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FORMATO
Versión: 02
DECLARACIÓN JURADA Página: 1 de 1
Yo, GEORGE ANTHONY BACILIO CHAVEZ Hijo/a de ELADIO FÉLIX BACILIO MERCEDES
don
Y CRISTINA CONCEPCIÓN CHÁVEZ POLO De estado civil SOLTERO
do
de 26 años Natural de TRUJILLO con DNI 70176650
ña
Dejo constancia que no he sido coaccionado/a para firmar esta declaración jurada y que la hago libre y voluntariamente.
Ciudad,
___________________________________
Firma
DNI N° 70176650
(*) De marcar la opción “SI” deber adjuntar el documento que acredite tal condición.
(**) La ciudad de Lima, para el caso de los postulantes a los cargos de JODPE y/o AODPE.
La ciudad sede de ODPE, para el caso de los postulantes al cargo de Coordinador de Local de Votación.