Código FO-SIN-07.01.

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Fecha SEP.19
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Versión 01

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1 Generalidades
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)
FECHA TERMINACIÓN HORA DE
FECHA DE INICIO: HORA DE INICIO:
FINALIZACION:
TAREA:

CONTRATISTA SUAREZ
EMPRESA EJECUTORA: N° CONTRATO:
ÁREA O LUGAR: GALPON NUEVO N° PERSONAS EJECUTORAS: 4 trabajador , 1 supervisor

TIPO DE TRABAJO: RUTINARIO OCASIONAL

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA BAJANTE DE AGUAS LLUVIAS Y LIMPIEZA DE CANALON

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

Arnes de Seguridad, Andamios, Maquina de Soldar, Pulidora,Oxicorte,Martillo, Cabos, taladro

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD: 6 metros

2 Equipos y Elementos de Protección personal (EPP) requeridos para la tarea SI NO N/A

Casco para trabajo en alturas (Barboquejo) x

Cinturon de sujeción y retención x
Arnes de cuerpo entero de Seguridad x
Sistema de anclaje en buenas condiciones x
Eslinga de seguridad con doble gancho en buenas condiciones x
Eslinga de posicionamiento en cuerda o en cinta en buenas condiciones x
Mosquetones de acero y cierre automático x
Freno de cuerda. x
Retractil x
Gafas de seguridad. x
Casco de seguridad x
Botas de seguridad. x
Otro:__________________________________________________________________

3 Lista de verificación trabajos en alturas SI NO N/A

Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo, (AST) x
Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado x
Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde se van a parar los trabajadores x
Se verifica los puntos de anclaje por cada trabajador y los puntos están certificados. x
Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas? Y la herramienta a utilizar esta en adecuadas condiciones de operación. x
Existe Baranda y rodapiés a partir x
Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia x
Las condiciones ambientales permiten la realización del trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia). x
En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos con pulidora se han aislado los niveles inferiores x
El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas x
4 Trabajos con andamios. (Sistema de acceso) SI NO N/A
La estructura del andamio es estable y metálica? x
Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado? x
Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados? (se cuentran asegurados cada 3 cuerpos) x
El piso de apoyo esta firme y bien nivelado? x
Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo? x
La plataforma de trabajo tiene barandas? x
Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio? x
Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas? x
En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen estado? x
El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado? x
5 Trabajos con escalera sin extensión y/o escalera tipo tijera. (Sistema de acceso) SI NO N/A
Están los pasos en buen estado? x
Los largueros son máximo de 18 cm.? x
Están las uniones optimas entre paso y paral? x
Es posible amarrar la escalera?
6 Trabajos con escalera de extensión. (Sistemas de acceso) SI NO N/A
Están las huellas en buen estado? x
Están los puntos de agarre en buen estado? x
Es la escalera de material dieléctrico? x
La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado? x
Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera? x
7 Trabajos en techos SI NO N/A
Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados? x
Están la tablas en buenas condiciones? x
El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha realizar. x
Esta el área debidamente aislada y señalizada? x
Se verifico si la estructura (cerchas y correas ) se encuentran en buen estado? x
Se ha inspeccionado líneas de energía cerca de las estructuras y se han bloqueado y desenergizado si no están aisladas? x
8 Trabajos con elevador de personal y/o grúa canasta (Sistemas de acceso) SI NO N/A

La canasta esta en buen estado? x

El operador tiene la certificación de competencia? x
El personal cuenta con arnés, casco y eslinga adecuada y en buen estado? x
Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se encuentran en buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo? x
Los aparejos cumplen con la capacidad de cargue y están certificados? x
Se realizo la inspección pre-operativa del equipo? x
Se demarco y señalizo el área de trabajo, mínimo 3 mts. de radio de operación de la grúa? x
9 Medidas de prevención contra caídas en alturas SI NO N/A

Se han revisado las constancias de capacitación de competencia laboral para prevención de caídas en trabajo en alturas. x
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Delimitación del área) x
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Señalización del área) x
10 Requerimiento de documentos anexos SI NO N/A

Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias) x
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador para trabajos en alturas vigente. x
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección) x
11 Afectaciones (Determinados por el coordinador de trabajo en alturas) Marque con "X" según aplique

¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No

¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
13. Cierre (Indique "SÍ" o "NO" en cada casilla)
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________

12 Firmas Emisión y Revalidaciones

TRABAJADOR Personalmente declaro que:

TRABAJADOR: He verificado con el coordinador de trabajo en alturas la aplicación de Permiso y los demás controles para
El trabajo ha sido terminado
minimizar los riesgos asociados a este trabajar.
El sitio y los equipos quedan en condiciones seguras

Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales

COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS: He verificado en campo con los trabajadores la aplicación del permiso y los demás
controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.

AUTORIZA TRABAJO
TRABAJADOR
Profesión NOMBRE Y APELLIDOS EN ALTURAS
FIRMA
NOMBRE, FIRMA Y C.C. TRABAJADOR
C.I.

COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS, Personalmente he

Ing. Industrial Karina Ponce Chavarro ´0931800957 verificado que:

SUPERVISOR DE TRABAJO
TRABAJADOR
Profesión NOMBRE Y APELLIDOS EN ALTURAS
FIRMA
El área queda limpia y libre de desechos y materiales
C.I.

Supervisor Sr. Jose Suarez ´0907187686 Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo

El permiso de trabajo ha sido suspendido

DEFINITIVAMENTE

TRABAJADOR A REALIZAR
TRABAJADOR
Profesión NOMBRE Y APELLIDOS TRABAJO EN ALTURAS
FIRMA
C.I.

Soldador Anthony Flores 2450588237 NOMBRE, FIRMA Y C.C. COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):

Soldador Luis Borbor ´0916988736

Soldador Joffre Sonorza

´0916697246

Soldador Vicente Lindao

´0923052724

El equipo para acceder al sitio y el de proteccion personal fueron inspeccionados