FECHA

SOLICITUD DE INFORME TÉCNICO FAVORABLE (ITF) DIA MES AÑO

PARA:
PARA INSTRUCCIONES DE LLENADO
MARQUE LA ACTIVIDAD QUE DESEA REALIZAR
VER CUADRO DE AYUDA EN EL REVERSO
Local de Venta de GLP ≤ 5000 kg. o que no requieran pasar por la etapa de Instalación
Local de Venta de GLP > 5000 kg. o que requieran pasar por la etapa de Instalación
Medio de Transporte de GLP en Cilindros
TUPA
TIPO DE INFORME TÉCNICO SOLICITADO

Medio de Transporte Terrestre de Combustibles Líquidos y/u Otros Productos Derivados de los Hidrocarburos INSTALACIÓN - I
Medio de Transporte Marítimo, Fluvial y Lacustre de Combustibles Líquidos
INSTALACION DE MODIFICACION Y/O
Medio de Transporte de GLP a Granel AMPLIACION - IMA
Consumidor Directo de GLP a Granel VERIFICACION DE PRUEBAS DE
HERMETICIDAD - VPH
Redes de Distribución de GLP
Consumidor Directo de: Combustibles Líquidos OPDH ≤ 5 MB > 5 MB y ≤ 50 MB > 50 MB USO Y FUNCIONAMIENTO - UF

Grifos con Almacenamiento en Cilindros USO Y FUNCIONAMIENTO DE

MODIFICACION Y/O AMPLIACION - UFMA
Grifos Flotantes
INFORME TÉCNICO FAVORABLE
Estación de Servicios / Grifo (sólo para procedimientosY/O
de AMPLIACIÓN
trámite único)
ITF DE MODIFICACIÓN
Estación de Servicios con Gasocentro de GLP (sólo para procedimientos de trámite único)
Gasocentro de GLP
VERIFICACIÓN DE PLAN DE ABANDONO -
VPA
DATOS DEL SOLICITANTE:
V°B°
NOMBRE DEL SOLICITANTE O RAZÓN SOCIAL:

PARA SER LLENADO POR OSINERGMIN

EN CASO DE PERSONA JURÍDICA: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL R. U. C.

DNI CARNET DE EXTRANJERIA
N° N°
OTROS:
TELEFONO (S) FAX CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O UNIDAD A SUPERVISAR:

V°B°
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN (INDICAR URBANIZACION, ZONA, SECTOR, ETC.)

PARA SER LLENADO POR OSINERGMIN

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN DÓNDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN (INDICAR URBANIZACION, ZONA, SECTOR, ETC.)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EN CASO DE MEDIOS DE TRANSPORTE

PLACA O MATRICULA UNIDAD DE CARGA PLACA(S) O MATRICULA(S) DEL REMOLCADOR(ES) PRODUCTOS QUE TRANSPORTARÁ EL MEDIO DE TRANSPORTE

DIRECCIÓN LEGAL O DE CORRESPONDENCIA

V°B°
DIRECCIÓN LEGAL O DEL LUGAR DONDE SE HARAN LLEGAR LAS DOCUMENTACIONES A NOTIFICAR (INDICAR URBANIZACION, ZONA, SECTOR, ETC.) PARA SER LLENADO POR OSINERGMIN

IMPORTANTE: LA NOTIFICACIÓN DEL INFORME TÉCNICO Y RESOLUCIÓN, SE REALIZARÁ EN LA DIRECCIÓN LEGAL AQUÍ CONSIGNADA.
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN LEGAL O DE NOTIFICACIONES CONSIGNADA (INDICAR URBANIZACION, ZONA, SECTOR, ETC.)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE EXPEDIENTE ANTECEDENTE U INFORME TECNICO ANTERIOR V°B°
N° DE INFORME TECNICO N° DE RESOLUCIÓN
N° EXP. ANTECEDENTE
PARA SER LLENADO POR OSINERGMIN

LA DOCUMENTACION FALTANTE REQUERIDA POR EL T.U.P.A. DE OSINERGMIN

SE ENCUENTRA EN EL(LOS) EXPEDIENTE(S) INDICADO(S)
OTROS:
CORRELATIVO

DNI:

Rev. 04 / 06-07-2009