Fecha emisión certificado:

Nombre empleador:
Rut empleador:
Nombre ex trabajador:
Rut ex trabajador:
Fecha inicio relación laboral:
Fecha término relación laboral:
Período(s) pagado(s) (mm/aaaa):
(Especificar todos los periodos pagados
posteriores a la fecha de término de la
relación laboral)

Indicar motivo de pago posterior al finiquito (marcar con una X):

Gratificaciones pendientes
Horas extras
Bonos
Comisiones pendientes
Error administrativo

Otros motivos:

Se extiende el presente certificado a AFC CHILE.

Firma y timbre empleador

Nombre
Cargo

IMPORTANTE: El certificado debe ser firmado y timbrado por el empleador, indicar el nombre y cargo de
quien firma. Si el empleador es persona natural, debe adjuntar además la fotocopia de su cédula de
identidad.