Dirección de Educación Artística

Conservatorio de Música 'Juan José Castro'

Ficha de Pre-inscripción (Guitarra) 28/10/2019

Vacarezza, Gisela

DATOS PERSONALES

N° de Documento: 33.118.128 Sexo:Femenino

Fecha de Nac.: 1987-7-3 Estado Civil: Soltera

Domicilio: Avenida libertador 425 Localidad: San fernando C. P.: 1646

N° de Teléfono fijo: 01147314023 N° de Teléfono celular: 1122543739

E-mail: gisel.vcz@gmail.com

ESTUDIOS CURSADOS

Título nivel medio o Polimodal: Secundario Año de egreso: 2005

Escuela: San Martín de Tours Distrito: San Fernando

Tiene título: Sí Adeuda exámenes: Sí

DATOS LABORALES

Trabaja: Sí Actividad: Empleado de farmacia

Horario habitual: Jueves de 23 a 7.30 del viernes. Domingos 10 a 22

Obra Social: Osde Nro. afiliado: 61754979501

Los datos que anteceden revisten carácter de Declaración Jurada. Asimismo, todo cambio en la información

suministrada debe ser comunicado al Establecimiento dentro de los 15 días de acontecido.

.................................................... ..................................................... .................................................

Firma del interesado Aclaración de la firma Visado Conservatorio
 Dirección de Educación Artística
Conservatorio de Música 'Juan José Castro'
Ficha de Salud 28/10/2019

Vacarezza, Gisela

Grupo Sanguíneo: A Nacio de Parto normal: Sí

En caso de contestar NO, comente el problema:

ENFERMEDADES PADECIDAS

Sarampión: No Varicela: Sí
Rubéola: No Escarlatina: No
Tos convulsa: No Paperas: No
Asma: No Hepatitis: Sí
Epilepsia: No Diabetes: No
Celiaquía: No Enf. metabólicas: No
Enf. cardiocongénitas: No Hernias: No
Enf. cardioinfecciosas: No Enf. musculares: No
Alergias: No
Intervenciones quirúrgicas: No Trastornos psiquicos/psicológicos: No
Traumatismos: No

En caso de haber padecido alguna enfermedad o accidente que no figure en la planilla descríbala a continuación:
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?¿Cuál?:
¿Actualmente está con tratamientos médicos o ingiere alguna medicación?¿Cuál?

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA

RESPONSABILIDAD. DEL MISMO MODO, CUALQUIER CAMBIO EN LA APTITUD DEL ALUMNO LO COMUNICARÉ A LAS AUTORIDADES

DEL CONSERVATORIO A LA BREVEDAD.

.................................................... ..................................................... .................................................

Firma del interesado Aclaración de la firma Visado Conservatorio