Actualización sobre el manejo del tromboembolismo venoso

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2017 diciembre; 84 (supl. 3): 39-46

Autor (s):
John R. Bartholomew, MD, FACC
Autor e información de divulgación

RESUMEN
El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar, es una enfermedad
cardiovascular común asociada con una morbilidad significativa que varía desde hinchazón dolorosa en las piernas, dolor en
el pecho, falta de aliento e incluso la muerte. Las complicaciones a largo plazo incluyen TEV recurrente, síndrome de embolia
pospulmonar, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y síndrome post trombótico (STP). El tratamiento del TEV
requiere una terapia de anticoagulación inmediata basada en una evaluación del riesgo de hemorragia. Los anticoagulantes
orales directos (DOAC) se han convertido en una opción importante para los pacientes, como se refleja en las pautas de
tratamiento más recientes del American College of Chest Physician.
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PUNTOS CLAVE
 El tratamiento de TEV debe comenzar inmediatamente con heparina, heparina de bajo peso molecular (HBPM),
fondaparinux o los DOAC (rivaroxabán o apixabán) en pacientes que se consideren apropiados según una evaluación
de riesgo de hemorragia.
 Para pacientes con TEV y sin cáncer, se recomienda el tratamiento a largo plazo con dabigatrán, rivaroxabán,
apixabán o edoxabán en lugar de los antagonistas de la vitamina K (AVK).
 La HBPM se recomienda para el tratamiento a largo plazo de TEV en pacientes con cáncer.
 Para la anticoagulación de duración prolongada, los DOAC (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) y los antagonistas
de VKA son opciones.
 Las medias de compresión ya no se recomiendan para la prevención de STP en pacientes con TVP aguda, pero
pueden ser beneficiosas sintomáticamente.

El tromboembolismo venoso (TEV) incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). Aunque se desconoce
la incidencia exacta de TEV, se estima que un millón de personas en los Estados Unidos se ven afectadas cada año, y
aproximadamente un tercio experimenta una recurrencia dentro de los 10 años. 1 El TEV afecta a pacientes hospitalizados y
no hospitalizados, a menudo se pasa por alto y da lugar a complicaciones a largo plazo, incluido el síndrome postrombótico
(STP) para TVP, el síndrome de embolia pospulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica para EP y la
muerte. 2

TRATAMIENTO
El tratamiento para TEV debe iniciarse en los siguientes casos:

 TVP proximal de la extremidad inferior

 TVP distal sintomática (vena de la pantorrilla)
 TVP sintomática de la extremidad superior (venas axilares-subclavias)
 EDUCACIÓN FÍSICA
 PE subsegmental en un paciente con riesgo de recurrencia
 Vigilancia de PE subsegmental en un paciente sin TVP proximal y con bajo riesgo de recurrencia.
Una vez que se sospecha TEV, la anticoagulación debe iniciarse de inmediato a menos que exista una contraindicación, como
un riesgo de sangrado. Se debe realizar una evaluación de riesgos en todos los pacientes antes y durante la terapia de
anticoagulación ( Tabla 1 ).
Además de los anticoagulantes, pueden ser apropiadas otras terapias más agresivas para el TEV, como la trombólisis
sistémica en el caso de la EP o las terapias trombolíticas o farmacéuticas dirigidas por catéter para TVP o EP, intervención
quirúrgica (embolectomía pulmonar aguda) o colocación de una inferior filtro de vena cava (IVC).

Este artículo revisa el manejo del TEV, destacando los cambios recientes en las pautas de tratamiento y prevención del
Colegio Estadounidense de Médicos de Tórax (ACCP). 3

Riesgo de sangrado
Al evaluar el riesgo de sangrado de un paciente para la terapia de anticoagulación ( Tabla 1 ), la ausencia de factores de
riesgo se considera bajo riesgo de sangrado, la presencia de 1 factor de riesgo se considera riesgo intermedio y 2 o más
factores de riesgo se consideran de alto riesgo. En comparación con los pacientes de bajo riesgo, los pacientes de riesgo
moderado tienen un riesgo dos veces mayor de hemorragia mayor y los pacientes de alto riesgo tienen un riesgo ocho veces
mayor de hemorragia mayor. Esto equivale a un riesgo anualizado de hemorragia mayor del 0,8% para pacientes de bajo
riesgo, 1,6% para pacientes de riesgo moderado y más del 6,5% para pacientes de alto riesgo. 3
Anticoagulantes

Los anticoagulantes se usan en las fases de tratamiento agudo (primeros 0 a 7 días), a largo plazo (7 días a 3 meses) y
extendido (3 meses a indefinido) de TEV. 4 Las opciones de terapia anticoagulante incluyen heparina no fraccionada (UFH),
heparina de bajo peso molecular (LMWH), fondaparinux, antagonistas de la vitamina K (VKA) (es decir, warfarina) y
anticoagulantes orales directos (DOAC) ( Tabla 2 ).
Decidir qué anticoagulante usar depende de la indicación, la condición subyacente del paciente, la preferencia del paciente y
el riesgo de sangrado del paciente. La heparina, los HBPM, el fondaparinux y los DOAC (rivaroxaban y apixaban) son los
únicos agentes aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) recomendados para la
fase de tratamiento agudo, mientras que los DOAC y la warfarina son opciones de anticoagulación a largo plazo y Fases de
tratamiento prolongadas. Las HBPM deben usarse para la paciente con cáncer y durante el embarazo.

Heparina no fraccionada. La UFH se administra por vía parenteral y puede usarse para la prevención y el tratamiento del
TEV. La heparina sigue siendo una opción para el tratamiento inicial de pacientes con TEV agudo y generalmente se prefiere
a la HBPM para pacientes que pueden requerir terapias avanzadas, como la EP hemodinámicamente inestable o la TVP
iliofemoral. También se recomienda para pacientes con insuficiencia renal. 3 Se recomienda una dosificación basada en el
peso (bolo de 80 U / kg seguido de una infusión intravenosa de 18 U / kg / hora), dirigido a un nivel de ensayo de factor de
coagulación (anti-Xa) activado por antifactor de 0.3 UI / ml a 0.7 UI / ml. La heparina también se puede administrar por vía
subcutánea en un entorno ambulatorio utilizando un bolo inicial de 333 U / kg seguido de una dosis subcutánea de 17,500 U
dos veces al día. 5 5

Heparina de bajo peso molecular. Las HBPM se administran como inyecciones subcutáneas basadas en el peso y tienen
indicaciones para pacientes con TEV agudo y para profilaxis de TEV. Los HBPM se usan para la transición a warfarina,
dabigatrán o edoxabán para la anticoagulación a largo plazo y se recomiendan sobre warfarina y DOAC para el tratamiento
de TEV en pacientes con cáncer y en mujeres embarazadas. 3
La enoxaparina (Lovenox), el agente más utilizado en los Estados Unidos, se administra como una inyección una vez al día
(1,5 mg / kg / día) o una inyección dos veces al día (1 mg / kg cada 12 horas). También está aprobado para la profilaxis de
TEV en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla o cirugía abdominal, o en pacientes con movilidad
severamente restringida durante una enfermedad aguda. La HBPM también se puede administrar en pacientes con
insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina [CrCL] <30 ml / minuto) después del ajuste de la dosis. No se requiere
monitoreo, aunque se recomienda en pacientes pediátricos, mujeres embarazadas, pacientes obesos y pacientes con
insuficiencia renal. Si se requiere monitoreo, se debe realizar un ensayo anti-Xa usando LMWH como estándar de referencia
4 horas después de la inyección subcutánea. El rango terapéutico para enoxaparina es de 0.5 UI / mL a 1. 0 UI / ml para el
régimen de 12 horas y más de 1.0 UI / ml para la dosis de una vez al día. Otras HBPM disponibles en los Estados Unidos
incluyen dalteparina (Fragmin) y tinzaparina (Innohep). Cada uno tiene sus propias indicaciones específicas.

Fondaparinux El fondaparinux es un inhibidor indirecto del factor Xa, relacionado químicamente con la HBPM. Está aprobado
para el tratamiento de pacientes con TEV agudo cuando se usa en combinación con un AVK (warfarina) o dabigatrán o
edoxabán. También tiene aprobación para la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a fractura de cadera, reemplazo de
cadera o rodilla y cirugía abdominal. Fondaparinux se administra como una inyección subcutánea una vez al día de 2.5 mg
para la profilaxis de TVP y una dosis basada en el peso corporal para el tratamiento de TEV (5 mg <50 kg; 7.5 mg 50 a 100
kg; 10 mg> 100 kg). 6 Fondaparinux está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (CrCL les 30 ml / min) y
endocarditis bacteriana. 6 6

Warfarina La warfarina, un AVK, fue el pilar de la terapia para el tratamiento prolongado y prolongado de TEV hasta el
advenimiento de los DOAC. La warfarina debe administrarse conjuntamente con heparina, HBPM o fondaparinux inicialmente
y continuarse como terapia de superposición durante un mínimo de 5 días hasta que la relación normalizada internacional
[INR] sea al menos 2.0 durante 24 horas. 4 Se recomienda el inicio temprano de un AVK el primer día de terapia parenteral.

La warfarina sigue siendo la mejor opción para pacientes con anticoagulación prolongada o prolongada con disfunción
hepática (transaminasas séricas elevadas que exceden el doble de los límites superiores de enfermedad hepática normal o
activa) o enfermedad renal (CrCL <30 ml / min), así como pacientes incapaces para pagar los DOAC. Además, la warfarina
puede servir mejor a poblaciones de pacientes seleccionados, ya que estos grupos estaban subrepresentados o no se
incluyeron en los ensayos DOAC, incluidos pacientes pediátricos, individuos con un peso corporal inferior a 50 kg o superior
a 150 kg, y pacientes con ciertos tipos de trombofilia ( p. ej., síndrome antifosfolípido). La warfarina también se recomienda
para pacientes con un cumplimiento deficiente, ya que se requiere un control internacional normalizado de la relación del
tiempo de protrombina (PT / INR) utilizando un dispositivo de prueba en el punto de atención o durante una visita a una clínica
de anticoagulación.

Anticoagulantes orales directos. Los DOAC, que incluyen los inhibidores del factor Xa rivaroxabán (Xarelto), apixaban
(Eliquis) y edoxabán (Savaysa) y el inhibidor directo de la trombina dabigatrán (Pradaxa), se han estudiado ampliamente y se
ha demostrado que no son inferiores a los AVK para el tratamiento de TEV. Actualmente, el ACCP recomienda 7 DOAC para
el tratamiento a largo plazo de TEV, y varios han extendido las recomendaciones de tratamiento para TEV sobre los AVK. 3

Las ventajas de los DOAC incluyen la no necesidad de monitoreo de PT / INR, una dosis fija, vida media más corta, inicio de
acción rápido (para monoterapia) y, en la mayoría de los casos, no hay necesidad de puentear para procedimientos quirúrgicos
o de intervención. Las ventajas adicionales pueden incluir una menor carga de atención para el médico y una mejor calidad
de vida para el paciente. Los DOAC también son los agentes de elección para los pacientes que prefieren la terapia oral
(evitando la terapia parenteral), tienen acceso limitado a una clínica de anticoagulación (inaccesibilidad domiciliaria o
geográfica para el monitoreo de PT / INR), o tienen interacciones entre alimentos o medicamentos. Los pacientes con riesgo
de hemorragia gastrointestinal o dispepsia deben evitar el dabigatrán, mientras que se puede preferir apixaban si hay
antecedentes de hemorragia gastrointestinal. 8

El rivaroxabán o el apixabán se pueden usar como monoterapia para el tratamiento inicial de TEV, mientras que es necesario
un ciclo de 5 días de heparina, HBPM o fondaparinux con dabigatrán o edoxabán. Rivaroxaban ha sido aprobado por la FDA
para su uso en la prevención y el tratamiento de TEV. 9,10Para la profilaxis de TEV, rivaroxabán se administra por vía oral a
10 mg una vez al día durante 35 días para pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y durante 12 días para
pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla. Para el tratamiento de TEV, rivaroxabán se administra por vía oral a
15 mg dos veces al día durante los primeros 21 días de tratamiento, seguido de una vez al día a 20 mg por día para el
tratamiento a largo plazo. También está aprobado para la terapia de duración prolongada en dosis de 10 mg y 20 mg. En un
ensayo doble ciego aleatorizado recientemente publicado de rivaroxabán en comparación con la aspirina, el riesgo de un
evento recurrente fue menor con cualquiera de las dosis de rivaroxabán en comparación con la aspirina sin un aumento en el
sangrado. 11El rivaroxabán está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (CrCL <30 ml / min). Tanto las tabletas de
15 mg como las de 20 mg deben tomarse con alimentos.

Apixaban también está aprobado para la monoterapia de TEV y se encontró que no es inferior a la terapia estándar de HBPM
y warfarina con menos sangrado. 12Apixaban se usa para la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo
de cadera o rodilla, administrado a 2.5 mg dos veces al día, comenzando 12 a 24 horas después de la operación durante 35
días (cadera) o 12 días (rodilla). La dosis en fase aguda es de 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguida de 5 mg dos
veces al día para el tratamiento a largo plazo de TEV. La dosis recomendada debe reducirse a 2.5 mg dos veces al día en
pacientes que cumplan 2 de los siguientes criterios: 80 años o más; peso corporal de 60 kg o menos; o con una creatinina
sérica de 1.5 mg / dL o mayor. Apixaban también está aprobado para el tratamiento prolongado de TEV. En un estudio
aleatorizado, doble ciego de 2 dosis (2,5 mg y 5 mg, dos veces al día) de apixaban en comparación con placebo, apixaban
redujo el riesgo de TEV recurrente sin aumentar el riesgo de hemorragia. 13

Tanto el dabigatrán como el edoxabán requieren una superposición inicial de 5 días con un anticoagulante
parenteral. 14,15 Dabigatrán se administra a 150 mg por vía oral dos veces al día si el CrCL es superior a 30 ml / min para el
tratamiento a largo plazo de TEV. Edoxaban se administra por vía oral a 60 mg una vez al día, pero se reduce a 30 mg una
vez al día si el CrCL es de 30 ml / min a 50 ml / min, si el peso corporal es de 60 kg o menos, o con el uso de ciertos inhibidores
de la glicoproteína P. El dabigatrán se evaluó en 2 ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon el uso
prolongado de dabigatrán con warfarina o placebo en pacientes con TEV. dieciséisEl dabigatrán conlleva un menor riesgo de
hemorragia grave o clínicamente relevante que la warfarina, pero un mayor riesgo que el placebo. El dabigatrán no fue inferior
a la warfarina, pero redujo significativamente la tasa de recurrencia en el grupo placebo. dieciséis

El principal efecto secundario observado con todos los DOAC es el sangrado, pero se ha demostrado que son más seguros,
particularmente en términos de sangrado mayor en comparación con el régimen estándar de heparina-LMWH-VKA para el
tratamiento de TEV. 17–19 Se ha demostrado que el riesgo de hemorragia mayor, y en particular la hemorragia intracraneal, es
menor con los DOAC en comparación con los AVK en 2 ensayos de metanálisis. 17,18 De los 4 nuevos DOAC, solo el
dabigatrán tiene actualmente un agente anticoagulante (idarucizumab), aunque un antídoto para los otros 3 agentes está a la
espera de la aprobación de la FDA. 20

Embolia pulmonar subsegmental

Existe un debate sobre la necesidad de tratamiento de pacientes con EP subsegmental. Las pautas más recientes aconsejan
la vigilancia clínica sobre la anticoagulación para pacientes con bajo riesgo de TEV recurrente y sin evidencia de TVP
proximal. 3 Sin embargo, las personas que están hospitalizadas, tienen movilidad reducida, tienen cáncer activo o están siendo
tratadas con quimioterapia, o tienen una reserva cardiopulmonar baja deben considerarse para la anticoagulación a menos
que tengan un alto riesgo de sangrado.

Terapia trombolítica
La terapia trombolítica puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados con TEV y puede administrarse sistémicamente o
localmente por terapia dirigida por catéter (TDC). Ambas rutas conllevan un mayor riesgo de hemorragia en comparación con
la anticoagulación estándar. El ensayo de trombólisis venosa dirigida por catéter (CaVenT) y la obliteración del trombo por
intervención endovenosa rápida percutánea en la oclusión venosa profunda (TORPEDO) compararon la CDT con la terapia
estándar. 21,22 En CaVEnT, la CDT resultó en un mayor beneficio clínico durante el seguimiento de 5 años, pero no mejoró la
calidad de vida. 21En el ensayo TORPEDO, los pacientes con TVP proximal que recibieron intervención endovenosa
percutánea y anticoagulación en comparación con la anticoagulación sola demostraron superioridad en la reducción de STP
a más de 2 años. 22 Los primeros resultados de la prueba de trombosis venosa aguda: extracción del trombo con trombólisis
dirigida por catéter adyuvante (ATTRACT) muestran que la mayoría de los pacientes con TVP no obtuvieron un beneficio a
largo plazo de la CDT, pero sí redujeron el dolor y la hinchazón de las piernas y algunos tuvieron riesgo reducido de STP
moderado a severo. 23

Las pautas de ACCP de 2012 y 2016 aconsejan la terapia anticoagulante sobre CDT para pacientes con TVP aguda de la
pierna, pero sugieren que los pacientes que pueden beneficiarse son aquellos con TVP iliofemoral con síntomas durante
menos de 14 días, buen estado funcional, una esperanza de vida superior a 1 año, y un bajo riesgo de sangrado. 3,4 Esto
contrasta con las pautas CHEST de 2008 que recomendaban a los pacientes con TVP proximal extensa, con alto riesgo de
gangrena de las extremidades, con bajo riesgo de hemorragia y que de otro modo tienen un buen estado funcional recibir
CDT si Se dispone de experiencia y recursos. 24 Se ha sugerido que CDT promueve la recanalización temprana y minimiza la
incidencia de STP.

La terapia trombolítica para la EP aguda sigue siendo controvertida porque no existe un beneficio de mortalidad a corto plazo
claramente establecido. En el ensayo de trombolisis por embolismo pulmonar (PEITHO), la trombolisis evitó la
descompensación hemodinámica pero aumentó el riesgo de hemorragia grave y accidente cerebrovascular. 25 Se estudió una
dosis más baja (50 mg) de terapia trombolítica en el ensayo de embolia pulmonar moderada tratada con trombolisis (MOPPET)
y se descubrió que es segura y efectiva en el tratamiento de la EP moderada. 26
También se ha demostrado que CDT es eficaz en el tratamiento de la EP. El ensayo de trombólisis acelerada por ultrasonido
de la embolia pulmonar (ULTIMA) demostró que la trombólisis dirigida por catéter con guía ecográfica en pacientes con EP
de riesgo intermedio agudo fue superior para revertir la dilatación del ventrículo derecho sin un aumento de las complicaciones
hemorrágicas en comparación con la HNF. 27 El estudio facilitado por ultrasonido, dirigido por catéter, de baja dosis de
fibrinólisis para la embolia pulmonar masiva y submasiva aguda (SEATTLE II) encontró que este enfoque disminuyó la
dilatación del ventrículo derecho, disminuyó la hipertensión pulmonar, disminuyó la carga anatómica y minimizó el riesgo de
hemorragia intracraneal en pacientes con EP masiva y submasiva. 28

Alteplase (Activase) es un activador de plasminógeno de tipo tejido recombinante aprobado por la FDA para el tratamiento de
la EP aguda. Alteplase se administra como una infusión de 100 mg durante 2 horas. Debido a los resultados favorables con
reconocimiento rápido y anticoagulación para la EP, las pautas del ACCP recomiendan la trombólisis sistémica para pacientes
hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica <90 mm Hg) con EP aguda y un bajo riesgo de sangrado con una
vena periférica. 3 Estas pautas también recomiendan la trombolisis para el paciente cuya condición se deteriora después de
comenzar la terapia anticoagulante pero que aún no han desarrollado hipotensión.

Si se cuenta con la experiencia adecuada, se sugiere CDT para pacientes con EP aguda si tienen hipotensión y un alto riesgo
de hemorragia, han fallado la trombolisis sistémica o están en estado de shock que puede causar la muerte antes de que la
trombólisis sistémica pueda tener efecto. 3 Un área de debate en curso es si existe un beneficio para la terapia trombolítica
en pacientes con EP submasivo que son hemodinámicamente estables pero tienen evidencia de disfunción ventricular
derecha en la ecocardiografía o la angiografía tomográfica computarizada. El sangrado sigue siendo la complicación más
grave de la terapia trombolítica. 4 4

Intervenciones quirúrgicas: embolectomía pulmonar y filtros IVC

Embolectomía pulmonar. De acuerdo con las pautas del ACCP, la embolectomía pulmonar quirúrgica para el tratamiento
inicial de la EP está reservada para pacientes con EP masiva (documentada angiográficamente, si es posible), shock a pesar
de los esfuerzos de heparina y reanimación, y el fracaso de la terapia trombolítica o una contraindicación para su uso. 4 Hasta
la fecha, no ha habido ensayos aleatorios que evalúen este procedimiento. Datos agrupados publicados por Stein et
al 29informó una tasa de mortalidad operatoria del 20% en pacientes sometidos a embolectomía pulmonar entre 1985 y 2005
en comparación con el 32% en pacientes sometidos al procedimiento antes de 1985. Una revisión retrospectiva más reciente
de 214 pacientes sometidos a embolectomía quirúrgica por EP masiva y submasiva informó una mortalidad hospitalaria tasa
de 11.7%, con la tasa de mortalidad más alta (32.1%) en pacientes que tuvieron un paro cardíaco preoperatorio. 30 El uso de
embolectomía quirúrgica también se ha informado en pacientes con condiciones de riesgo intermedio a alto riesgo (definido
como biomarcadores elevados y evidencia de tensión cardíaca derecha en la angiografía tomográfica computarizada o
ecocardiografía). 19

Filtros IVC. Las pautas actuales recomiendan el uso rutinario de filtros IVC para pacientes con TVP o EP que pueden ser
tratados con anticoagulantes. 3 Las indicaciones absolutas para la colocación de filtros IVC incluyen una contraindicación para
la anticoagulación, complicaciones de la anticoagulación y tromboembolismo recurrente a pesar del tratamiento
anticoagulante adecuado. 4 Las indicaciones relativas para los filtros IVC son EP masiva, TVP iliocaval, TVP proximal flotante,
insuficiencia cardíaca o pulmonar, alto riesgo de complicaciones por anticoagulación (caídas frecuentes, ataxia) y
cumplimiento deficiente.

Los filtros recuperables pueden considerarse para situaciones en las que la anticoagulación está contraindicada
temporalmente o hay una corta duración del riesgo de EP. 31 Las pautas de consenso actuales aconsejan que las indicaciones
para colocar un filtro IVC recuperable sean las mismas que para colocar un dispositivo permanente. 31 Un filtro IVC por sí solo
no es una terapia efectiva para el TEV, y se recomienda reanudar la anticoagulación lo antes posible después de la colocación.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento después del diagnóstico de TEV depende del riesgo individual de recurrencia del paciente. Los
pacientes con TEV no provocado tienen un riesgo de recurrencia reportado entre 25% y 30% a los 5 a 10 años después de
su evento. 32,33 Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen TVP o EP no provocada o proximal, ciertas condiciones
hipercoagulables subyacentes, como el síndrome antifosfolípido y neoplasia maligna activa subyacente. Los factores de
riesgo adicionales que pueden predisponer al paciente a TEV recurrente incluyen la colocación de un filtro IVC, niveles
elevados de dímero D después de la interrupción de la anticoagulación, edad avanzada, sexo masculino, aumento del índice
de masa corporal, la presencia de STP y trombosis venosa residual ( Tabla 3 ). 32 Aunque el riesgo de recurrencia disminuye
con una mayor duración de la anticoagulación, los médicos deben sopesar el riesgo de sangrado frente al riesgo de nueva
trombosis.
Las pautas actuales recomiendan 3 meses de anticoagulación (a largo plazo) para pacientes con un episodio de TVP distal
aguda proximal o aislada de la pierna o EP resultante de una cirugía o una causa transitoria no quirúrgica. 3 Los pacientes
que tienen el síndrome antifosfolípido, que son homocigotos para el factor V Leiden o que son doblemente heterocigotos para
el factor V Leiden y la mutación del gen de protrombina deben considerarse para una anticoagulación más prolongada
(extendida). La anticoagulación extendida también se recomienda en pacientes con cáncer activo y en pacientes con TEV
recurrente inexplicable ( Tabla 2 ). 3

La duración del tratamiento para el TEV no provocado sigue siendo controvertido. En las guías ACCP más recientes, la
anticoagulación indefinida o prolongada está indicada para pacientes con riesgo bajo o moderado de sangrado por un primer
(y segundo) TEV no provocado. 4 Los pacientes con un alto riesgo de sangrado con un primer (o segundo) TEV no provocado
que sea una TVP proximal de la pierna o EP se tratarán durante 3 meses. 3,4 Tres DOAC (rivaroxabán, apixaban y dabigatrán)
tienen indicaciones de duración extendida. Las pautas del ACCP 2016 sugieren aspirina en lugar de ningún tratamiento para
el paciente que decidió suspender la terapia de anticoagulación, aunque las pautas no consideran que la aspirina sea una
alternativa razonable a la anticoagulación. 34,35El uso de marcadores como la obstrucción venosa residual y el nivel de dímero
D junto con la puntuación DASH se han estudiado en un esfuerzo por predecir el riesgo de recurrencia y, por lo tanto, la
duración de la anticoagulación. 36,37 La obstrucción venosa residual parece ser menos útil que el nivel de dímero D como
indicador de recurrencia. El dímero D utilizado junto con la puntuación de predicción DASH puede ayudar a calcular el riesgo
de recurrencia en función de los siguientes predictores: dímero D anormal 3 semanas después de detener la anticoagulación,
edad menor de 50 años, sexo masculino y uso de hormonas en el momento del TEV . 38 La evaluación del puntaje DASH puede
ayudar a los médicos a decidir si continuar con la terapia de anticoagulación, pero no se ha demostrado que sea útil en los
hombres. 4 4Un estudio más reciente confirmó la validez de la puntuación DASH con una mejor predicción en pacientes
menores de 65 años. La tasa de recurrencia fue mayor en la población de edad avanzada, lo que sugiere que esta población
debe considerarse para un tratamiento prolongado si el riesgo de sangrado es aceptable. 39 Otras herramientas de predicción
incluyen el modelo de predicción de Viena y la regla de decisión clínica "Los hombres continúan y HER DOO2", es decir, HER
= hiperpigmentación, edema, enrojecimiento; DOO = dímero D ≥ 250 μg / L, índice de masa corporal de obesidad ≥ 30 kg /
m 2 , vejez (≥ 65); 2 = alto riesgo si hay más de 2 de estos factores. 40,41

CRIBADO Y PREVENCIÓN
Casi el 60% de todos los eventos de TEV ocurren en hospitales y hogares de ancianos. 42 Sin embargo, la profilaxis
anticoagulante se usa solo en el 16% al 33% de los pacientes médicos hospitalizados en riesgo en comparación con el 90%
de los pacientes quirúrgicos hospitalizados en riesgo. 43 La profilaxis adecuada puede reducir la incidencia de TEV como se
demostró en un metanálisis que involucró a 19,958 pacientes, que reveló una reducción del 64% en el riesgo relativo (RR) de
una EP mortal, 58% de reducción en el RR de una EP sintomática y 53 % de reducción en RR de una TVP sintomática. 43

Las consecuencias del TEV incluyen TVP sintomática y EP, EP mortal, el costo de investigar pacientes sintomáticos, el riesgo
y el costo del tratamiento (sangrado), STP e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. La heparina, la enoxaparina y el
fondaparinux son agentes aprobados para la profilaxis, pero cada agente tiene indicaciones específicas. Los inhibidores del
factor Xa, rivaroxaban y apixaban están aprobados para su uso en pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla o
cadera. Más recientemente, el inhibidor del factor Xa, el betrixaban, ha sido aprobado para la profilaxis de TEV por hasta 42
días en pacientes adultos hospitalizados por enfermedad médica aguda. 44 Para los pacientes con mayor riesgo de hemorragia
que no pueden recibir profilaxis farmacológica, deben usarse dispositivos de compresión neumática intermitente o medias de
compresión graduadas.

Medias de compresión
Las pautas actuales de ACCP desaconsejan el uso rutinario de medias de compresión para prevenir el STP en pacientes que
han tenido una TVP. 3 Si bien la evidencia actual sugiere que las medias de compresión no previenen el SPT, reducen los
síntomas de TVP aguda o crónica para algunos pacientes.