1) Datos de Afiliación

a) Nombre:
b) Edad:
c) Sexo:
d) Fecha de Nacimiento:
e) Hermanas:
f) Escolaridad:
g) Institución Educativa:
h) Informante:
i) Fechas de evaluación:

2) Motivo De Consulta
3) Historia Familiar
4) Historia Escolar
5) Antecedentes Psiquiátricos
6) Informe Psicológico

a) Observación De Conducta
b) Técnicas E Instrumentos Utilizados
1. Observación:
2. Pruebas Aplicadas:

7) Resultados

a) Área Intelectual
b) Área Social
c) Área Emocional

8) Conclusión Diagnóstica
9) Recomendaciones