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Cuestionario Sobre La Historia de La Vida
Cuestionario Sobre La Historia de La Vida
Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo
científico es necesario contar con registros, dado que éstos permiten abordar los problemas en
forma más completa. Llenando este formulario de la forma más detallada y precisa que pueda,
contribuirá a facilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas
de rutina pr su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de
estos datos.
Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado
que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente
confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta podrá ver su informe sin su autorización.
Fecha:………………………………………….
1. DATOS GENERALES
Nombre: ……………………………………………………………………………………………………….
Dirección: ………………………………………………………………………………………………………
Teléfono: ………………………………………………………………………………………………………
Edad: …………………. Ocupación: ……………………………………………………………………..
¿Quién lo derivó?..............................................................................................
¿Con quién vive en este momento? (enumere las personas)
………………………..........................................................
2. DATOS CLÍNICOS
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas
principales:
b) Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su
origen hasta el presente).
Centro de Atención y Formación Psicológica
3. DATOS PERSONALES
a) Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
c) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su
infancia:
f) Estatura Peso
4. DATOS LABORALES
a) ¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora?
c) Está satisfecho con su trabajo actual? (en caso negativo exprese los motivos)
e) Ambiciones
Pasadas:
Presentes:
Centro de Atención y Formación Psicológica
5. INFORMACIÓN SEXUAL
a) Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, ¿hubo instrucción sexual o
discusiones sobre el tema en su casa?)
f) ¿Considera satisfactoria su vida sexual actual? (en caso negativo, por favor
especifique)
6. MENSTRUACIÓN
¿A qué edad tuvo su primer periodo?
¿Estaba informada o fue un shock para Ud.?
¿Es regular? ¿Duración? ¿Tiene dolores? Fecha del
último periodo.
Centro de Atención y Formación Psicológica
¿La menstruación afecta su estado de ánimo?
7. MATRIMONIO
¿Cuánto tiempo hace que está casado?
Edad de su esposo/a
Ocupación de su esposo/a
Personalidad de su esposo/a (en sus propias palabras)
¿Cuántos hijos tienen? Por favor enumere sexo y edad de sus hijos.
¿Hay algún hecho importante que deba informar en relación con abortos espontáneos o
provocados?
8. DATOS FAMILIARES
a) Padre:
¿Vive?
En caso negativo ¿qué edad tenía usted cuando murió?
Causa de la muerte:
Si vive ¿qué edad tiene su padre ahora?
Ocupación: Estado de salud:
b) Madre:
¿Vive?
En caso negativo ¿qué edad tenía usted cuando murió?
Causa de la muerte:
Si vive ¿qué edad tiene su padre ahora?
Ocupación: Estado de salud:
c) Hermanos
Cantidad de hermanos: Edades:
Cantidad de hermanas: Edades:
a) Pasada
b) Presente
Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que
se crió. Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres e hijos).
¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí?
¿Alguna vez perdió el control de sí mismo (por ejemplo una rabieta o gritos o
agresividad). En caso afirmativo, por favor detalle.
Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda
ayudar a su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo (utilice una hoja adicional si es
necesario
Si tiene padrastro o madrastra, informe qué edad tenía usted cuando se casó con su
madre o padre:
Centro de Atención y Formación Psicológica
Si no fue criado por sus padres, ¿quién lo tuvo a su cargo y entre qué edades?
¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que
pueda considerarse un “trastorno mental”? Detalle.