UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres:………………………………………….……………Fecha y lugar de nacimiento………………………………
Edad:…………………Sexo:………….Escolaridad:………………….Trabajo:………..........Estado Civil:…………..
 Motivo Ingreso:……………………………………………………………………………………………………………………….
 Tipo de ingreso:
 Voluntario  Forzoso  Orden Judicial Otros 

 Antecedentes psiquiátricos:………………………………………………………………………………………………

 Antecedentes psiquiátricos familiares:………………………………………………………………………………..

Ingresos Anteriores SI  NO   En esta Unidad  en otros centros.

 Antecedentes médico-quirúrgicos:

 H.T.A.  Diabetes mellitus  E.P.O.C  cardiopatía

 Alergias ………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Intervenciones quirúrgicas:…………………………………………………………………………………………………….

 Otros (especificar):…………………………………………………………………………………………………………………

 Interacción durante la entrevista:

 Colabora  No colabora (especificar actitud)………………………………………………………

1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD – MANEJO DE SALUD

 Aspecto general ( vestido/arreglo personal):
 Adecuado  Descuidado  extravagante
Exagerado Meticuloso
Otros(especificar): ……………………………………………………………………………………………………………….
 Conocimientos sobre su enfermedad:
 NO  Si (especificar) ………………………………………………………………………………..
 Actitud frente a su enfermedad:
 Aceptación .....................................................................................................
 Rechazo ..........................................................................................................
 Indiferencia ......................................................................................................
 Otras .................................................................................................................

Comportamientos realizados al respecto (describir):............................................

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Hábitos Tóxicos:

ACTUALMETE(ACT)

SUSTANCIA EDAD INICIO DOSIS DÍA/SEM. PASADO ( PAS)

TABACO

ALCOHOL

CAFEÏNA

CANNABIS

HEROÍNA

COCAÏNA

OTRAS SUSTANCIAS

Medicamentos que está recibiendo:………………………………………………………………………………………

OBESRVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………

2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Temperatura:…….……………Peso:………………..….…….Talla:…………..……..………… IMC:……………………
Constitución………………………………..
Apetito: Normal Aumentado Disminuido

 Consumo diario habitual: ...........................................................................................

 Ingesta de líquido (cantidad y tipo).............................................................................

 Naúseas/vómitos (espontáneos/provocados).............................................................

 Preferencias alimentarias: ..........................................................................................

  Restricciones  evitaciones Motivos...........................................................

OBSERVACIONES.......................................................................................................................

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
 Intestinal:
Frecuencia……………………………………………Características………………………………………………………………

 Vesical:
Frecuencia……………………………………… Características……………………………………………………………….
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 Eliminación cutánea (sudoración):

 Normal......................  Profusa ................................... Escasa..........................

OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………………………………………

4. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Expresión facial:
 Tensa...............  Relajada..............  Alegre................  Triste ......................
Marcha:………………………………… Postura:………………………………
Pulso:………………..…… Respiración:………….………… Tensión Arterial:…………………
Comportamiento motor:
Adecuación contexto Inhibición Agitación/Inquietud Temblores
Rigidez Estereotipias/Manierismos Tics

Reacciones extrapiramidales (especificar): .................................................................

OBSERVACIONES………………………………………………………………………………………………………………

5. PATRÓN SUEÑO – DESCANSO

Horas sueño nocturno.................. Siesta…………………………
Problemas de sueño:
 Al inicio......................................... Interrumpido................................................
 Despertar temprano......................Somnolencia excesiva...............................
 Pesadillas..................................... otros...........................................................
Factores que alteran el sueño:…………………………………………………………………………………………
Percepción personal del patrón:
 Adecuado............... Excesivo................... Disminuido ..............................

OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………

6. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL

Nivel de conciencia: Alerta Confuso Somnoliento Sedado
Expresión del lenguaje:
Velocidad:  normal  rápido  lento
Cantidad:  normal  abundante  escaso
Volumen:  normal  alto  bajo
Tono y modulación: tranquilo  nervioso  hostil
Otras alteraciones (tartamudez, taquilalia, bradilalia, ecolalia, mutismo, etc.)...
Orientación:
Tiempo: (día, mes, año)……………………………………………………………………………………………………………
Espacio: (país, ciudad, sala)………………………………………………………………………………………………………
Persona: (autoreconocimiento, reconoce personas significativas)……………………………………………
Atención y concentración…………………………………………………………………………………………………………
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Alteraciones perceptivas:
Alucinaciones SI Tipo………………………………………………………..
NO
Memoria:
Alterada Reciente Remota
Conservada

Pensamiento:
Delirios de grandeza Delirios de persecución Hipocondría
Neologismos Fuga de ideas Pensamiento autista
Pensamientos obsesivos

Inteligencia general (depende del grado de instrucción)

Cuenta hechos recientes Si No
Realiza cálculo mental Si No
Juicio: (observe en el examinado lo siguiente)
El comportamiento corresponde a la realidad Si No
Juzga objetivamente las situaciones Si No
Establece semejanzas y diferencias Si No
Entiende significado de proverbios Si No
Hace planes para el futuro factibles de realizar Si No
Percepción y coordinación:
Pida al paciente que escriba su nombre, dibuje figuras en un papel y observe: rapidez, facilidad,
coordinación.
OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Reactividad emocional
Adecuada al contexto Pobreza sentimientos Expansión afectiva

Percepción imagen corporal:

Ajustada a la realidad Confusa Equivocada

Actitud frente a su cuerpo:

Aceptación Rechazo Ira Otros

Autodescripción de sí mismo:
Superior que otros Igual que otros Inferior a otros

Sentimientos respecto a autoevaluación personal:

Tristeza………Inferioridad…….. Culpabilidad……..
Inutilidad…….Impotencia……..Euforia……..Ansiedad………..
Qué planes tiene para su vida futura…………………………………………………………………………………………
Ideas de suicidio (describir plan si existe)......................................................................................
OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………
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8. PATRÓN ROL RELACIONES

Con quién vive: Sola/o Familia Amigos

Se siente solo: Si ¿Con qué frecuencia?......................................................
No
Relación con su familia: Satisfactoria Conflictiva
Indiferente Poco satisfactoria
Relación con sus amigos: Satisfactoria Conflictiva
Indiferente Poco satisfactoria

OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………………………

9. PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

Valoración de su actividad sexual:
Satisfactoria Indiferente
Problemas (especificar):………………………………………………………………………………………………………..
Patrón reproductivo:
Problemas asociados a la reproducción (especificar motivos):.......................................................

Problemas asociados a los anticonceptivos (especificar) ..............................................................

Problemas asociados a la menstruación o climaterio (sólo en mujeres, especificar)

.....................................................................................................................................

OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………………………………………

10. PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Estado de tensión/ansiedad:
Controlado Temporal Generalizado

Posibles factores relacionados:

Traumatismos previos......................................................................................
Ideas/Pensamientos..........................................................................................
Problemas laborales........................................................................................
Miedos/fobias (especificar).................................................................................
Otros acontecimientos (especificar)..................................................................

- Sentimientos asociados:
 Alegría/Felicidad  Rabia.  Tristeza  Frustración  Impotencia
 Desesperanza  Depresión
Otros (especificar).............................................................................................
Sistemas de soporte o apoyo (especificar)..................................................................
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11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias importantes en su historia personal y familiar ………………………………………….
Deseos de realizar prácticas religiosas (especificar tipo y periodicidad) Otros datos de interés
.........................................................................................................................................................
OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………………………………………

Elaborado y actualizado: Lic. Nivia Pinos Paredes Msc. Octubre 2017

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DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: CAMA: EDAD:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO EVALUCION
DE RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA
Dominio: Dominio: Campo:
Clase: Clase:
Clase: Etiqueta:. Etiqueta de intervención:
Escala: ACTIVIDADES:
Etiqueta Diagnostica: INDICADORES 1 2 3 4 5

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Enunciado del resultado:

Diagnostico medico: Tratamiento farmacológico: Tipo de dieta:

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VALORACIÒN FISÌCA REPORTE DE ENFERMERÌA