UNA HOJA DE RUTA HACIA LA PSICOTERAPIA BASADA

EN COMPUTADORA
EN LOS ESTADOS UNIDOS

James A. Cartreine, David K. Ahern, y Steven E. Locke

Las computadoras se pueden usar para ofrecer intervenciones autoguiadas y para

proporcionar acceso a terapeutas en vivo en
lugares remotos. Estas modalidades de tratamiento podrían ayudar a superar las barreras al
tratamiento, que incluyen
costo, disponibilidad de terapeutas, logística de programación y viajes a citas, estigma y falta
del entrenamiento del terapeuta en tratamientos basados en evidencia (EBTs). Los EBT se
pueden entregar en cualquier momento en cualquier
lugar para individuos que de otra manera no tendrían acceso a ellos, mejorando la salud
mental pública
a través de los Estados Unidos. Con el fin de aprovechar al máximo las oportunidades de usar
computadoras para el tratamiento mental
Sin embargo, es necesario avanzar en la atención de la salud en cuatro dominios: (1)
investigación, (2) capacitación,
(3) política, y (4) industria. Este artículo aborda desafíos específicos (y algunas posibles
soluciones)
para implementar la terapia a distancia por computadora y los tratamientos autoguiados en
los Estados Unidos.
alcanzar el objetivo de hacer que los EBT para problemas de salud del comportamiento estén
disponibles para todos los estadounidenses. (HARV
REV PSIQUIATRÍA 2010; 18: 80–95.)

Las computadoras se pueden usar para administrar intervenciones autoguiadas y

proporcionar acceso a terapeutas en vivo en ubicaciones remotas. Estas modalidades de
tratamiento podrían ayudar a superar barreras al tratamiento, incluido el costo, la
disponibilidad de terapeutas, la logística de la programación y el viaje a las citas,
estigma y falta de entrenamiento del terapeuta en evidencia
tratamientos (EBT).

Los EBT se pueden entregar en cualquier momento

en cualquier lugar a personas que de otra manera no tendrían
acceso a ellos, mejorando la salud mental pública en todo el
Estados Unidos. En este artículo discutimos desafíos específicos
(y algunas posibles soluciones) para implementar la terapia a distancia basada en
computadora y los tratamientos autoguiados en el
Estados Unidos. Presenta una hoja de ruta y, en cada uno de
los cuatro dominios, los hitos que deben cumplirse para
alcanzar el objetivo de poner a disposición de todos los estadounidenses EBT para problemas
de salud conductual.
FONDO
Los trastornos de salud mental están muy extendidos en los Estados Unidos.
Estados, costando a la nación, como lo hacen muchas otras naciones,
miles de millones de dólares en ingresos perdidos, productividad reducida e
invalidez. En los Estados Unidos, los trastornos de salud mental representan cuatro de las
diez causas principales de pérdida de productividad y el costo anual en ingresos no ganados
debido a problemas mentales
trastornos de salud es de $ 193 mil millones.2 Tratamiento exitoso de
Los trastornos mentales generalmente regresan a los individuos a niveles de productividad
comparables a aquellos que no tienen antecedentes de
problemas de salud mental.3 Sin embargo, solo el 22% de los trabajadores estadounidenses
con altos niveles de angustia psicológica reciben tratamiento.3
Brindar servicios de salud mental a las personas que lo necesitan.
mejoraría la productividad de los Estados Unidos y el bienestar general de la población. Estos
cambios, a su vez,
aumentar la competitividad de los productos estadounidenses vendidos en el extranjero,
mejorar nuestra balanza comercial y conducir a una mejora en la moral nacional.

Barreras a la diseminación de evidencia basada en tratamientos

Aunque existen EBT efectivos para los trastornos de salud mental,
existen barreras para su difusión generalizada en el
Estados Unidos, incluyendo costo, disponibilidad, logística, estigma,
y entrenamiento. El costo de la salud conductual y psiquiátrica
la atención a menudo la llevan directamente los consumidores; sin embargo, pagar de su
bolsillo por los servicios continuos de salud mental es prohibitivo para muchos.4 Los planes
de seguro comúnmente brindan cobertura limitada, y la legislación de paridad de salud
mental no lo hará.
aplicar a empresas con menos de 50 empleados.5
La disponibilidad de servicios de salud mental es limitada. los
cantidad de proveedores de atención de salud mental adecuadamente capacitados
es insuficiente para satisfacer las necesidades de la nación; aproximadamente el 19%
de los estadounidenses carecen de acceso adecuado a la atención de salud mental
profesionales.6 Opciones de tratamiento para minorías raciales y
los que no hablan inglés son aún más limitados.7 Al final,
No importa si existen EBT, si las personas que los necesitan no tienen acceso a ellos.
La logística plantea barreras para recibir terapia en general.
y EBT en particular. Para recibir psicoterapia, pacientes
generalmente están programadas para visitas semanales o quincenales. Muchos
los factores conspiran contra las personas que reciben una cantidad suficiente
dosis de tratamiento: tomarse un descanso del trabajo, organizar
cuidado de niños, y potencialmente viajando un tiempo considerable y
distancia.
El estigma de buscar atención de salud mental —en autopercepción y en consecuencias
sociales y laborales—
puede evitar que las personas soliciten ayuda.8–10
Finalmente, muchos de salud mental a nivel de maestría y doctorado
los profesionales no están capacitados en EBT.11 Clínicos en ejercicio
típicamente no adoptan tales tratamientos, 12 e incluso cuando
conocen las pautas basadas en evidencia e intentan proporcionar EBT, los tratamientos a
menudo no se administran correctamente.13 Para volver a capacitar y supervisar a los
proveedores existentes
en nuevos EBT sería costoso, lento y poco probable
para desarrollar la capacidad necesaria para satisfacer la necesidad de estos tratamientos en
el tiempo necesario. Las soluciones innovadoras son requerido que permitirá a los
generalistas de salud mental proporcionar EBT sin requerir la modificación de sus propios
habilidades y comportamientos.
La entrega de EBT por computadora puede ayudar a superar las barreras de costo,
disponibilidad, logística, estigma y capacitación, y
puede facilitar mejoras importantes en la salud mental pública.
Dos rutas principales de difusión informática de EBT
están disponibles: tratamiento autoguiado y terapia a distancia.

Los programas de tratamiento autoguiado son programas interactivos.

diseñado para tratar problemas clínicos o ayudar a los pacientes a cambiar
sus comportamientos para mejorar su salud. Estos programas son
típicamente altamente interactivo, puede utilizar múltiples formas de
medios, como video, audio, texto y animaciones, y pueden
ser entregado a través de Internet o como computadora independiente
programas La terapia a distancia implica conectar pacientes
remotamente con terapeutas por correo electrónico, mensajería asincrónica, videoconferencia
o incluso por teléfono (incluida la telefonía por Internet, como Skype). Existen programas
híbridos que
integrar las características del tratamiento autoguiado con aquellos
de la terapia a distancia. Estos programas vinculan el comportamiento en línea
programas de autogestión con asíncrono adicional
y acceso sincrónico a profesionales de salud mental en línea las 24 horas del día, los 7 días
de la semana, e incluso tienen la capacidad de transmitir clientes en línea angustiados a los
médicos en los centros de llamadas telefónicas.14
Una tercera forma de intervención asistida por computadora es en sesión
Apoyo que permite a los médicos generalistas ofrecer especialidad.
tratamientos durante sesiones de terapia cara a cara. Si bien el apoyo de la sesión ayuda a
superar la barrera de la capacitación,
no aborda las otras barreras que hemos discutido:
costo, disponibilidad, logística y estigma. Nuestro énfasis en esto
Por lo tanto, el artículo trata sobre tratamientos autoguiados y distancia
terapia, aunque las tres formas de tratamiento asistido por computadora podrían usarse en
combinación.
Tratamientos autoguiados
Los tratamientos autoguiados y administrados por computadora han existido durante más de
40 años, y su característica definitoria
es que la intervención se entrega principalmente a través de la tecnología informática. Se
pueden usar en casa o en la salud
entornos de atención para administrar intervenciones previamente disponibles
solo a través de especialistas. Además, se pueden incorporar capacidades de múltiples
idiomas en los sistemas para proporcionar tratamiento a
personas que de otra manera tendrían pocas opciones de terapia
en sus comunidades15,16. Los primeros programas de psicoterapia parecen ser los
desarrollados en 1966 por Colby17 (para
entregar psicoanálisis) y en 1977 por Slack18 (usando "terapia de soliloquios", un enfoque
no directivo). Ambos programas
usar lenguaje natural, escrito en texto o palabras habladas, como
El aporte primario del paciente. Otro programa de esa época,
ELIZA, se desarrolló en 1966 para estudiar lingüística, 19 aunque
algunos lo anunciaron como un programa de terapia.
Ensayos clínicos de esos programas no cumplen con los estándares de evaluación modernos,
pero está claro que los usuarios encontraron los programas
información personal aceptable y fácilmente revelada a
ellos. El hallazgo de que los pacientes a veces están más dispuestos a revelar personal
sensible y potencialmente embarazoso
información a las computadoras que los entrevistadores humanos tiene
sido bien respaldado en estudios posteriores por Locke20 y
otros. La generación actual de programas de tratamiento autoguiado se basa en gran medida
en la terapia cognitivo-conductual.
(CBT) y utiliza múltiples tecnologías. Muchos de estos
los programas se centran en la depresión, como un programa de 1990 de
Selmi, 24,25 que entregó CBT a través de texto y menús. Más
los programas recientes han incorporado multimedia, como
un programa de Carter26 para la Aeronáutica Nacional y
Administración Espacial (NASA) que usa la resolución de problemas
terapia y otra por Cavanagh, 27 comercializado en el
Reino Unido. Otros programas han tratado exitosamente
trastornos alimentarios28 y abuso de sustancias29,30. Se han realizado intervenciones
recientes a través de mensajes de texto por teléfono móvil
tales como programas para dejar de fumar31,32 y peso
pérdida, 33 y consolas de juegos para el hogar (por ejemplo, Wii, PlayStation,
Xbox) (con este último especialmente orientado hacia
jóvenes). comienza a aparecer para sintetizar la literatura sobre tratamientos autoguiados,
administrados por computadora. Reger y Gahm36
realizó un metaanálisis de 19 evaluaciones de Internet y
tratamientos basados en computadora de los trastornos de ansiedad y encontrados
un tamaño de efecto medio (d de Cohen) de .76, con ds medios de varios
Medidas clínicas que van desde 0,49 a 1,14. Además, un
revisión sistemática de 8 estudios de tratamiento autoguiado para
El trastorno obsesivo compulsivo fue realizado por Lack y
Storch.37 Mientras encontraron que los beneficios de autoguiado
el tratamiento varió entre los estudios, un programa fue superior al tratamiento por parte de
los médicos. Cavanagh y Shapiro38
realizó un metaanálisis de cinco depresión y ansiedad
estudios de autotratamiento y encontraron fuertes ganancias pre / post para
personas que usaron estos programas, aunque por computadora
no se encontró que los tratamientos fueran tan efectivos como el tratamiento por
clínicos Finalmente, Kaltenthaler y colegas39 llevaron a cabo
Una revisión detallada de cuatro ensayos clínicos aleatorizados de tratamientos autoguiados
para la depresión leve a moderada. Ellos
encontraron que tres de los cuatro tratamientos estudiados demostraron eficacia, con un
tratamiento que produce mejores resultados que la atención primaria, aunque el abandono
prematuro de
el tratamiento fue un problema para todos los estudios. Tomados en conjunto, esto
La investigación sugiere que el campo de los tratamientos autoguiados basados en
computadora se encuentra en sus primeras fases. Hemos aprendido
que algunos tratamientos funcionan mejor que otros, y
no son necesariamente mejores que el tratamiento de un especialista.
Sin embargo, debido a su escalabilidad y la observación
que las tasas de deserción en la TCC basada en computadora es similar a eso en el tratamiento
cara a cara, son prometedores como un medio
para la difusión masiva de EBT a personas que de otro modo no podrían acceder a ellos.

Terapia a distancia
La terapia a distancia es un tratamiento administrado por un profesional de salud conductual
en vivo (generalmente un terapeuta de nivel de maestría) que se encuentra en una ubicación
remota. Puede ocurrir sincrónicamente
a través de voz, videoconferencia o mensajería instantánea; o asincrónicamente a través de
correo electrónico, mensajes de texto de teléfonos móviles o publicaciones
en un sitio web seguro. Por lo general, el terapeuta a distancia nunca
se encuentra cara a cara con el paciente. La terapia a distancia mediada por computadora
puede superar la falta de especialistas locales
en un determinado EBT y las barreras logísticas a las citas.
También puede reducir el estigma de pedir ayuda desde el contacto.
generalmente no se hace en persona y puede conectar a los pacientes
con terapeutas capacitados en EBT relevantes. Distancia
Sin embargo, la terapia puede no reducir el costo del tratamiento ya que
El tiempo del terapeuta aún debe dedicarse a cada paciente.
Se han realizado menos investigaciones sobre la distancia basada en Internet.
terapia que en tratamientos autoguiados; Sin embargo, la investigación sobre la terapia
telefónica es pertinente. Para un metaanálisis de estudios sobre terapia administrada por
teléfono para
depresión, Mohr42 identificó 12 que cumplían los criterios de inclusión. En esa revisión,
descubrió que las personas inscritas en la terapia telefónica experimentaron, en promedio,
sustanciales pre / post ganancias (d de Cohen media = .81) y, con solo un abandono de 7.5%
tasa, permaneció en tratamiento por más tiempo que las personas vistas cara a cara.42 En un
metanálisis de terapia a distancia que incluyó estudios telefónicos, de Internet y de
videoconferencia, Bee y colegas43 encontraron tamaños de efecto d agrupados de Cohen
.44 para depresión y 1.15 para trastornos de ansiedad, aunque
ellos, como otros, pidieron estudios más grandes con mejores condiciones de control. Un
ensayo clínico reciente, grande y aleatorizado.
de la terapia a distancia por Internet para la depresión por Kessler y
colegas44 (n = 297) compararon el tratamiento habitual en la atención primaria aumentado
con diez sesiones de TCC administradas mediante mensajes de texto instantáneos (sin voz)
al tratamiento
como es habitual en atención primaria. A los cuatro meses de seguimiento, el 38% de
pacientes en el grupo de terapia a distancia habían remitido de
depresión, en comparación con el 24% en la condición de control; por
seguimiento de ocho meses, la diferencia entre los grupos tenía
expandido al 42% remitido para terapia a distancia versus 26%
para tratamiento como de costumbre. Otras aplicaciones exitosas de la terapia a distancia
incluyen el tratamiento de la bulimia45 e incluso el tratamiento grupal.
terapia para abuso de sustancias.

La creciente disponibilidad de tecnología informática

Un último punto a tener en cuenta es que, para que las computadoras faciliten la difusión de
los EBT, deben ser lo suficientemente amplios
disponible para llegar a una parte considerable de la población. El acceso a todo tipo de
computadoras está creciendo anualmente en todos
estratos socioeconómicos.57 En 2009, la mayoría de los estadounidenses
de 69 años o menos usaba Internet regularmente, y desde
2005, el uso de Internet entre las personas mayores de 70 años ha crecido más rápido
que cualquier grupo demográfico.58 La mayoría de los hogares estadounidenses en todos los
niveles de ingresos ahora tienen acceso a Internet, incluido el 62% con ingresos familiares
inferiores a $ 25,000 por año.57
Las consolas de juegos se pueden encontrar en el 33% de los hogares, y
muchos hogares de clase media baja invierten en ellos como opciones económicas de
entretenimiento para niños.59 Teléfonos móviles
son propiedad del 77% de los adultos estadounidenses y del 71% de los adolescentes60.
En la actualidad, solo el 15% de los estadounidenses posee teléfonos inteligentes
(dispositivos móviles
teléfonos con capacidades informáticas, por ejemplo, iPhone o BlackBerry); sin embargo, se
espera que ese número aumente.59 Incluso
entre las personas sin hogar, la propiedad del teléfono móvil no es
poco frecuente, 61 y el uso de Internet es sustancial.62
Actualmente se está explorando el uso de computadoras para administrar intervenciones de
terapia ocupacional a personas sin hogar.
En resumen, la convergencia de computadoras, consolas de juegos,
y teléfonos celulares en todo el espectro socioeconómico, combinados con la eficacia de las
nuevas intervenciones conductuales,
ha abierto la puerta a nuevas oportunidades de tratamiento y tiene
Acceso ampliamente ampliado a la atención de salud mental. Alta calidad
Los EBT pueden proporcionarse a cualquier persona en cualquier lugar, a un costo razonable,
en varios idiomas, en privado,
evitando el estigma Tales opciones de tratamiento bajo demanda
puede promover el "poder del paciente" 64: activar y potenciar
individuos para asumir una mayor responsabilidad por sus propios
bienestar.
MAPA DE RUTA OBJETIVO, OBJETIVOS Y
HITOS
El objetivo general de nuestra hoja de ruta es hacer EBT
para problemas de salud del comportamiento universalmente disponibles para el
Público estadounidense Para alcanzar ese objetivo, el
cinco barreras discutidas anteriormente: costo, disponibilidad, logística,
estigma y entrenamiento: deben eliminarse. Adicionalmente,
nuestra hoja de ruta para implementar el tratamiento basado en computadora
en todo Estados Unidos requiere avances en cuatro dominios:
investigación, capacitación, política e industria. Cada uno tiene un conjunto de
hitos (ver cuadro de texto). A diferencia de las hojas de ruta estratégicas para organizaciones
o entidades individuales, esta hoja de ruta requiere
acciones colaborativas por parte de múltiples entidades con
intereses variados, pero complementarios. Como tal, fechas objetivo
no se puede asignar a hitos, y se anticipa que
Se progresará en algunos dominios más rápidamente que
otros.

INVESTIGACIÓN
Investigación en las áreas de programas de tratamiento autoguiado y
la terapia a distancia necesita expandirse de estudios enfocados en
Problemas clínicos específicos para la identificación de los principales
principios y mejores prácticas que atraviesan áreas clínicas

Programas de tratamiento autoguiado

En los últimos 30 años, se han desarrollado muchos programas de tratamiento informático
autoguiados en la investigación académica.
configuraciones.24–26,65,66 Por lo general, un psicólogo experto en informática se pregunta
si una computadora podría ofrecer una intervención particular, encuentra un desarrollador
web, un estudiante graduado o
colaborador del departamento local de informática
(o aprende a programarse a sí mismo) y escribe un
programa. Tales programas generalmente han sido probados en
pequeños ensayos clínicos, que a menudo muestran un grado notable
de eficacia37,67. Sin embargo, los ensayos aleatorios grandes rara vez son
llevado a cabo.36 Estos investigadores iniciales tienden a centrarse en programa —
necesario, y para qué tipo de personas, problemas clínicos e intervenciones?
• Qué nivel de participación del proveedor de atención médica es
necesario para que el tratamiento, en la práctica, sea efectivo,
que van desde ningún contacto o contacto mínimo, 68 y avanzar desde allí?
• ¿Cómo se pueden mejorar los programas de tratamiento autoguiado?
para maximizar su efectividad?
• ¿Cuáles son los componentes activos de un determinado autoguiado?
programa de tratamiento?
Si se realiza una investigación para abordar estas y otras preguntas en áreas clínicas, un
compendio de principios
emerge que puede guiar a los desarrolladores para construir programas de tratamiento cada
vez más efectivos. Una nueva organización profesional
ya se ha formado, la Sociedad Internacional de Investigación
sobre intervenciones en Internet,
69, que está ayudando a conectar a los investigadores interesados en el tratamiento
autoguiado.

Terapia a distancia
La terapia a distancia ya se practica en Internet
por psicólogos, consejeros e incluso psiquiatras que ven
pacientes en línea utilizando la capacidad de videoconferencia asociada con Skype.70 En este
momento, la investigación está a la zaga
práctica, y quedan importantes preguntas de investigación, tales como:
• Qué riesgos únicos y problemas éticos existen en la distancia
terapia, y ¿cómo se pueden manejar?
• ¿Cómo deben modificarse las terapias para la mediación por computadora?
¿entrega?
• ¿Cómo se puede medir y aumentar la efectividad de la terapia a distancia?
• ¿Cómo pueden las comunidades en línea (servicios "Web 2.0" tales
como grupos de apoyo en línea) ¿se pueden crear o utilizar para facilitar la salud del
comportamiento?
• ¿Cómo puede la terapia asistida por computadora ser más efectiva?
coordinado con el tratamiento psicofarmacológico?
• ¿Cómo pueden ser las situaciones de emergencia como las tendencias suicidas?
gestionado en una aplicación en línea?

Hitos
Subvenciones para apoyar la investigación de procesos. La investigación requiere
financiación e inversión continuas. La investigación clínica básica se realiza
tradicionalmente en entornos académicos con apoyo público o de la fundación, mientras que
la investigación más aplicada a menudo es respaldada por la industria. En el nivel más
fundamental, la investigación
es necesario para identificar las mejores formas de facilitar el cambio de comportamiento de
salud a través de intervenciones autoguiadas, así como para entregar
Terapia remota. Las oportunidades de financiamiento deben ser dirigidas
para determinar el mejor proceso (en general, aparte de
particularidades de cualquier programa o intervención específica) para desarrollar y entregar
intervenciones basadas en computadora para
tratamiento autoguiado y terapia a distancia

La terapia a distancia requiere un conjunto superpuesto, pero distinto.

de habilidades de la terapia tradicional. Los terapeutas a distancia necesitan
para comunicarse sobre las emociones a través del texto, conviértase en experto
al interpretar las comunicaciones de texto del paciente, expresar empatía con señales no
verbales limitadas, tener en cuenta los límites de
las tecnologías, y conocer las leyes y códigos éticos que
gobierna la práctica de la terapia a distancia. También deben comprender cómo y cuándo
utilizar mejor cada medio (texto, voz,
video) y las ventajas y limitaciones de la sincronización
versus comunicación asincrónica. Programas desarrollados
para su uso en entornos clínicos deberá modificarse sustancialmente para su uso apropiado
en entornos sin supervisión, como
el hogar o en teléfonos móviles. Finalmente, necesitan aprender
cómo adaptar los EBT que se desarrollaron para el uso cara a cara
a distancia de los medios. En la medida en que la telesalud conductual
requiere conocimientos y habilidades más allá de lo que se ofrece actualmente en los
programas de capacitación clínica, los planes de estudio deben
definirse, y alcanzarse un consenso de expertos, como un requisito previo para el
establecimiento de un proceso de acreditación para
telesalud conductual.
Actualmente, parece que no hay capacitación especializada en
terapia a distancia dentro de psicología clínica o asesoramiento
programas Algunas compañías ahora ofrecen sus propios diplomas
o certifica cursos en "cibertoterapia" para personas que lo deseen
para abrir prácticas de terapia a distancia; Cabe señalar, sin embargo, que los programas no
están acreditados e incluyen poco
o sin supervisión.81 Se necesita un enfoque más riguroso para
formar especialistas en modalidades de terapia a distancia. Este campo emergente podría
aprender de la experiencia de veinte años de
la industria del coaching.82–85 Estos programas de capacitación podrían ser
ofrecido como una especialidad para profesionales de la salud mental dentro de la educación
estándar o de posgrado, análoga
a especialidades en terapia infantil o medicina conductual. Aunque la terapia a distancia ha
sido hasta ahora el dominio principalmente de los médicos de nivel de maestría, no hay razón
para que
Los psiquiatras y psicólogos no deben proporcionar servicios de terapia a distancia.
Entrenamiento en la entrega de EBTs a través de terapia a distancia
Debe darse un énfasis particular. Algunos EBT, como
El tratamiento de resolución de problemas para la depresión es bastante efectivo, sin
embargo, pocos profesionales están capacitados en ellos. Varias empresas fuera de los
Estados Unidos han estado entrenando
sus empleados, que suelen ser asesores de nivel de maestría,
para proporcionar servicios de terapia a distancia a través de Internet y teléfono. Dos de estas
compañías, LifeLine New Zealand86 y
Interapy Países Bajos, 87 tienen un largo historial y podrían
Brindar orientación para establecer planes de estudio en los programas clínicos
estadounidenses.