FORMATO DE MOVILIDAD LOCAL

PLAN BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA, PAROTIDITIS Y POLIOMIENLITIS EN EL PERU 2019
DIRECCION DE INMUNIZACIONES
DIRESA, GERESA, DIRIS: ICA RED DE SALUD: CHINCHA-PISCO FECHA: 23/07/2019
Condicion (6) N° de días Monto
Monto
Establecimiento N° de DNI (5) de por día Firma
N° Región (1) Apellidos (3) Nombres (4) Total
de Salud (2) Vacunador, Registrador, vacunación (S/. (10)
(9)
Digitador, Supervisor (7) 40.00)
1 ICA C.S BERNALES MAYURI VALENZUELA YRIS AGRIPINA 22269133 VACUNADOR 10 40 400

2 ICA 70821317 40 400

C.S BERNALES LOPEZ ALVAY EDITH ZORAIDA VACUNADOR 10
3 ICA 46010704 40 400
C.S BERNALES VALLE APAZA SCHERLY DESIREY VACUNADOR 10
4 ICA 22280033 40 200
C.S BERNALES ARUCANQUI YLLANES AMELIA ANOTADOR 5
5 ICA 22282289 40 200
C.S BERNALES CARBAJAL BRAVO CARLOS LUIS ANOTADOR 5
6 ICA 74147222 40 160
C.S BERNALES MENDOZA ESTEBAN GABY DEL PILAR ANOTADOR 4
7 ICA 46403730 40 160
C.S BERNALES PEREZ GARCIA YULIANA ELIZABETH ANOTADOR 4
8 ICA 22270405 40 200
C.S BERNALES GUTIERREZ CRUZ LUIS ALBERTO ANOTADOR 5
9 ICA 00470429 40 80
C.S BERNALES MARCA RAMOS JACINTA ANOTADOR 2
10 ICA 45528090 40 80
C.S BERNALES INCA ÑAÑEZ DIANA CAROLINA ANOTADOR 2
11 ICA 70253004 40 400
C.S BERNALES CANDIA CIPRIAN JANNET ANGELITA DIGITACION 10
12 ICA 45224276 40 120
C.S BERNALES AQUINO CANDIA MARLENE ANOTADOR 3
13 ICA 43074045 40 80
C.S BERNALES LICAPA SOLORZANO IRMA KAGUATA ANOTADOR 2
14 ICA 73029417 40 120
C.S BERNALES ALMIRON ALVIS ERIKA LUZ ANOTADOR 3
15 ICA 22276265 40 200
C.S BERNALES GARCIA SANCHEZ PABLO VICTORIANO CHOFER 5
16 ICA 44834297 40 80
C.S BERNALES CCAHUANTICO CCASA JUAN CARLOS ANOTADOR 2
17 ICA 08516115 40 80
C.S BERNALES HUAMAN HUAMAN MARIA ANGELICA ANOTADOR 2
18 ICA 22277292 40 80
C.S BERNALES PILLACA DIAZ EULOGIO ANOTADOR 2

Firma y sello de responsable de
ESNI EESS
Firma y sello deresponsable ESNI
EESS
Firma y sello del jefe/director del
nivel inmediato superior
Firma y sello del jefe del Firma y sello coordinadora de inmunizaciones DIRIS/DIRESA/GERESA
EESS
FIRMA Y sello del
FIRMA y SELLO del Jefe del Jefe/Director del Nivel
Establecimiento de Salud inmediato superior