CV Declaraciones Juradas

Gobierno Regional de Ica
“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”
ANEXO Nº 03
CONVOCATORIA CAS Nº 003-2019-GORE-ICA
FORMATO DEL CONTENIDO DE LA HOJA DE VIDA

(Con carácter de declaración Jurada)
CODIGO CAS AL CUAL POSTULA CAS-014

PUESTO ESPECIALISTA ADMINISTRATIVO EN EMPLEO
DIRECCION REGIONAL DE TRABAJO Y
UNIDAD ORGANICA Y/O OFICINA
PROMOCIÓN DEL EMPLEO DE ICA
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

NEGRETE TASAYCO VIRGINIA MILAGROS
GÉNERO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO
N° DNI
F M SOLTERO CASADO DD/MM/AAAA
X X 46149541 05 11 1989
NACIONALIDAD PERUANA
LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
SAN JUAN DE MIRAFLORES LIMA LIMA
DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIÓN N°/ LT/MZ DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
URB. LA PALMA C/18 ICA ICA ICA
REFERENCIA DE DOMICILIO ACTUAL FRENTE AL PARQUE DE LA PALPA
RUC N° 10461495414
TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
------- 941 760 687 Milagros_7599@hotmail.com
II. ESTUDIOS REALIZADOS

CUENTA
UNIVERSIDAD CIUDAD
FECHA DE CON N°
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD Y/O CENTRO O SUSTENTO
EXPEDICIÓN FOLIO
DE ESTUDIOS PAÍS SI NO
DOCTORADO
MAESTRÍA
POSTGRADO O DIPLOMADO
TITULO
PROFESIONAL/LICENCIATURA
UNIVERSIDAD
PSICOLOGÌA
BACHILLER 04/12/2017 ALAS ICA X 29
HUMANA
PERUANAS
EGRESADO
ESTUDIOS TÉCNICOS
(computación, idiomas, entre otros)
ESTUDIOS BASICOS (PRIMARIOS Y/O
SECUNDARIOS)
Aclaración: *Dejar en blanco para aquellos que no aplique

III. CAPACITACIÓN:
FECHA CUENTA CON

DE INICIO DURACIÓN CIUDAD SUSTENTO
Nº ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN N° FOLIO
Y EN HORAS PAÍS SI NO
TERMINO
29-04- 6 horas Unidad Pisco x 28
Seminario de 2016 Ejecutora
“Importancia del 404 Hospital
1º psicólogo como San Juan de
sexoterapeuta” Dios- Pisco
Conferencia 22-03- 2 horas Colegio de Lima X 27

“¿Cómo abordar los 2017 Psicólogos
celos en la pareja?” del Perú-
2º
Consejo
directivo
Nacional
26-05- 2 horas Colegio de Chincha X 26
Curso internacional 2017 psicólogos
“Control del estrés del Perú-
crónico a través del Consejo
3º
Yoga” Directivo
Regional I-
Lima, Callao
e Ica.
02-06- 2 horas Colegio de Lima x 25
Conferencia 2017 Psicólogos
“Manejo de la crisis del Perú-
4º
de pareja y Familia Consejo
directivo
Nacional
Diplomatura 25-02- 384 horas Colegio de Lima x 24
Internacional 2017 Psicólogos
“Tutoría , Liderazgo hasta 15- del Perú-
5º
y coaching 11-2017 Consejo
Educativo” directivo
Nacional
Curso – Taller 14-09- 16horas Ministerio de Ica X 23
“Jugando para el 2017 la Mujer y
6º desarrollo, Espacios hasta 15- Poblaciones
Lúdicos en las 09-2017 Vulnerables
DEMUNA”
“Formación en Enero 192 horas Instituto de Pisco X 22
Psicoterapia hasta Psicoterapia
7º
Cognitivo agosto Cognitivo
Conductual TCC” del 2018 Conductual
“Curso básico- 30-04 - 120 horas Instituto Lima x 21
intermedio- 2019 Superior de
avanzado factores Estudios
8º
de Riesgo en Psicoiune
Victimas basadas en
género”
(Puede insertar más filas si así lo requiere)
IV. EXPERIENCIA A LABORAL
EL POSTULANTE deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS QUE
SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS AÉREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, en el caso de
haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
a) Experiencia General en el Sector Público y Privado de 3 años y 1 mes, (comenzar por la
más reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida en el Sector Público
y Privado, con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así lo requiere).
Nombre Cuenta
Fecha de Tiempo con N°
de la Cargo Fecha de Inicio
Nº culminación en el Sustento FOLIO
Entidad o desempeñado (mes/año)
(mes/año) cargo
Empresa SI NO
I.E. JEC. Psicóloga 04/09/2018 30/11/2018 3 meses x 20
Simón
1 Bolívar –
Nivel
Secundaria
Descripción del trabajo realizado
Sensibilizar y capacitar a la comunidad educativa sobre la Atención Tutorial Integral, sus modalidades y
estrategias en todos los espacios, instancias o actividades que se programen en la IE.
Liderar la ejecución de diagnóstico socioemocional de estudiantes y focalizo los casos de estudiantes en riesgo.
Implementar y monitorear un sistema de detección de riesgo social y prevención de la deserción escolar en

coordinación con miembros del equipo de tutoría.
Organizar un programa de desarrollo de capacidades dirigido a personal educativo sobre estrategias de

prevención, detección y atención de estudiantes con dificultades socioemocionales (clima del aula, habilidades
blandas, entre otros).
Coordinar, derivar y hacer seguimiento a casos de estudiantes que requieran una atención especializada.
Implementar espacios de inter-aprendizaje para docentes sobre su rol e interacción con estudiantes dentro del
aula para mejorar los logros de aprendizaje.
Organizar de Charlas, Capacitaciones, Talleres de bullying, autoestima, orientación vocacional, manejo de las
emociones, entre otros. Escuela de padres, visitas domiciliarias, ferias de orientación vocacional, evaluaciones
de orientación vocacional, evaluaciones psicológicas, orientación y consejería, soporte socioemocional a los
miembros de la I.E (estudiantes, docentes y familias)
Asistente de 02/11/2017 03/09/2019 1 año y X 19

Empresa Selección y 10
2 de Reclutamiento meses
Transporte
Soyuz S.A.
Reunirse con los Gerentes de las distintas áreas para discutir sus necesidades.
•Confirmar tanto las fechas límite de reclutamiento, como las expectativas de las distintas áreas.
•Elaborar y publicar ofertas de empleo en distintos canales y en las redes sociales a los fines de atraer candidatos:
Buscar candidatos potenciales en las redes sociales y páginas de empleo, establecer una fuente de candidatos,
contactando a universidades y asociaciones profesionales.
•Coordinar y realizar entrevistas personales con los candidatos a los fines de verificar que sus habilidades y
destrezas cumplan o excedan las expectativas.
•Evaluar la habilidad del candidato para ajustarse a la cultura corporativa de la empresa u organización.
•Administrar y calificar las evaluaciones psicológicas proyectivas y psicométricas.
•Elaboración del informe psicológico ocupacional del postulante.
•Asistir en el proceso de inducción de los nuevos ingresos.
•Charlas educativas al personal según se requiera, sobre el clima laboral, inteligencia emocional, mobbing,
síndrome de burnout, etc.
Ingreso a planilla (Sie /Sunat – derecho de habientes.)
U.E. 401 Interna en 06/03/2017 07/09/2017 6 x 18

Hospital Psicología meses
3 San José
de
Chincha
Entrevistas, evaluaciones, sesiones de terapia, informes psicológicos, visitas domiciliarias a pacientes del
hospital, Se realizó visitas, evaluaciones y seguimientos de pacientes recluidos en el Establecimiento
Penitenciario de Chincha. Asimismo, intervenciones en instituciones educativas como: I.E. Francisco Corberto
Roca n°22240-Chincha, se hizo la evaluación y detección de la problemática en la institución, aplicación de
talleres preventivos en Habilidades Blandas, autoestima, inteligencia emocional, Bullying escolar, escuela para
padres y orientaciones a los docentes.
U.E. 404 Interna en 18/08/2016 17/02/2017 6 x 17

Hospital Psicología meses
4 San Juan
de Dios de
Pisco
Entrevistas, evaluaciones, Charlas preventivas, informes, realización de talleres, evaluación de orientación

vocacional, intervenciones en instituciones educativas de Pisco como el colegio: Jorge Chávez Dartnell N°22488-
Pisco, I.E. San Miguel n° 22469 -Pisco. Se realizó evaluación de la problemática, talleres de habilidades sociales,
Inteligencia emocional, control de ira, etc. Escuela para padres, jornadas escolares.
(Puede insertar mas filas si así lo requiere)
b) Experiencia Especifica en el Sector público de 1 año y 3 meses (comenzar por la más reciente)
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida en el Sector Publico, con una
duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así lo requiere)
Nombre Fecha de Cuenta N°

Cargo Tiemp con FOLI
N de la Fecha de Inicio culminació
desempeñad o en el Sustento O
º Entidad o (mes/año) n
o cargo
Empresa (mes/año) SI NO
I.E. JEC. Psicóloga 04/09/2018 30/11/2018 3 meses x 20
Simón
Bolívar –
1
Nivel
Secundari
a


U.E. 401 Interna en 06/03/2017 07/09/2017 6 meses x 18

Hospital Psicología
2
San José
de Chincha
Entrevistas, evaluaciones, sesiones de terapia, informes psicológicos, visitas domiciliarias a pacientes del
hospital, Se realizó visitas, evaluaciones y seguimientos de pacientes recluidos en el Establecimiento
Penitenciario de Chincha. Asimismo, intervenciones en instituciones educativas como: I.E. Francisco Corberto
Roca n°22240-Chincha, se hizo la evaluación y detección de la problemática en la institución, aplicación de
talleres preventivos en Habilidades Blandas, autoestima, inteligencia emocional, Bullying escolar, escuela para
padres y orientaciones a los docentes.
U.E. 404 Interna en 18/08/201 17/02/2017 6 meses x 17

Hospital Psicología 6
3 San Juan
de Dios de
Pisco
Entrevistas, evaluaciones, Charlas preventivas, informes, realización de talleres, evaluación de orientación

vocacional, intervenciones en instituciones educativas de Pisco como el colegio: Jorge Chávez Dartnell
N°22488- Pisco, I.E. San Miguel n° 22469 -Pisco. Se realizó evaluación de la problemática, talleres de
habilidades sociales, Inteligencia emocional, control de ira, etc. Escuela para padres, jornadas escolares.
(Puede insertar más filas si así lo requiere)

En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerará el período
cronológico de mayor duración.
c) Experiencia Profesional en el Sector Privado y/o Publico de 2. años y 1 mes (comenzar por la más
reciente)
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida a partir del grado de bachiller,
con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así lo requiere).
Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo Cuenta con N°

Cargo Sustento
Nº Entidad o Inicio culminación en el FOLIO
desempeñado
Empresa (mes/año) (mes/año) cargo SI NO
I.E. JEC. Simón Psicóloga 04/09/2018 30/11/2018 3 meses x 20
1 Bolívar – Nivel
Secundaria

Asistente de 02/11/2017 03/09/2019 1 año y 10 X 19

Empresa de Selección y meses
2
Transporte Reclutamiento
Soyuz S.A.
Reunirse con los Gerentes de las distintas áreas para discutir sus necesidades.
•Confirmar tanto las fechas límite de reclutamiento, como las expectativas de las distintas áreas.
•Elaborar y publicar ofertas de empleo en distintos canales y en las redes sociales a los fines de atraer
candidatos: Buscar candidatos potenciales en las redes sociales y páginas de empleo, establecer una fuente
de candidatos, contactando a universidades y asociaciones profesionales.
•Coordinar y realizar entrevistas personales con los candidatos a los fines de verificar que sus habilidades y
destrezas cumplan o excedan las expectativas.
•Evaluar la habilidad del candidato para ajustarse a la cultura corporativa de la empresa u organización.
•Administrar y calificar las evaluaciones psicológicas proyectivas y psicométricas.
•Elaboración del informe psicológico ocupacional del postulante.
•Asistir en el proceso de inducción de los nuevos ingresos.
•Charlas educativas al personal según se requiera, sobre el clima laboral, inteligencia emocional, mobbing,
síndrome de burnout, etc.
Ingreso a planilla (Sie /Sunat – derecho de habientes.)
(Puede insertar mas filas si así lo requiere)

En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerará el período cronológico
de mayor duración.
Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario autorizo su investigación.
Ica, 06 de diciembre de 2019
Firma: …………………………………………
DNI: 46149541
ANEXO Nº 09
CODIGO CAS N° 014
DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Yo, Virginia Milagros Negrete Tasayco, Identificado (a) con DNI Nº 46149541 con domicilio en Urbanización
la Palma C-18. Distrito/Provincia/Departamento… Ica/ Ica/Ica
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:
a) Ley Nº 26771, modificada en su artículo 1º por la Ley Nº 30294 que establece prohibiciones de
ejercer facultad de nombrar y contratar a personal en el sector público, en caso de parentesco.
b) Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley Nº 26771 y sus modificatorias.
c) Decreto Supremo nº 034-2005-PCM, dispone otorgamiento de declaración Jurada para prevenir
casos de Nepotismo.
2. He cumplido con revisar el Listado de trabajadores y funcionarios del Gobierno Regional de Ica a
través del Portal de dicha Entidad www.regionica.gob.pe./web/
3. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO (indicar SI o NO) me une vínculo familiar
y/o matrimonial hasta el 4° grado de consanguinidad y 2° de afinidad con el titular de la Entidad ni con
funcionarios con poder de decisión del Gobierno Regional de Ica.
4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declarar la (s) persona (s) con quien (s) le
une el vínculo antes indicado :
Nº Relación Apellido y Nombre Área de trabajo

1
2
3
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General modificado por el Decreto Legislativo N° 1272.
Ica,06 de diciembre de 2019
Firma: …………………………………………
DNI: 46149541
ANEXO N° 10

CODIGO CAS N° 014
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, Virginia Milagros Negrete Tasayco con DNI Nº 46149541 y domicilio real en
Urbanización la Palma mz: C lote:18. DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
 Encontrarme en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.
 No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

Estado o para desempeñar función pública o para contratar con el Estado,
conforme al Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD1
 No contar con sentencia condenatoria firme por delito doloso.
 No encontrarme Inhabilitado o sancionado del colegio profesional, de ser el

caso.
 No percibir ingresos por parte del Estado.
 No registrar con antecedentes penales2 ni policiales.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General modificado por el Decreto
Legislativo N° 1272.
Ica, 06 de diciembre de 2019.
Firma: …………………………………………
DNI: 46149541
(1) Mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 233-2014-SERVIR-PE del 05-11-2014 se formaliza la aprobación de la
Directiva Nº 001-2014-SERVIR/GDSRH ”Directiva que aprueba los Lineamientos para la Administración, Funcionamiento,
Procedimiento de Inscripción y Consulta del Registro Nacional de sanciones de destitución y Despido” la que en el numeral 5.7
Obligaciones de Consultar el Registro , inciso 5.7.1 Previo al Proceso de Incorporación: En caso se compruebe que una persona
incorporada a una entidad pública tuviese la condición de inhabilitado o hubiese devenido en inhabilitado, la entidad deberá dar
por terminada automáticamente la vinculación, sin perjuicio de la determinación de la responsabilidad administrativa, civil y penal
del inhabilitado y el Jefe de Recursos Humanos o quien haga sus veces.
(2) Ley N° 29607.- Ley de Simplificación de la Certificación de los Antecedentes Penales en Beneficio de los Postulantes a un
Empleo.
ANEXO Nº 11
CODIGO CAS N°014
DECLARACIÓN JURADA
REGISTRO DE NO TENER DEUDAS PENDIENTES POR CONCEPTO DE ALIMENTOS, DEUDORES
ALIMENTARIOS MOROSOS – REDAM
Yo, Virginia Milagros Negrete Tasayco Identificado/a con DNI Nº 46149541, domiciliado en
Urbanización la Palma mz:C Lt:18 .En virtud a lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea
el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, concordante con el Artículo 11º de su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS; y al amparo de los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444
– Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos
DECLARO BAJO JURAMENTO:
SI NO Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos -REDAM
(Marque con una “X”)
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que,
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal,
que establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (04) años, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Firma: …………………………………………
DNI: 46149541
Nota.- Mediante el artículo 1º de la Ley Nº 28970, se crea en el Órgano de Gobierno del Poder Judicial, el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, donde será inscritas de conformidad con el procedimiento establecido en el artículo 4º de la presente Ley, aquellas personas que adeuden
tres (03) cuotas, sucesiva o no, de sus obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios
con calidad de cosa juzgada. También serán inscritas aquellas personas que no cumplan con pagar pensiones devengadas durante el proceso
judicial de alimentos si no la cancelan en un período de tres (03) meses desde que son exigibles.
ANEXO Nº 12

CODIGO CAS N° 014
DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN
Yo,Virginia Milagros Negrete Tasayco con Documento Nacional de Identidad Nº46149541 con domicilio en
Urbanización la Palma mz: C lt: 14 de nacionalidad peruana, mayor de edad, de estado civil soltera de
profesión Psicóloga, a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
Especialista Administrativo en empleo en la Dirección Regional de trabajo y promoción del empleo
de Ica , manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo siguiente:
BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una “X” la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con
lo establecido en la Ley Nº 27050, Ley General de la Persona
con Discapacidad, y cuenta con la acreditación
x
correspondiente de discapacidad emitida por CONADIS
BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una “X” la respuesta)
PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de
conformidad con lo establecido en la Resolución de
Presidencia Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que establece
criterios para asignar una bonificación en concursos para
puestos de trabajo en la Administración pública en beneficio
x
del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuenta con
el documento oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condición de licenciado.
Firma: …………………………………………
DNI: 46149541
ANEXO N° 13

CODIGO CAS N° 014
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
Yo, Virginia Milagros Negrete Tasayco con DNI Nº 46149541 y domicilio real en Urbanización la Palma mz:
C lt: 18, DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:
 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N°
27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética
de la Función Pública.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.
Firma: …………………………………
DNI: 46149541
ANEXO N° 14

CODIGO CAS N° 014
AUTORIZACIÓN DE VERIFICACION DE DATOS PERSONALES

(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)
Yo, Virginia Milagros Negrete Tasayco identificado/a con DNI 46149541, postulante para el Código CAS
N°014 - 2019 autorizo al Gobierno Regional de Ica, a validar la información de mis datos personales en
fuentes accesibles públicas y/o privadas.
Asimismo, pongo a su disposición las referencias laborales de mis tres (03) últimos centros laborales:
CENTRO LABORAL JEFE INMEDIATO TELEFONO

Directora de la I.E. Simón Bolívar Directora Vilma Tipacti 987327085
Empresa de Transporte Soyuz S.A. Analista de Selección y Reclutamiento Zully 974124754

Milla
U.E. 401 Hospital San José de Chincha Psiquiatra Rafael Salazar 956681279
Ica,06 de diciembre de 2019
Firma: …………………………………………
DNI: 46149541
ANEXO N° 15

CODIGO CAS N° 014
DECLARACIÓN JURADA SOBRE AUTENTICIDAD DE INFORMACION Y DOCUMENTACION
Ley N° 27444 - Ley 27815 – D.S N° 033-2005-PCM
El/La que suscribe, Virginia Milagros Negrete Tasayco, identificado(a) con DNI Nº 46149541, persona
natural contratada(o) con sujeción al Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios,
regulado por Ley N° 29849 y el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, la documentación presentada en el presente proceso de convocatoria es copia fiel del original, la
misma que obra en mi poder, la cual puede ser verificada por la Entidad, en virtud a sus facultades de
fiscalización posterior en concordancia con el artículo 32° de la Ley 27444.
Que de advertir la Entidad la falsedad de algún documento presentado, se encuentra facultado para la
inmediata resolución del contrato CAS, en concordancia con el literal d) del artículo 9° del D.S N° 033-
2005-PCM.
Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los
artículos 4° del Título Preliminar numeral 1.7 y 49° del TUO de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General, sujetándome a las acciones administrativas, legales y/o penales que correspondan,
de acuerdo a la legislación vigente.
Por lo expuesto, declaro conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de falsedad de la
presente declaración, asumiendo las responsabilidades del caso.
Firma: …………………………………………
DNI:46149541

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Gobierno Regional de Ica

“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”

CONVOCATORIA CAS Nº 003-2019-GORE-ICA

FORMATO DEL CONTENIDO DE LA HOJA DE VIDA

CODIGO CAS AL CUAL POSTULA CAS-014

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Aclaración: *Dejar en blanco para aquellos que no aplique

FECHA CUENTA CON

Conferencia 22-03- 2 horas Colegio de Lima X 27

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

IV. EXPERIENCIA A LABORAL

Implementar y monitorear un sistema de detección de riesgo social y prevención de la deserción escolar en

Organizar un programa de desarrollo de capacidades dirigido a personal educativo sobre estrategias de

Asistente de 02/11/2017 03/09/2019 1 año y X 19

U.E. 401 Interna en 06/03/2017 07/09/2017 6 x 18

U.E. 404 Interna en 18/08/2016 17/02/2017 6 x 17

Entrevistas, evaluaciones, Charlas preventivas, informes, realización de talleres, evaluación de orientación

(Puede insertar mas filas si así lo requiere)

Nombre Fecha de Cuenta N°

Implementar y monitorear un sistema de detección de riesgo social y prevención de la deserción escolar en

Organizar un programa de desarrollo de capacidades dirigido a personal educativo sobre estrategias de

U.E. 401 Interna en 06/03/2017 07/09/2017 6 meses x 18

U.E. 404 Interna en 18/08/201 17/02/2017 6 meses x 17

Entrevistas, evaluaciones, Charlas preventivas, informes, realización de talleres, evaluación de orientación

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo Cuenta con N°

Implementar y monitorear un sistema de detección de riesgo social y prevención de la deserción escolar en

Asistente de 02/11/2017 03/09/2019 1 año y 10 X 19

(Puede insertar mas filas si así lo requiere)

Ica, 06 de diciembre de 2019

DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

Nº Relación Apellido y Nombre Área de trabajo

Ica,06 de diciembre de 2019

CONVOCATORIA CAS Nº 003-2019-GORE-ICA

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

 Encontrarme en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

 No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

 No contar con sentencia condenatoria firme por delito doloso.

 No encontrarme Inhabilitado o sancionado del colegio profesional, de ser el

 No registrar con antecedentes penales2 ni policiales.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

Ica, 06 de diciembre de 2019.

SI NO Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos -REDAM

(Marque con una “X”)

Ica, 06 de diciembre de 2019

CONVOCATORIA CAS Nº 003-2019-GORE-ICA

DECLARACIÓN JURADA PARA BONIFICACIÓN

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Ica, 06 de diciembre de 2019

CONVOCATORIA CAS Nº 003-2019-GORE-ICA

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Ica, 06 de diciembre de 2019

CONVOCATORIA CAS Nº 003-2019-GORE-ICA

AUTORIZACIÓN DE VERIFICACION DE DATOS PERSONALES

CENTRO LABORAL JEFE INMEDIATO TELEFONO

Empresa de Transporte Soyuz S.A. Analista de Selección y Reclutamiento Zully 974124754