplear, siguiendo aproximadamente a Bierman, la inmovi­
lización, el calor, la estimulación eléctrica, el masaje, y los ejercicios
activos.

Inmovilización — Las alteraciones musculares por estiramiento, clínica

y anatómicamente conocidas y universalmente aceptadas, han sido además
l l
experimentalmente demostradas por Eisenhauer y K e y , quienes compro­
baron que la atrofia por falta de uso era más severa en los m ú s c u l o s es-
lirados que en los que se mantenían relajados o en un estado intermedio.
2 7
Pickerill y P i c k e r i l l asignan gran importancia al estiramiento inme­
diato y continuado de los músculos paralizados por los del lado sano de
la cara y dicen que en los casos de sección del facial producida durante
la extirpación quirúrgica de la parótida, si se evita el estiramiento, el
tono de los músculos paralyzados disminuye m u y poco en el curso de las
tres semanas que transcurren hasta que se efectúa la cirugía plástica, en
contraste con lo que ocurre cuando no se ha evitado el estiramiento precoz.

P o r esto es útil indicar al paciente con parálisis de Bell que efectúe

el mínimo de gesticulaciones faciales, que hable poco y entre dientes y
que trate por todos los medios de controlar su m í m i c a facial, mantenien­
2 1
do, dentro de lo p o s i b l e , su cara i n m ó v i l . Al respecto James y R u s s e l l
3 1
recuerdan que ya en 1919 S p i l l e r recomendó que se debía procurar una
expresión facial plácida y relajada.

D e s d e el primer día y mientras los dolores no lo i m p i d a n , deben em­

plearse medios de contención destinados a evitar el estiramiento muscular
y de la piel, particularmente en las personas de edad. A tal efecto se
6
utilizan para el párpado inferior, siguiendo a Bierman , dos tiras de es­
paradrapo de unos 6 a 7 mm. de ancho por unos 10 cm. de largo, que se
cruzan entre sí por debajo del párpado inferior, naciendo a unos 2 cm.
por dentro y por fuera de la parte media de la órbita y se dirigen obli­
cuamente hacia arriba, respectivamente hacia afuera y hacia adentro, para
terminar en la parte externa de la frente, cerca de la línea capilar una y
la otra, después de cruzar la raíz de la nariz, en la piel de la frente del
lado opuesto. Previamente a la fijación el párpado inferior y la parte
superior de la m e j i l a son sostenidos hacia arriba en buena posición, espe­
cialmente antes de adherir el esparadrapo a la frente. Teniendo en cuenta
que, durante el decúbito horizontal, la tracción debida a la acción de la
gravedad es mucho menor, estas tiras de esparadrapo pueden ser removi­
das durante la noche.

Para mantener en adecuada posición la parte inferior de la cara y

evitar el estiramiento de los m ú s c u l o s paralizados por la acción de los del
2 7
lado sano, los Pickerill aconsejan la colocación de dos bandas de es­
paradrapo de unos 10 a 15 m m . de ancho, que partiendo desde la parte
inferior de la m e j i l l a del lado sano y pasando sobre la piel de los labios
superior e inferior, cruzan la m e j i l l a del lado enfermo sin adherir a e l l a
por cuanto previamente la piel de ésta ha sido suavemente untada con
vaselina o aceite; traccionando el lado sano, son adheridas fuertemente
sobre la piel de la apófisis mastoides del lado enfermo. Son varios los
autores que consideran que este procedimiento no se tolera y prefieren el
dispositivo de alambre que se engancha en la comisura de los labios del
lado paralizado y la sostiene en buena p o s i c i ó n , fijándose por el otro ex­
tremo en la oreja homolateral como una patilla de anteojo. Pero, apesar
de que W i l s o n considera que este dispositivo puede en gran parte evitar
la ulterior desfiguración, consideramos al de Pickerill fisiológicamente útil,
contrariamente al gancho de alambre, pues aquel i m p i d e la tracción que
en estos casos realizan los músculos del lado sano (zigomáticos, buccina-
dor, orbicular de los labios, e t c . ) , mientras que el gancho de alambre deja
libre a estos músculos y fija la comisura del lado enfermo exagerando los
trastornos que pretende corregir. Probablemente la férula intraoral idea­
1
da por A l l e n y Northfield y de la cual no tenemos experiencia personal,
6
sea preferible al gancho. B i e r m a n reconoce que es mejor y cosmética­
mente superior pero tampoco impide la tracción del lado sano.
 Calor — Consideramos de importancia la aplicación de caloi para
actuar, en un principio y como ya dijimos, sobre el nervio y los mús­
6
culos y ulteriormente sobre los m ú s c u l o s . Como dice B i e r m a n , el calor
favorece la contracción muscular y al respecto trae a colación el hecho
de que, si un paciente l l e g a desde un lugar frío, es posible que no se le
pueda descubrir ningún movimiento mientras que después de la aplicación
de calor estos pueden ser fácilmente c o m p r o b a b l e s . Además, Asmussen y
Boje demostraron que un músculo funciona mejor después de calentado.
En los músculos denervados observaron Bowden y Gutmann dilatación vas­
cular y diapedesis hemática y leucocitaria. Como dice Bierman, el efecto
hiperhemiante del calor puede contribuir a reducir este estasis vascular.
2 2
Wilson recomienda la aplicación inmediata de calor local alrrede-
dor del oído y del agujero estilimastóideo, seguramente en un intento de
actuar sobre el nervio enfermo, cualquiera sea el método e m p l e a d o y du­
rante una semana más o menos» despreocupándose por lo tanto de su ac­
ción sobre los músculos, lo cual consideramos erróneo.

Es certo que todas las formas de calor pueden emplearse pero nos­
otros consideramos más útiles, sobre todo en un principio, para actuaren
en profundidad sobre la vaina del nervio y los músculos, las ondas cortas
que, como ya mencionáramos, indicamos desde el primer día en sesiones
diarias. También desde el comienzo del tratamiento es útil prescribir, al
mismo tiempo que las ondas cortas, aplicaciones más simples de calor lo­
cal para actuar sobre los músculos y la piel (fomentación eléctrica, fomen­
tos comunes de agua caliente, bolsa de g o m a con agua caliente, e t c . ) , que
pueden efectuarse dos a tres veces por día. Tienen la ventaja de poder
ser hechas por el m i s m o paciente y por otra parte tienden a satisfacer su
necesidad de un tratamiento activo. Las aplicaciones de ondas cortas no
las p r o l o n g a m o s más alla de las tres a cuatro primeras s e m a n a s ; en cam­
bio, las otras formas de calor deben utilizarse mientras la involución de
la parálisis no se haya detenido.

Electroterapia — Consideramos que debe efectuarse lo más precoz­

mente posible. En el m i s m o sentido opinan numerosos autores y nosotros,
9
personalmente no estamos de acuerdo con aquelos que consideran que "el
tratamiento para limitar la atrofia y el estiramiento debe iniciar-se tan
pronto como h a y a evidencia de degeneración del nervio". Esto recien pue­
de apreciarse después de 15 a 2 0 días. Preferimos empezar el tratamiento
apenas producida la parálisis, siempre que no haya contraindicaciones for­
males (algias i n t e n s a s ) . Efectuamos habitualmente sesiones de galvaniza­
ción al estado permanente, con electrodo positivo o indiferente en la re­
gión cérvico-dorsal y electrodo negativo o activo en forma de hemimáscara
de Bergonié sobre el lado paralizado de la cara; sesiones de 15 a 3 0 mi­
nutos de duración, con una intensidad de 10 a 2 0 Ma., día por medio.
De este modo se obtiene una vasodilatación útil que activa los cambios
metabólicos y mejora la circulación y por lo tanto el trofismo muscular
 n
y cutáneo. Como dicen Delherm y Laquerrière , en una región sometida
a la corriente continua se observa la disminución de los edemas, de los
estasis circulatorios y Guilloz ha p o d i d o demostrar que durante su apli-
cación y durante cierto número de horas después de la misma aumenta
la respiración elemental de la fibra muscular separada del organismo.

En general, después de la sesión de galvanoterapia al estado perma-

nente efectuamos estimulaciones aisladas utilizando un m a n g o excitador
con una a l m o h a d i l l a de unos 5 a 7 m m . de diámetro. Debe emplearse
para cada m ú s c u l o la mínima intensidad de corriente que produce una
contracción claramente visible, utilizar c o m o p o l o activo aquel con el cual
se obtiene la contracción con el m í n i m o amperaje o, c o m o dicen D e l h e r m
11
y L a q u e r r i è r e , para cada músculo el p o l o que mejor lo excita y no ex-
2 2 6
clusivamente el cátodo, como aconsejan W i l s o n y Bierman . Dejado
el electrodo in situ, se efectúan unas 2 0 a 4 0 estimulaciones en cada mús-
culo. Conviene, de ser posible, emplear un interruptor automático, pero
lo m i s m o puede lograrse con un m a n g o interruptor que habitualmente se
maneja con la mano derecha mientras con la izquierda se regula la inten-
sidad de la corriente. Las estimulaciones eléctricas espaciadas conviene
2 2
efectuarlas diariamente y hasta dos veces por d í a .

En las formas ligeras puede prescindirse de la sesión de galvaniza-

ción al estado permanente y utilizar tan solo las contracciones aisladas.
N o debe, en cambio, emplearse este último procedimiento cuando para lo-
grar la contracción muscular se requiere un elevado miliamperaje, por
cuanto, entonces, la excitación difunde y hace contraer a otros m ú s c u l o s
del m i s m o lado o del lado opuesto y la aplicación resulta dolorosa y de-
sagradable para el enfermo, además de perjudicial. Con la mejoría la
galvanización será gradualmente reducida o dirigida únicamente a los mús-
2 2
culos que son tardíos en retomar su función .
1 7
Gutmann y G u t m a n n , que efectuaron un importante trabajo experi-
mental en conejos, llegan a interesantes conclusiones que consideramos per-
tinente reproducir aquí: el ejercicio galvánico de los músculos denervados
del conejo retarda y disminuye la atrofia muscular y acelera el retorno
del m ú s c u l o a su v o l u m e n inicial después de la reinervación; los múscu-
los tratados muestran menos fibrosis y fibras musculares más gruesas con
estriación más definida que los músculos no tratados; los músculos trata-
dos muestran una mejor excitabilidad y contractilidad a la estimulación
directa y acción refleja más vigorosa que los no tratados; cuanto más
superficial es el m ú s c u l o mejor mostrará el efecto del tratamiento. Para
este trabajo experimental efectuaron tratamientos diarios en sesiones de 15
a 2 0 minutos, con estímulos de 4 a 6 Ma., produciendo de 5 0 0 a 600
contracciones con método bipolar.
1 8
También H i ñ e s , trabajando con ratas blancas, c o m p r o b ó que la es-
timulación eléctrica durante tres minutos diariamente retardaba apreciable-
mente la atrofia muscular previa a la reinervación y aceleraba la recupe-
ración del peso y la fuerza del m ú s c u l o después de la reinervación.
2 0
P o r último Jackson y Seddon , en cincuenta y cuatro casos bien se-
guidos de parálisis cubital, aplicaron 9 0 estímulos a cada pequeño g i u p o
muscular con intensidade suficiente para obtener una buena contracción,
en series de 3 0 estímulos término medio por minuto, con cortos intervalos
entre cada una de las tres series para prevenir la fatiga y hallando que
este procedimiento e m p l e a d o seis días semanalmente fue casi completamente
efectivo para evitar la atrofia, excepto durante las semanas que siguen inme-
diatamente a la denervación, aún cuando durante este período el trata-
miento redujo la velocidad de producción de la atrofia.
9
Para C o l l i e r , el único valor de la galvanización consiste en mante-
ner la contractilidad muscular, produciendo contracciones que, además, con-
tribuirían a reducir, aunque no a suprimir, la fibrosis intersticial, lo cual
3 0
ya sería bastante importante y S p i l l a n e considera que, si bien el exacto
mecanismo de la atrofia no se conoce, hay actualmente buena evidencia
de que puede ser reducida por la estimulación galvánica y que, si desde
el comienzo se los hace contraer diariamente, los músculos decaen poco
o nada.

En realidad, la estimulación galvánica es siempre útil al mantener

en mejores condiciones el trofismo muscular, combatir el estasis circula-
torio, reducir la fibrosis y mejorar la contractibilidad. Como dice Spil-
3 0
lane , en un caso descuidado de parálisis de Bell es posible ver que la
estimulación galvánica al principio no produce respuesta pero, después de
más o menos una semana, los m ú s c u l o s pueden comenzar a contraerse y
más adelante lo pueden hacer vigorosamente. Esto es más importante
cuando hay degeneración y la curación debe depender de la regeneración
del nervio y de la reinervación de los músculos.

Masajes — Los músculos faciales son sumamente delgados y por otra

parte carecen de vainas o fascias superficiales que los aislen netamente
del tejido celular subcutáneo. Adhérentes a la piel y ubicados contra
el plano óseo, son fácilmente accesibles a la acción del masaje superficial.

Por otra parte, la piel, privada del sostén de los músculos que en
e l l a se insertan, se relaja y pende más o menos flácida según el estado
trófico y la edad del enfermo, siendo esto mucho más manifiesto en las
personas ancianas debido a la disminución del tejido elástico.

El masaje manual, efectuado por un k i n e s i ó l o g o competente, tiene aquí

las mismas indicaciones que en cualquier otra región corporal a los efectos
de contribuir a mantener un buen estado trófico de los músculos. Pero,
por las condiciones más arriba citadas, debe ser suave, con escasa presión,
para no provocar la atricción de los m ú s c u l o s contra el plano óseo y efec-
tuarse siguiendo líneas paralelas a los orificios natura'es de m o d o de es-
fimular la circulación cutánea y subcutánea y provocar contracciones mus-
culares reflejas fásicas sin estirar la piel.
D e ser posible conviene sea efectuado en sesiones diarias y, en caso
contrario, por lo m e n o s tres veces semanales, desde un principio, si no
hay contraindicaciones y durante todo el tiempo que dure la retrocesión
de la parálisis.

Ejercicios activos — Los consideramos de mucha importancia y deben

efectuarse desde un principio si se trata de una paresia o cuando se inicia
2 2
la recuperación en caso de parálisis. Como dise W i l s o n , aún cuando
sólo se obtenga al comienzo un mero temblor, el paciente debe practicar
asiduamente y no conformarse en confiar pasivamente en lo que se hace
6
por él sin su activa contribución personal. B i e r m a n considera al ejer-
cicio activo c o m o la mejor forma de fisioterapia para músculos que fun-
cionan pobremente.
Nosotros creemos que facilitan la restauración funcional al reducir la
atrofia y la fibrosis y nunca h e m o s visto trastornos imputables a su prác-
tica correcta.
1 9
Hiñes , trabajando experimentalmente con los m ú s c u l o s gastrocnemius,
mediante secciones de los nervios tibiales de ratas blancas adultas, com-
probó que la inmovilización del m ú s c u l o en posición neutral retarda la
recuperación de la parálisis, perjudicando la restauración de la masa mus-
cular y de la fuerza, que sigue a la reinervación, y que la actividad for-
zada inducida por la natación durante una hora diaria o ejercicio en una
jaula rotatoria durante dos horas, en ningún caso perjudicó a la regenera-
ción neuromuscular. Liega a la conclusión de que el ejercicio facilita la
recuperación de la parálisis debida a la lésion nerviosa periférica.
Nosotros ordenamos cuatro sesiones diarias de movimientos activos
realizados frente al espejo. El paciente debe efectuar movimientos de oclu-
sión palpebral, elevación de la ceja, desviación de la comisura bucal hacia
el lado paralizado, oclusión labial, etc., evitando, en particular para el
facial inferior, que se contraigan simultáneamente los músculos del lado
sano provocando estiramiento. A ú n para los m ú s c u l o s inervados por el
facial superior, si es p o s i b l e , conviene la contracción aislada en el lado
paralizado para adquirir el dominio correcto de los mesmos. P o r supues-
to que, previamente, se habrá explicado al paciente porque no debe con-
traer los músculos del lado sano y cuales son los inconvenientes del esti-
6
ramiento muscular. Estamos de acuerdo con B i e r m a n cuando dice que,
si es necesario, los músculos del lado sano deben ser contenido manual-
mente. También coincidimos en que hay posiciones más favorables que
otras y que así, v. g. la oclusión palpebral puede ser más fácil en decúbito
que en posición erecta, probablemente porque el orbicular no tiene que
vencer la acción de la gravedad ( p á r p a d o i n f e r i o r ) .
La gran mayoría de los casos de parálisis facial se cura completa-
mente o con tan pequeño déficit que resulta la curación estética y funcio-
nalmente satisfactoria. Otros curan parcialmente, quedando algunos mús-
culos total o casi totalmente denervados y terminando en total atrofia y
fibrosis. H a y casos que llegan a nuestras manos después de mucho tiem-
po de producida la parálisis y nos encontramos con una reacción de dege-
neración absoluta, habiendo desaparecido prácticamente todo el tejido mus-
cular subcutáneo de la cara. Pero también hemos visto otros, cuyo tra-
tamiento había sido mal efectuado o abandonado casi desde un principio,
con marcada deformación del rostro y R D parcial, a un año o dos del
comienzo de la parálisis, reaccionar rápidamente con los ejercicios activos
y la estimulación galvánica intermitente.
En los casos en que se necesita la regeneración del nervio es muy
30
difícil que los resultados sean p e r f e c t o s . Contracturas, espasmos, sinci-
nesias serán consecuencias habituales. Generalmente a los ocho a doce me-
ses los resultados de la reinervación son definitivos pero es evidente, c o m o
:u
dice S p i l l a n e , que puede pasar aproximadamente un año antes de que
los movimientos faciales comiencen a retornar y la recuperación ser com-
pletamente satisfactoria a los dos años del comienzo de la parálisis.
¿Hasta cuando debe continuarse la fisioterapia? Si durante un plazo
de dos a tres meses no se aprecia, clínica ni eléctricamente, ninguna re-
cuperación adicional en un caso que mejoraba, p o d e m o s considerar que
la mejoría ya no seguirá prosperando. Si ésta ha sido m u y escasa estará
indicada la anastomosis h i p o g l o s o o e s p i n o - ñ cial que, de ser necesario,
podrá perfeccionarse con alguna forma de cirugía plástica. Si la secuela
paralítica es m e n o s importante pero constituye un serio inconveniente para
el paciente, podrá considerarse a l g u n a forma de intervención estética y fun-
cional. En a q u e l l o s casos que presentan atrofia muscular total sin ningu-
na evidencia eléctrica de tejido muscular útil, sólo corresponderá recurrir
a la cirugía plástica.
Si, con la recuperación motriz, se presenta el síndrome de las lágri-
mas de cocrodilo ( B o g o r a d ) como en 6 casos sobre 5 8 dt James y Rus-
2 1
sell , debido a que el facial ha sido lesionado a la altura o cerca del
ganglio geniculado y a la mala dirección de las fibras secretoras regene-
1 6 3 1
radas > que, en vez de tomar el camino de la cuerda del tímpano y
del nervio lingual para llegar a las glándulas sublingual y submaxilar, lo
hacen por el nervio petroso superficial mayor, estará indicada la sección
7
quirúrgica de este último n e r v i o .

Psicoterapia — Así como, con i g u a l d a d de parálisis, la desfiguraciór

del rostro varía según las diferentes fisionomías, siendo más marcada el-
las de intensa gesticulación, rasgos más netos, arrugas más pronunciada^
o piel más laxa, también con igual desfiguración facial la reacción anl
mica del paciente varía según su personalidad psíquica, condicionada po'
su genotipo y las modificaciones paratípicas impuestas por el ambiente,
la educación, la actividade social y la profesión. P o r lo tanto, la actua-
ción psicoterápica del médico variará según los enfermos. En realidad,
el tratamiento directo de la parálisis con todos los recursos ya mencio-
nados, bien prescriptos y aplicados, constituye una importante forma de
psicoterapia indirecta.
La curación puede y debe ser siempre prometida pero sin especificar
plazo y conviene explicar a la mayoría de los pacientes las distintas po-
sibilidades evolutivas para todas las cuales hay tratamiento. Ante una in-
cisiva exigencia de pronóstico exacto, éste deberá formularse con las ló-
gicas reservas.
Al enfermo se le deben señalar sus progresos para estimularlo a per-
severar en la cura y disminuir su ansiedad. Y los medios auxiliares a
cargo del enfermo, aplicaciones locales de calor, inmovilización, ejercicios
activos, deben indicarse siempre e insistir en su estricto c u m p l i m i e n t o . El
enfermo que coadyuva en el tratamiento se solidariza con el médico en la
prosecución de la cura y se torna mucho m e n o s ansioso. Acepta más fá-
cilmente, con más conformidad, una secuela, si llega a quedar, p o i q u e
'"sabe" que no ha colaborado, salvo rarísimas excepciones, con la debida
asiduidad y entusiasmo en las indicaciones que se le h a n f o r m u l a d o . Ha-
brá ido reduciendo el interés en la parte del tratamiento a su cargo a me-
dida que disminuía su preocupación por la paresia o bien habrá dismi-
nuido su preocupación por la paresia a medida que, por desidia o can-
sancio, iba abandonando el tratamiento. En cualquiera de los dos casos,
la carga afectiva del principio ha ido perdiendo fuerza lentamente para
terminar por desaparecer.
H e m o s visto algunos enfermos m u y preocupados por su parálisis fa-
cial parcialmente mejorada, que permanecía estacionaria a pesar de la casi
total normalización de las reacciones eléctricas que, al indicárseles ejerci-
cios activos exclusivamente o asociados a masaje y galvanización, obtuvie-
ron con rapidez apreciables mejorías estáticas y quinéticas al año y medio
o dos años de la iniciación de la enfermedad y después de muchos meses
de aparente estacionamiento, al m i s m o tiempo que la recuperación de un
estado psíquico normal. Es indudable que en estos casos lo fundamental
ha sido la reeducación motora y la acción personal del médico pues, a
veces como acabamos de señalar, s ó l o habíamos indicado los ejercicios
activos. Es m u y p o s i b l e que, en estos casos, la errónea dirección seguida
por algunos axones regenerados y la ramificación de otros, han dificul-
tado la recuperación funcional al haber creado nuevos m o d o s de inerva-
ción periférica desadaptados de los engramas quinéticos previamente esta-
blecidos por la experiencia. P o r eso, los movimientos activos, la reedu-
cación quinética y la acción p s i c o l ó g i c a personal del médico son de tanta
importancia y quizá permiten explicar ciertas rápidas curaciones o mejo-
rías de paresias de larga data, atribuidas a intervenciones quirúrgicas tar-
días o a otros procedimientos.

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