JPM PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

JPM-CD 24
Versión: 1.0
Fecha:
1/7/14
Construcciones –Civiles SAS

OBRA: TORRE

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO:

VALIDO HASTA: HORA FINAL:

ACTIVIDAD: RUTINARIA NO RUTINARIA

PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO

APTO
Nº NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA FIRMA
SI NO
1

EMISOR DEL PERMISO FIRMA

VISTO BUENO SISO OBRA FIRMA

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

HERRAMIENTAS QUE SE VAN A UTILIZAR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN EQUIPOS DE PROTECCIÓN

1 2 3 4 1 2 3 4
PERSONAL CONTRA CAÍDAS
CASCO CON BARBUQUEJO SI NO SI NO SI NO SI NO MOSQUETÓN AUTOMÁTICO SI NO SI NO SI NO SI

GUANTES DE HILAZA NITRILO SI NO SI NO SI NO SI NO ARRESTADOR DE CAÍDAS SI NO SI NO SI NO SI

GUANTES DE CAUCHO SI NO SI NO SI NO SI NO DESCENDEDOR AUTOMÁTICO SI NO SI NO SI NO SI

NO LÍNEA DE VIDA CERTIFICADA DE

PROTECCIÓN AUDITIVA SI NO SI NO SI NO SI SI NO SI NO SI NO SI
13mm

MONOGAFAS SI NO SI NO SI NO SI NO ARNÉS DE CUERPO COMPLETO SI NO SI NO SI NO SI

ESLINGA SENCILLA CON

MASCARILLA SI NO SI NO SI NO SI NO ABSORBEDOR SI NO SI NO SI NO SI

OTRO. Cuál? SI NO SI NO SI NO SI NO ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR SI NO SI NO SI NO SI

CONDICIONES DEL TRABAJADOR 1 2 3 4

Está en condiciones óptimas para realizar el trabajo? SI NO SI NO SI NO SI

Actualmente toma medicamentos que generen sueño ? SI NO SI NO SI NO SI

Sufre de epilepsia, mareos, vértigo? SI NO SI NO SI NO SI

Tiene miedo a las alturas (acrofobia)? SI NO SI NO SI NO SI

Tiene certificado en trabajos en altura vigente? SI NO SI NO SI NO SI

Recibió inducción del oficio por parte de la empresa SI NO SI NO SI NO SI

Actualmente se encuentra afiliado a Seguridad Social? SI NO SI NO SI NO SI

 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJAR EN ALTURAS CUMPLE

Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego, ácidos u otro corrosivo? SI NO

Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas. los ganchos cierran y abren sin ningún SI NO
problema?
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios colgantes, tubulares y
SI NO
fijos, plumas, escaleras, etc.)?

Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un portaherramientas o manila diferente a la línea de vida? SI NO

El Trabajador utiliza el arnés y asegurado permanentemente a la línea de vida? SI NO

El trabajador posee y utiliza casco de seguridad para realizar la labor? SI NO

El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado? SI NO

El personal utiliza el equipo de protección personal para los riesgos propios del trabajo? SI NO

ANDAMIO COLGANTE CUMPLE

El andamio cuenta con rodapié, barandas (pasamanos) de 90cm de altura, quitamiedos (zarán lateral y frontal)? SI NO

Para su anclaje se utilizó vigas, columnas o cualquier estructura sólida del edificio? SI NO
Los cables de acero para los anclajes tienen una resistencia superior a seis veces la carga máxima a levantar (3/8" ó 5/8") y tiene instalado como SI NO
mínimo tres (3) grilletes?
Los cables, las uniones, el sistema de frenos, se encuentran en buen estado? SI NO

La distancia entre la edificación y el andamio no supera los 30 cm y se encuentra nivelado? SI NO

Las canecas y/o mezcleros se encuentran asegurados al andamio colgante? SI NO

Los tablones de la plataforma de trabajo están completos, asegurados y en buen estado? SI NO

ANDAMIO TUBULAR CUMPLE

Está armado sobre terreno nivelado y superficies que garanticen capacidad portante? SI NO

Las partes soldadas de los cuerpos están libres de pintura, de fisura y corrosión? SI NO

Esta armado con todas sus partes: cuerpos, tijeras y chapolas o pasadores? SI NO

El andamio se encuentra fijo (arriostrado) a una superficie de apoyo cada tres cuerpos, con manila o venteados y sus partes metálicas se encuentran
SI NO
alejadas de redes eléctricas?
Cuenta con una plataforma completa o mínimo 2 canes (60cm), enzunchados, amarradas entre sí y al andamio, libre de grasas, pintura o elementos
SI NO
cortó punzantes como clavos y sobresalen máximo 30 cm del apoyo del andamio?
El trabajador realiza su actividad apoyado sobre la plataforma y utilizala línea de vida o eslinga asegurada a un punto diferente a la estructura del SI NO
andamio?
PRECAUCIONES REQUERIDAS PARA TRABAJOS EN SUSPENCIÓN. CUMPLE

Se ha identificado la probabilidad de realizar el trabajo desde el piso o desde un lugar seguro con protecciones perimetrales con barandales? SI NO

El personal utiliza los equipos de protección requeridos para la realización de la labor? SI NO

El punto de anclaje para la ubicación del sistema de aseguramiento es un elemento estructural (columnas y vigas estructurales) ? SI NO

La silla se encuentra en buen estado, libre de fisuras, libre de residuos de sustancias químicas (pintura, acidos,etc) y sus correas son certificadas? SI NO

Se están utilizando dos líneas de vida: una para trabajo y otra para línea de vida y están libres de nudos? SI NO

Están aseguradas en anclajes independientes y se protegen de las aristas cortantes existentes? SI NO

Una vez instaladas las cuerdas estas llegan al suelo? SI NO

Se realiza una verificación periódica durante la jornada de trabajo para garantizar que el personal cumple con las indicaciones de la presente lista de
SI NO
verificación?
SEGUIMIENTO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE Y APELLIDO DEL RESPONSABLE HORA
OBSERVACIONES GENERALES

Nota: NO debe tener tachaduras ni enmendaduras.

En caso de lluvia, tormenta eléctrica o emergencias se deben suspender las actividades.
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Versión: 1.0
Fecha:
1/7/14

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JPM
F-002-JPM

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 2.0

Fecha:
26/8/14
Construcciones –Civiles SAS

OBRA: TORRE

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO:

VALIDO HASTA: HORA FINAL:

ACTIVIDAD: RUTINARIA NO RUTINARIA

PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO

APTO
Nº NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA FIRMA
SI NO
1

EMITE COORDINADOR DE TRABAJO FIRMA

VISTO OBRA FIRMA

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

HERRAMIENTAS QUE SE VAN A UTILIZAR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN EQUIPOS DE PROTECCIÓN

1 2 3 4 1 2 3 4
PERSONAL CONTRA CAÍDAS
CASCO CON BARBUQUEJO SI NO SI NO SI NO SI NO MOSQUETÓN AUTOMÁTICO SI NO SI NO SI NO SI

GUANTES DE HILAZA NITRILO SI NO SI NO SI NO SI NO ARRESTADOR DE CAÍDAS SI NO SI NO SI NO SI

GUANTES DE CAUCHO SI NO SI NO SI NO SI NO DESCENDEDOR AUTOMÁTICO SI NO SI NO SI NO SI

NO LÍNEA DE VIDA CERTIFICADA DE

PROTECCIÓN AUDITIVA SI NO SI NO SI NO SI SI NO SI NO SI NO SI
13mm

MONOGAFAS SI NO SI NO SI NO SI NO ARNÉS DE CUERPO COMPLETO SI NO SI NO SI NO SI

ESLINGA SENCILLA CON

MASCARILLA SI NO SI NO SI NO SI NO ABSORBEDOR SI NO SI NO SI NO SI

OTRO. Cuál? SI NO SI NO SI NO SI NO ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR SI NO SI NO SI NO SI

CONDICIONES DEL TRABAJADOR 1 2 3 4

Está en condiciones óptimas para realizar el trabajo? SI NO SI NO SI NO SI

Actualmente toma medicamentos que generen sueño ? SI NO SI NO SI NO SI

Sufre de epilepsia, mareos, vértigo? SI NO SI NO SI NO SI

Tiene miedo a las alturas (acrofobia)? SI NO SI NO SI NO SI

Tiene certificado en trabajos en altura vigente? SI NO SI NO SI NO SI

Recibió inducción del oficio por parte de la empresa SI NO SI NO SI NO SI

Actualmente se encuentra afiliado a Seguridad Social? SI NO SI NO SI NO SI

 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJAR EN ALTURAS CUMPLE

Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego, ácidos u otro corrosivo? SI NO

Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas. los ganchos cierran y abren sin ningún SI NO
problema?
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios colgantes, tubulares y
SI NO
fijos, plumas, escaleras, etc.)?

Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un portaherramientas o manila diferente a la línea de vida? SI NO

El Trabajador utiliza el arnés y asegurado permanentemente a la línea de vida? SI NO

El trabajador posee y utiliza casco de seguridad para realizar la labor? SI NO

El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado? SI NO

El personal utiliza el equipo de protección personal para los riesgos propios del trabajo? SI NO

ANDAMIO COLGANTE CUMPLE

El andamio cuenta con rodapié, barandas (pasamanos) de 90cm de altura, quitamiedos (zarán lateral y frontal)? SI NO

Para su anclaje se utilizó vigas, columnas o cualquier estructura sólida del edificio? SI NO
Los cables de acero para los anclajes tienen una resistencia superior a seis veces la carga máxima a levantar (3/8" ó 5/8") y tiene instalado como SI NO
mínimo tres (3) grilletes?
Los cables, las uniones, el sistema de frenos, se encuentran en buen estado? SI NO

La distancia entre la edificación y el andamio no supera los 30 cm y se encuentra nivelado? SI NO

Las canecas y/o mezcleros se encuentran asegurados al andamio colgante? SI NO

Los tablones de la plataforma de trabajo están completos, asegurados y en buen estado? SI NO

ANDAMIO TUBULAR CUMPLE

Está armado sobre terreno nivelado y superficies que garanticen capacidad portante? SI NO

Las partes soldadas de los cuerpos están libres de pintura, de fisura y corrosión? SI NO

Esta armado con todas sus partes: cuerpos, tijeras y chapolas o pasadores? SI NO

El andamio se encuentra fijo (arriostrado) a una superficie de apoyo cada tres cuerpos, con manila o venteados y sus partes metálicas se encuentran
SI NO
alejadas de redes eléctricas?
Cuenta con una plataforma completa o mínimo 2 canes (60cm), enzunchados, amarradas entre sí y al andamio, libre de grasas, pintura o elementos
SI NO
cortó punzantes como clavos y sobresalen máximo 30 cm del apoyo del andamio?
El trabajador realiza su actividad apoyado sobre la plataforma y utilizala línea de vida o eslinga asegurada a un punto diferente a la estructura del SI NO
andamio?
PRECAUCIONES REQUERIDAS PARA TRABAJOS EN SUSPENCIÓN. CUMPLE

Se ha identificado la probabilidad de realizar el trabajo desde el piso o desde un lugar seguro con protecciones perimetrales con barandales? SI NO

El personal utiliza los equipos de protección requeridos para la realización de la labor? SI NO

El punto de anclaje para la ubicación del sistema de aseguramiento es un elemento estructural (columnas y vigas estructurales) ? SI NO

La silla se encuentra en buen estado, libre de fisuras, libre de residuos de sustancias químicas (pintura, acidos,etc) y sus correas son certificadas? SI NO

Se están utilizando dos líneas de vida: una para trabajo y otra para línea de vida y están libres de nudos? SI NO

Están aseguradas en anclajes independientes y se protegen de las aristas cortantes existentes? SI NO

Una vez instaladas las cuerdas estas llegan al suelo? SI NO

Se realiza una verificación periódica durante la jornada de trabajo para garantizar que el personal cumple con las indicaciones de la presente lista de
SI NO
verificación?
SEGUIMIENTO DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE Y APELLIDO DEL RESPONSABLE HORA
OBSERVACIONES GENERALES
02-JPM

sión: 2.0
Fecha:
26/8/14

NO

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 F-002-JPM
Versión: 3.0
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha:
16/01/17

OBRA: TORRE
FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO:
VALIDO HASTA: HORA FINAL:
TIPO DE TRABAJO: RUTINARIA NO RUTINARIA

TRABAJO DE: RESTRICCION : POSICIONAMIENTO: SUSPENSION:

PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO

APTO
Nº NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA FIRMA
SI NO
1
2
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EMITE COORDINADOR DE ALTURAS: CÉDULA: FIRMA:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA REALIZAR LA ACTIVIDAD:

HERRAMIENTAS QUE SE VAN A UTILIZAR:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN EQUIPOS DE PROTECCIÓN

1 2 3 4 1 2 3 4
PERSONAL CONTRA CAÍDAS
CASCO CON BARBUQUEJO SI NO SI NO SI NO SI NO MOSQUETÓN AUTOMÁTICO SI NO SI NO SI NO SI

GUANTES DE HILAZA NITRILO SI NO SI NO SI NO SI NO ARRESTADOR DE CAÍDAS SI NO SI NO SI NO SI

GUANTES DE CAUCHO SI NO SI NO SI NO SI NO DESCENDEDOR AUTOMÁTICO SI NO SI NO SI NO SI

LÍNEA DE VIDA CERTIFICADA DE
PROTECCIÓN AUDITIVA SI NO SI NO SI NO SI NO 13mm SI NO SI NO SI NO SI

MONOGAFAS SI NO SI NO SI NO SI NO ARNÉS DE CUERPO COMPLETO SI NO SI NO SI NO SI

NO ESLINGA SENCILLA CON

MASCARILLA SI NO SI NO SI NO SI SI NO SI NO SI NO SI
ABSORBEDOR
OTRO. Cuál? SI NO SI NO SI NO SI NO ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR SI NO SI NO SI NO SI

CONDICIONES DEL TRABAJADOR 1 2 3 4

El trabajo manifiesta estar en condiciones optimas para realizar la labor o actividad SI NO SI NO SI NO SI

Actualmente toma medicamentos que generen sueño SI NO SI NO SI NO SI

Sufre de epilepsia, mareos, vértigo SI NO SI NO SI NO SI

Tiene miedo a las alturas (acrofobia) SI NO SI NO SI NO SI

Tiene certificado de trabajo en altura vigente SI NO SI NO SI NO SI

Recibió inducción por parte de la empresa SI NO SI NO SI NO SI

Actualmente se encuentra afiliado a Seguridad Social SI NO SI NO SI NO SI

02-JPM
Versión: 3.0
Fecha:
16/01/17

NO

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 F-005-JPM
FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJO EN Versión: 4.0
ALTURAS
Fecha: 08/05/17

OBRA: TORRE
FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO:
VALIDO HASTA: HORA FINAL:
TIPO DE TRABAJO: RUTINARIA NO RUTINARIA

TRABAJO DE: RESTRICCION : POSICIONAMIENTO: SUSPENSION:

PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO
APTO
N.º NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA FIRMA
SI NO
1

EMITE COORDINADOR DE ALTURAS: CÉDULA: FIRMA:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA REALIZAR LA ACTIVIDAD:

HERRAMIENTAS QUE SE VAN A UTILIZAR:

EQUIPOS DE
ELEMENTOS DE
1 2 3 4 PROTECCIÓN CONTRA 1 2 3
PROTECCIÓN PERSONAL
CAÍDAS
CASCO CON BARBUQUEJO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A MOSQUETÓN AUTOMÁTICO SI NO N/A SI NO N/A SI
GUANTES DE HILAZA NITRILO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A ARRESTADOR DE CAÍDAS SI NO N/A SI NO N/A SI
DESCENDEDOR
GUANTES DE CAUCHO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI
AUTOMÁTICO
LÍNEA DE VIDA
PROTECCIÓN AUDITIVA SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI
CERTIFICADA DE 13mm
ARNÉS DE CUERPO
MONOGAFAS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI
COMPLETO
ESLINGA SENCILLA CON
MASCARILLA SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI
ABSORBEDOR
ESLINGA EN Y CON
OTRO. Cuál? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI
ABSORBEDOR

CONDICIONES DEL TRABAJADOR 1 2

¿El trabajador manifiesta estar en condiciones optimas para realizar la labor o actividad? SI NO SI

¿Actualmente toma medicamentos que generen sueño? SI NO SI

¿Sufre de epilepsia, mareos, vértigo? SI NO SI

¿Tiene miedo a las alturas (acrofobia)? SI NO SI

¿Tiene certificado de trabajo en altura vigente? SI NO SI

¿Recibió inducción por parte de la empresa? SI NO SI

¿Actualmente se encuentra afiliado a Seguridad Social? SI NO SI

SEGUIMIENTO DE LA ACTIVIDAD FIRMA DEL RESPONSABLE:

Nota: NO debe tener tachaduras ni enmendaduras y en caso de lluvia, tormenta eléctrica o emergencias se deben suspender las actividades.
 F-005-JPM

Versión: 4.0

Fecha: 08/05/17

RUTINARIA

ON:

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NO N/A SI NO N/A
NO N/A SI NO N/A

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ender las actividades.