En la ciudad de ______________, departamento de _______________, a las ________ horas del día

_______ de __________ de dos mil ______________. ANTE MÍ, _________________ , Notario de este

domicilio, comparece el señor ____________________________, de __________ años de edad, (profesión)

____________ de este domicilio, a quien no conozco pero identifico por medio de su Documento Único de

Identidad número ___________________________, con fecha de vencimiento

_____________________________ y ME DICE: Que tal como se comprueba con la Certificación de la

Partida de Nacimiento número ________, folio ________, del Libro de Partidas de Nacimiento número

__________, que llevó la Alcaldía Municipal de la ciudad de ______________________, departamento de

______________________, en el año ___________________, expedida

por__________________________________ (Jefe del Registro Familiar de dicha Municipalidad, si es el

caso), el día _____________ de ____________ del año________, es padre del niño

______________________________________, de ________ años de edad, estudiante y del domicilio de

esta ciudad; portador de su Pasaporte Ordinario número ___________________________________, el cual

vence el día _____________ de __________ de dos mil __________ . Que por medio de la presente Acta

Notarial concede AUTORIZACIÓN, para que su hijo _________________________________________,

de las generales antes expresadas y portador de su pasaporte antes relacionado, pueda salir del país

ACOMPAÑADO de ______________________________, de ________________ años de edad, (profesión)

__________ de este domicilio, quien es portadora de su Documento Único de Identidad, número

___________________________________, con fecha de vencimiento el ________________ de

___________________de dos mil _______________ y quien es _______________________(parentesco o

vínculo con la niña, niño o adolescente) con destino a _______________________________(especificar

país de destino final y tránsito si los hubiere)_____________________________, lugar donde permanecerá

por un período ________________________(TEMPORAL O NUMERO DE DIAS) a partir de la fecha de

salida. Así se expresó el compareciente a quien expliqué los efectos legales de la presente Acta Notarial que
consta de una hoja útil y leída que se la hube todo lo escrito en un solo acto sin interrupción, me manifiesta

que está redactada conforme a su voluntad, ratifica su contenido y para constancia firma conmigo. DE

TODO DOY FE.