Ángel Chinea, MD

Neurólogo especialista en Esclerosis Múltiple

Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad San Juan Bautista
Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe
Facultativo invitado de la Ponce Health Science University
Palabras claves:Esclerosis Múltiple, neurodegeneración, desmielinización,
autoinmune
Keywords:Multiple Sclerosis, neurodegeneration, demyelination, autoinmune
Resumen
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza
por inflamación, desmielinización y neurodegeneración del sistema nervioso
central (SNC). En Puerto Rico (PR) la EM tiene una prevalencia de 70 casos
por cada 100,000 en PR, lo cual resalta lo importante que es estudiar esta
condición. Esta enfermedad está caracterizada por recaídas de síntomas los
cuales pueden ser muy variados. Entre ellos, adormecimiento de una o varias
extremidades, dificultad para caminar, espasticidad, pérdida de balance, etc. Al
momento se desconoce la causa de la EM pero se cree que hay una
predisposición genética unida a factores ambientales. Gracias a los avances
tecnológicos, médicos han logrado diagnosticar EM en las tempranas etapas,
síndromes clínicos aislados y síndromes radiológicos, lo cual permite que el
paciente tenga un mejor pronóstico. La EM es una condición que contribuye
grandemente a discapacidad en los pacientes y el presente artículo sirve como
un resumen de las características de la condición.
Abstract
Multiple Sclerosis (MS) is an autoimmune disease that is characterized by
inflammation, desmielinization, and neurodegeneration of the Central Nervous
System (CNS). MS has a prevalence of 70 cases per 100,000 in Puerto Rico
(PR), which reiterates the importance of studying this condition. This disease is
characterized by relapses of symptoms, which can be very varied. Among them
are numbness, difficulty walking, spasticity, loss of balance, etc. At present the
cause of MS is unknown but it is believed to have a genetic predisposition along
with environmental factors. Thanks to the technological advances, physicians
have been able to diagnose MS in the early stages, clinically isolated and
resonance isolated MS, which allows patients to have a better prognosis. MS is
a disease that greatly contributed to the amount of disabled patients within the
island of PR and this article strived to provide a review of the characteristics of
this condition.
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad
autoinmune que se caracteriza por inflamación,
desmielinización y neurodegeneración del Sistema
Nervioso Central (SNC).
La EM es la enfermedad inmuno-neurodegenerativa más frecuente en adultos
jóvenes entre los 20 y los 40 años de edad, aunque también se presenta en la
edad pediátrica. Basado en el Registro de EM de Puerto Rico, la prevalencia de
EM es de 70 casos por cada 100,000 y una incidencia de 5.1 casos por cada
100,000. Esto significa que se diagnostican de 2 a 3 casos nuevos semanales.
El proceso inflamatorio, puede presentarse en episodios clínicos, que se
conocen como recaídas o exacerbación, y que, dependiendo de la localización
en el SNC, los síntomas son variables. Las recaídas con recuperación de la
función afectada suelen ser la más común (85%). Los síntomas más comunes
de la enfermedad son adormecimiento y/o debilidad en las extremidades,
dificultad para caminar, espasticidad, pérdida de balance, pérdida de la visión,
visión doble, parálisis facial, trastornos urinarios, trastornos del habla, síntomas
cognitivos, neuropsiquiátricos, síntomas de dolor como neuralgias trigéminas, y
menos frecuente, convulsiones. La recuperación puede ser completa, pero en
algunos casos es parcial, donde ocurre incapacidad acumulativa y
neurodegeneración, deteriorando la función ambulatoria. Comienza a utilizar
equipos asistivos. Puede empeorar los problemas de concentración, memoria,
y velocidad de procesar el pensamiento.
Existen formas progresivas (10%) con deterioro de la función neurológica,
neurodegeneración desde el comienzo, no hay eventos de recaídas o
inflamatorios.

Con el avance de las pruebas diagnósticas, se ha podido detectar síndromes

clínicos aislados (CIS) e inclusive síndromes radiológicos (RIS) sin
manifestación clínica, considerándose como las formas más tempranas de la
enfermedad.

Se desconoce la causa, pero los estudios epidemiológicos indican que existe

una predisposición genética unida a factores ambientales. Se han asociado
varios genes que aumentan el riesgo de EM y que están asociados al sistema
inmunológico. Ejemplos de estos son el HLA DRB1*1501. Entre los factores
ambientales se encuentran infecciones virales o por bacterias, la deficiencia de
la Vitamina D, el fumar, factores geográficos y deficiencia de melatonina.

Estos factores provocan activación de una cascada autoinmune que activa

linfocitos autos reactivos (células T y B) en el SNC y que llevan a inflamación,
desmielinizacion y daño neuronal. Se pensaba que la inflamación ocurría
temprano en la enfermedad y que el daño neurodegenerativo ocurría en el
curso de la enfermedad. Sin embargo, los estudios neuropatológicos recientes
indican que la EM es una condición mucho más compleja, y que el daño
neurodegenerativo ocurre temprano en la enfermedad.

Se ha demostrado que hay cambios de neurodegeneración sin inflamación.

Las células inflamatorias invaden el SNC produciendo daño al tejido del

cerebro y cordón espinal. Además de la materia blanca, se ha identificado daño
difuso en la materia gris de la corteza y núcleos profundos, como el tálamo. Se
han identificado células productoras de mielina que mueren sin mostrar signos
de inflamación. Estos cambios son los causantes de la incapacidad a largo
plazo,

Las terapias en EM van dirigidas a controlar ambos procesos

neuroinflamatorios y neurodegenerativos, considerando la neuroprotección y
neuroreparación de la célula.

La neuroprotección favorece la recuperación y regeneración del tejido y su

función. El proceso de neuroreparación favorece la remielinizacion y reparación
del axón.Inflamación y Desmielinización en EM.
Respuesta Autoinmune:
Una de las funciones

principales del Sistema Inmune es reconocer y eliminar patógenos, diferenciar

entre lo propio y lo ajeno, al igual la vigilancia contra cancerígenos. El cerebro
tiene su propio sistema de vigilancia inmune.
El Sistema Inmune se compone de un Sistema Innato y el Sistema Adaptativo.
En la EM ambos sistemas están afectados, por lo cual se altera el balance
inmunológico. Como en todas las enfermedades autoinmunes, existen
diferencias en la respuesta inmune relacionadas a la edad, al género (sexo) y a
factores hormonales. Las enfermedades autoinmunes como la EM surgen
cuando el mecanismo que mantiene la tolerancia inmune se desregula. La
tolerancia evita que se continúe el proceso de expansión y producción de
células auto-reactivas. La alteración de la tolerancia inmune está relacionada
con la patología de inflamación que ocurre en EM.
El sistema inmunológico Innato presenta respuesta inmediata al patógeno y no
requiere exposición previa a un antígeno específico. Se compone de células,
mieloides, dendríticas (APC o células presentadoras del antígeno), fagocitos,
eosinofilos, basófilos, macrófagos y mastocitos.
El sistema inmunológico Adaptativo reconoce un antígeno específico y
desarrolla memoria a estos antígenos. Se compone de células como linfocitos
T, (respuesta inmune celular), CD4 TH1 y CD8 TH2, células NK T y los
linfocitos B (inmunidad Humoral) que segregan anticuerpos contra diferentes
antígenas.
La función del sistema inmune, está mediada por proteínas, como las
Citoquinas e Interleuquinas, siendo una de sus funciones la inmunoregulación
en ambos sistemas, el Innato y Adaptativo. Interviene en varios procesos como
Regulación de la expresión de MHC (Major Histocompatibility Complex) y en la
señal de Células Presentadoras del Antígeno (APC) como las células
dendríticas o macrófagos. APC capturan el antígeno y lo presentan a las
células T o células B para reconocer el antígeno especifico, y crear memoria
inmunológica. Ante la presentación del mismo antígeno se produce la
expansión de células auto reactivas (humoral y/o celular) para atacar al
antígeno. En EM esta respuesta se altera y las células auto-reactivas
reconocen los tejidos del cuerpo como antígenos, y se produce los procesos
inflamatorios y la desmielinización.

Las Citoquinas e Interleuquinas inducen la producción de Especies Reactivas

de Oxígeno (ROS) y Nitrógeno por parte de la microglía y macrófagos, que
pueden favorecer los procesos neurodegenerativos, siendo un punto de enlace
en la patología entre la inflamación y la neurodegeneración.

La inflamación del SNC representa el cuadro clínico de recaída o exacerbación

que en algunos casos es asintomático. Luego ocurre la inducción para la
reparación del tejido que es mediado por linfocitos en el SNC. Estos liberan
factores de crecimiento que estimulan la sobrevivencia de neuronas y
crecimiento de dendritas. Otras células se encargan de fagocitar los residuos
de la inflamación.

Los estudios más recientes demuestran los pasos potenciales para la

neurodegeneración secundaria en EM. Los efectos finales de la inflamación
contribuyen a la neurodegeneración e incluyen: desmielinización,
neurotoxicidad (exceso de glutamato) y estrés oxidativo.

En la desmielinización ocurren trastornos en la conductividad eléctrica

produciendo aumento en la demanda energética y la pérdida del soporte
metabólico entre el oligodendrocito y la neurona.

La microglía y la activación de los linfocitos producen un exceso de glutamato.

El aumento de glutamato produce aumento de Ca+ intracelular, el cual,
disminuye el metabolismo mitocondrial y produce muerte celular.

El estrés oxidativo y la sobreproducción de ROS y nitrógeno, resultado de la

inflamación y el metabolismo pueden dañar y alterar la función de muchas
estructuras celulares incluyendo la mitocondria. La disfunción mitocondrial
puede llevar a daño por aumento de los radicales libres, déficit en la reparación
del DNA mitocondrial y disminución en la producción de energía contribuyendo
a la neurodegeneración en EM.

Se están llevando a cabo estudios para dilucidar los procesos que contribuyen
a la neurodegeneración que se relaciona con la atrofia cerebral.

Referencias:
Hussain RZ, et al. J Neuroimmunol. 2014;276 (1-2): 9-17.
Felix Luessi, Volker Siffrin & Frauke Zipp Review Neurodegeneration in multiple
sclerosis: novel treatment strategies Pages 1061-1077 | Published online: 09
Jan 2014