Hemorragia Intraventricular

-Periventricular del Recién Nacido

Carlos Alberto Campos Martínez, MD.
Adriana Montealegre Pomar, MD.

Contexto

A pesar de los grandes adelantos en el cuidado perinatal durante las

últimas décadas, el recién nacido prematuro sigue presentando un alto
riesgo de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. Ambas
lesiones contribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad así como a
comprometer el pronóstico del neurodesarrollo a largo plazo.

La hemorragia periventricular-intraventricular (PVH-IVH), es una patología

estrechamente relacionada con el grado de prematurez del recién nacido
(RN), motivo por el cual ha cobrado importancia relevante con los adelantos
de los últimos años, los cuales han permitido una mayor supervivencia de
prematuros extremos. La frecuencia de PVH /IVH esta inversamente
relacionada con el peso al nacer del recién nacido. En neonatos de menos
de 1.000 g. La incidencia es de 50% a 60%, mientras que en neonatos de
1.000 a 1.500 g, la incidencia disminuye de un 10% a 20%.

Definición

El término hemorragia periventricular-intraventricular (PVH-IVH) es usado

para definir el sangrado de los pequeños vasos en la matriz germinal
subependimal.

Clasificación

Se establece por los hallazgos ecográficos así:

• GRADO I: hemorragia confinada a la matriz germinal.

• GRADO II: hemorragia intraventricular con compromiso menor del 50%.
No se encuentra dilatación ventricular.
• GRADO III: hemorragia intraventricular con compromiso mayor del 50%.
Encontramos dilatación ventricular.
• GRADO IV: hemorragia intraparenquimatosa.

En el RN de muy bajo peso, la incidencia de hemorragia periventricular-

intraventricular GI es aproximadamente del 40%, para la GII, del 30%, la GIII
es del 20% y la GIV del 10%. De los neonatos con PVH/IVH GIII o GIV 50%
requerirán tratamiento para hidrocefalia post-hemorrágica y 50% pueden
tener hidrocefalia estática o transitoria.

Patogénesis

Es compleja, multifactorial e influenciada por factores intravasculares,

vasculares y extravasculares:

1. Fluctuaciones rápidas de hipertensión a hipotensión.

2. Aumento de presión venosa.
3. Inmadurez anatómica del lecho vascular de la matriz germinal.
4. Excesiva actividad fibrinolítica de la matriz germinal.
5. Niveles elevados de hipoxantina y ácido úrico.

Factores de riesgo para PV-IVH

1. Prematurez: Los estudios indican que los pacientes prematuros con peso
inferior a 1.500 g tienen mayor riesgo de desarrollar cualquier grado de
PV-IVH, siendo del 26% de los recién nacidos menores de 750 g para los
grados III y IV y del 12% para pesos de 751-1.000 g. Estos grupos son
los de mayor riesgo. Esto se debe a que la matriz germinal (región celular
primitiva localizada en la región ventrolateral de los ventrículos laterales,
a nivel del agujero de Monro y que contiene células pluripotenciales que
se diferenciaran en neuronas corticales, oligodendroglia o astrocitos), es
prominente entre las 26 y 32 semanas de gestación y los vasos que la
circundan tienen paredes muy delgadas en relación con su longitud,
además de un soporte deficiente de estructuras gliales perivasculares.
2. SDR: asociado a fluctuaciones del flujo cerebral durante la ventilación
mecánica, la administración del surfactante o eventos súbitos de
hipertensión o hipoxemia.
3. Expansión rápida de volumen.
4. Pneumotórax: por elevación abrupta de la presión arterial, ya que en el
recién nacido pretérmino la circulación cerebral es presión-pasiva y por
tanto, las elevaciones abruptas en la presión arterial, causan un
incremento en el flujo sanguíneo cerebral.
5. Enfisema pulmonar intersticial.
6. Ventilación de alta frecuencia.
7. No controles de embarazo
8. Corioamnionitis.
9. Alteraciones en plaquetas y factores de coagulación.

Se ha identificado como factor protector la presencia de hipertensión

inducida por el embarazo y los corticoides, por inducción de madurez en el
neonato.

Diagnóstico

Se encuentran tres tipos de presentación clínica:

1. Síndrome catastrófico: hay un deterioro clínico dramático, de minutos a

horas que puede incluir estupor o coma, apnea, convulsiones tónicas
generalizadas, postura de descerebración y pupilas fijas. Los hallazgos
neurológicos se acompañan de disminución en el hematocrito, fontanela
anterior abombada, hipotensión, bradicardia, hiperglicemia y acidosis
metabólica.
2. Síndrome saltatorio: la presentación es sutil y la duración de horas a días.
Hay alteración del nivel de conciencia, cambios en la actividad, hipotonia
y convulsiones sutiles.
3. Síndrome clínico silente: en cerca del 50% de los neonatos con PVH/IVH,
no hay manifestaciones clínicas.

Se realizarán estudios con ecografía transfontanelar a todos los recién

nacidos prematuros menores de 1.500 g o a quienes presenten asociado a
la prematurez los factores de riesgo mencionados o quienes presentes
síntomas clínicos de hemorragia (fontanela abombada, convulsiones,
anemia severa sin otra causa, hipeglicemia sin otra causa, acidosis
metabólica sin otra causa o asociado a otros sangrados o CID).

EL 90% de los casos se presenta a las 72 horas, por lo tanto se debe

realizar la ecografía entre el tercero y quinto día de vida y se repetirá a los
diez días de vida si se continúa con sospecha clínica o el paciente tiene
factores de riesgo descritos.
Paraclínicos

Solicitar hemograma ante sospecha de anemia severa, gases arteriales

para control adecuado ácido básico y ventilatorio, glicemia, electrolitos y
tiempos de coagulación, si se sospecha trastorno de coagulación.

Prevención

Por ser una patología multifactorial se insiste en trabajar basados en los

factores de riesgo y en la prevención de la prematurez para lo cual se
retroalimentará al servicio de alto riesgo perinatal sobre el uso de
corticoides antenatales y prevención, y tratamiento de las infecciones
maternas.

Al recibir un recién nacido con factores de riesgo para PV-IVH se

recomienda para prevenirla:

1. Reanimación siguiendo las guías propuestas por la Academia Americana

de Pediatría, evitando presiones altas con el dispositivo de oxígeno a
presión positiva, manejando adecuadamente la hipovolemia, evitando la
hipercapnia y teniendo en cuenta el uso racional del bicarbonato.
2. Manejo racional y adecuado del SDR, de acuerdo a las guías de manejo
de la URN, evitando los cambios de fluctuación de presión arterial, o
aumento de la presión venosa.
3. Uso de ventilación sincrónica.
4. Sedación y analgesia adecuada.
5. 6. Aplicación de surfactante de acuerdo a las guías de la URN.
7. Uso racional de líquidos IV, evitando los bolos de expansores de volumen
en lo posible.

El uso de indometacina profiláctica se reservará a prematuros extremos

menores de 1.000 g con factores de gran riesgo (no exposición a
corticoides, corioamnionitis, SDR asociado a hipotensión, neumotórax) y a
discreción y juicio clínico del neonatólogo. Dosis: 0.1 mg x kilo en las
primeras 24 horas, cada 24 horas por 3 dosis. Recordar las
contraindicaciones y efectos adversos. Es importante, igualmente, realizar
ecocardiograma previo al inicio del medicamento, para descartar patologías
cardíacas ductus-dependientes.

Se ha postulado, igualmente, uso de medicamentos como fenobarbital y

etamsilato o vitamina E, pero no hay estudios conclusivos que certifiquen su
utilidad.
Tratamiento
 Manejo Hospitalario: una vez diagnosticada la hemorragia por clínica o
ecografía se debe iniciar manejo en cuidado intensivo, estabilizar
hemodinámicamente al paciente manteniendo presión arterial normal sin
fluctuaciones, mantener una ventilación adecuada evitando hiperoxia o
hipercapnia, manteniendo normoglicemia, y transfundiendo solo de acuerdo
a las guías que tenemos en la URN para tal fin. El objetivo es no aumentar el
grado de la hemorragia y evitar la segunda lesión posterior que es la lesión
por reperfusión de la sustancia blanca periventricular.

Si hay crisis convulsivas se iniciará manejo con fenobarbital de acuerdo a

las guías de crisis convulsivas de la URN.

Se interconsultará a neurocirugía en los casos de hipertensión

intracraneana o asociación de hidrocefalia para decidir tratamiento
quirúrgico con derivación ventrículo peritoneal. En la actualidad se
cuestiona la utilidad de las punciones lumbares repetidas, pues no se ha
demostrado que se disminuya el riesgo del paciente para derivación
ventrículo-peritoneal. El uso prolongado de azetazolamida no se recomienda
pues hay reportes de mayor mortalidad y peor pronóstico neurológico con
su uso. Las punción ventricular se considerará en pacientes con hidrocefalia
que no pueden ser llevados a derivación.

La hidrocefalia post-hemorrágica se presenta en un 4% de los neonatos

con PVH/IVH, generalmente en aquellos con PVH/IVH GIII y GIV, por lo que se
debe hacer seguimiento a éstos pacientes con ecografías transfontanelares
semanales, hasta verificar que no hay progresión del tamaño ventricular y
perímetro cefálico, como mínimo diario.

Todos los pacientes con PVH/IVH serán considerados de alto riesgo

neurológico por lo que tendrán valoraciones permanentes por
neuropediatría y rehabilitación.

Pronóstico

Es difícil de establecer, los datos sugieren que la hemorragia grado IV

mayor de 1 cm de diámetro tiene pobre pronóstico en cuanto al
neurodesarrollo; las de menos de 1 cm tienen hasta un 20% de probabilidad
de tener un desarrollo normal, las de grado III tienen un curso variable y las
grado I y II tienen buen pronóstico. La posibilidad de hidrocefalia secundaria
es variable en todos los grupos, pero es más frecuente en grados III y IV.

Es importante anotar que el pronóstico neurológico no puede

establecerse solo por el grado de PV- IVH, sino también por la lesión de
sustancia blanca y factores asociados como la leucomalacia periventricular.

Cuidado ambulatorio

Al salir se realizará seguimiento multidisciplinario de tercer nivel por

consulta externa de neonatología, neuropediatría, neurocirugía y
rehabilitación.

Bibliografía
1. Puri A. IVH/PVH Management and Prophylaxis. Cedars –Sinai Medical Center Clinical Guidelines, 1995.
2. Clinics in Perinatology 2002; 29: 745-763.
3. The New England Journal of Medicine 312 (21): 1353-1357.
4. Manual de Neurología Pediátrica, Espinosa Hernández, Editorial Interamericana.