Taller #1 Análisis de Causa Raíz (ACR)

El Análisis de causa raíz (ACR) es una metodología utilizada para identificar las
causas que originan las fallas, problemas u oportunidades, desde el nivel base, de manera tal
que si son corregidas prevendrán su recurrencia en forma permanente.

El ACR se puede realizar con una variedad de técnicas y metodologías que pueden
aprovecharse para identificar las causas raíz de un evento. Podemos aplicarlo en forma
proactiva para eliminar fallas recurrentes de alto impacto en pérdidas de producción o costos
de mantenimiento, en forma reactiva para resolver problemas esporádicos complejos que
afectan la organización y en equipos/sistemas con un alto costo de mantenimiento correctivo.

Entre las metodologías a aplicar se encuentra el árbol lógico de fallas, el cual es un

método de análisis donde la respuesta para ciertas preguntas relacionará el usuario con el
próximo nivel más bajo. El evento tope describirá la salida indeseada a analizar la cual debe
ser una realidad (hecho-problema) y que ayudará a identificar en los niveles más bajos los
eventos que se deben evitar.

Estructura de Árbol Lógico

Evento: Permite la definición del problema, incluye en el primer nivel el problema

identificado o razón de ser del análisis

Hipótesis: Son tormentas de ideas que ayudan a identificar y definir la causa del problema,
éstas deben ser verificadas para ir bajando en el árbol hasta llegar al punto donde el equipo
de análisis pueda tener Control o Influencia.

Modos: Es una causa de falla o una posible manera en la que un sistema puede fallar. Suele
responder a la pregunta. ¿cómo se produjo el fallo? Ej.: rotura, deformación, fuga, corto
circuito, vibración, alta temperatura, obstrucción, etc.

Raíces físicas: Es la causa tangible de porque está ocurriendo una falla, siempre proviene de
una raíz humana o latente.
Raíces humanas: Es producto de errores humanos motivados a sus inapropiadas
intervenciones, nacen por la ausencia de decisiones acertadas, que pueden ser por convicción
u omisión

Raíces Latentes: Son producto de la deficiencia de los sistemas gerenciales de información.

En ciertas ocasiones afectan más que el problema que se está estudiando, ya que pueden
generar circunstancias que generen nuevas fallas.

Caja
Evento 
Superior

Modos 

Raíz Física
¿Como puede
Ocurrir?

¿Como puede
Ocurrir?
Raíz humana 

¿Cómo puede
Raíz Latente  Ocurrir?

Realizado por:

Ing. Carlos Dawson