CÓDIGO:

CJ-SSOMA-FOR-04
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
ESPACIOS CONFINADOS VERSIÓN: 00
FECHA: 01/11/2019
RAZON SOCIAL C.J Contratistas Asociados S.A.C RUC 20510303386
DIRECCIÓN DE LA OBRA:
OBRA
Turno: Día: Noche: Hora:
Lugar: Supervisor/Jefe de Grupo:
Fecha:
ÁREA
Permiso desde: Permiso hasta:
Descripción del Trabajo

1. De manera conjunta los trabajadores completaran la información. De acuerdo a la actividad de alto riesgo que realizaran
2. Este permiso debe mantenerse en un lugar visible durante el trabajo hasta su conformidad en el término.
3. El equipo de Protección Personal (EPP) de los trabajadores, deben de estar completos y en buen estado.
4. Toda actividad debe contar con un estándar de trabajo seguro o en caso de actividades no rutinarias un instructivo de trabajo
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS APLICACIÓN
Si su respuesta es SI, Complete el cuadro: SI NO N/A
1. ¿El personal se encuentra capacitado, entrenado en seguridad para el trabajo a realizarse?

2. ¿Ha realizado la verificación del entorno, considerando las concentraciones de oxígeno en el ambiente, concentración de gases,
mezcla explosiva y otros dependiendo del lugar. Realizar sólo si es aplicable.

3. ¿ Tinen los equipos básicos para trabajar en espacios confinados (Respirador con filtro para gases, línea de seguridad)
4. ¿Existe ventilación natural, forzada y asegurada a una estructura sólida?

5. ¿Se requiere vigías o equipo de rescate en espera en la parte exterior del espacio confinado?
6. ¿Existe equipos adecuados para la iluminación en el lugar de trabajo?
7. ¿Hay medios de comunicación de emergencia con el departamento de SSOMA?
8. ¿Los trabajadores están distribuidos en pares o grupos de 2 como mínimo?
9. ¿Se requiere registro de ingreso y salida del ambiente para el trabajo que realiza (Horas, cantidad de personas) ?
10. ¿Cuenta con equipos básicos de respuesta ante emergencia para el trabajo (camilla, botiquín, cuerdas, etc.)?

PERSONAS INVOLUCRADAS
N° NOMBRE Y APELLIDOS TIEMPO DE PERMANENCIA FIRMA

DECLARACIÓN ANTES DE COMPLETAR LOS TRABAJOS: He leído, comprendido que este documento tiene información real a la actividad. En caso de haberse
detectado alguna observación, anomalía ó irregularidad deberá ser corregida antes de iniciar los trabajos
AUTORIZACIÓN: El supervisor/Planta/proyecto Jefe de Grupo de INARCO/ supervisor contratista son los encargados de autorizar el trabajo.

FIRMA FIRMA FIRMA

FIRMA SOLICITANTE ING. DE CAMPO V.B. SSOMA

*VERIFICACION El Supervisor de SSOMA evaluará las condiciones del trabajo y dará visto bueno (VB) de acuerdo al análisis/verificación de seguridad.