DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO VIDA LEY

D.L. Nº 688-04.11.91

Por medio de la presente Declaración Jurada y de acuerdo con el D.L. Nº 688-04.11.91 señalo como
beneficiarios del Seguro de vida que me corresponde, de conformidad con lo establecido por dicha ley, a mis
familiares que a continuación detallo:

CONYUGE
CONVIVIENTE DE HECHO
Nombre Fecha de nacimiento DNI
.................................................................................. ................................. …………………

HIJOS (Incluyendo a aquellos mayores de edad)

Nombre Fecha de nacimiento DNI
.................................................................................. ................................. …………………
.................................................................................. ................................. …………………
.................................................................................. ................................. …………………
.................................................................................. ................................. …………………
.................................................................................. ................................. …………………

En caso de que el servidor no cuente con cónyuge o conviviente, hijos: le corresponde a los ascendientes y
hermanos (as) menores de 18 años de edad.
Nombre Parentesco Fecha de nacimiento DNI
................................................................... ........................... ……………………… ……………..
................................................................... ........................... ……………………… ……………..
................................................................... ........................... ……………………… ……………..
OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR
El trabajador deberá entregar a su Empleador la Declaración Jurada de Beneficiarios, con firma legalizada
notarialmente o por el Juez de Paz a la falta de Notario, con estricta observación del orden establecido en el
Art. 1° de esta Ley y con indicaciones del domicilio de cada uno de los beneficiarios.
Es obligación del Trabajador comunicar a su Empleador las modificaciones que puedan ocurrir en el contenido
de la Declaración Jurada.

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FIRMA FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

D.N.I. Nº: