FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE O ACCIDENTES

AMBIENTALES

D M A
M
1. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

ACCIDENTE INCIDENTE
1.1. Fecha
D de presentación
M A
del evento:
M
1.2. Lugar de generación:

1.3. Tipo de evento

Derrame de una sustancia peligrosa/residuo peligroso

Explosión de una sustancia peligrosa/residuo peligroso
Gestión inadecuada de residuos
Vertimientos de aguas residuales de interés sanitario y ambiental
Fuga de agua
Fugas de gas
Otro ¿Cuál? ______________________________

1.4. Impactos ambientales generados

Contaminación del agua
Contaminación del suelo
Contaminación atmosférica
Afectación a la fauna
Afectación a la flora
Alteración a la salud humana
Otro ¿Cuál? ______________________________

1.5. Describa las causas de generación del evento

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Código: PLE-PIN-F029
Versión: 1
Vigencia: 22 de noviembre de 2017
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2. Control del incidente o accidente ambiental

2.1. Acciones correctivas
Describa las acciones llevadas a cabo para el control del evento:
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2.2. Áreas afectadas

Instalaciones Componentes ambientales

Otro: ¿cuál?______________

2.3. Medios de control empleados

Internos Externos
¿Cuáles? ____________________________________________

2.4. Reporte
El reporte del incidente o accidente ambiental se realizó de manera inmediata

SI NO
¿A quién reportó? __________________ ¿por qué? _______________________

3. REPORTE AUTORIDADES COMPETENTES

El incidente debido a sus consecuencias debe reportarse ante la autoridad ambiental
competente:
SI NO
¿Por qué? _________________________________________________________

4. PERSONA (S) PRESENTES EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

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Versión: 1
Vigencia: 22 de noviembre de 2017
5. EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

6. OBSERVACIONES
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Versión: 1
Vigencia: 22 de noviembre de 2017