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Abordaje del tabaquismo en atención primaria
Marta Gómez-Escolar Pérez, M. Carmen Tabera Hernández y Miguel Torrecilla García
Centro de Salud San Juan. Salamanca. España.
Puntos clave
G El consumo de tabaco se relaciona con más de 25
enfermedades y es responsable del 30% de todos los
cánceres, enfermedades respiratorias y enfermedades
cardiovasculares.
G Más del 30% de los pacientes que acuden a las consultas de
atención primaria son fumadores; por tanto, el profesional
sanitario de atención primaria debe estar preparado para
realizar un correcto abordaje terapéutico del fumador.
G Para el abordaje terapéutico del fumador se puede usar un
tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva con nicotina
[TSN], bupropión y vareniclina, entre otros) o no
farmacológico (consejo sanitario, apoyo psicológico-
conductual).
G Las intervenciones clínicas breves diseñadas para su
aplicación en atención primaria se fundamentan en averiguar
si un sujeto es fumador, aconsejarle dejar el tabaco en el
caso de que lo sea, valorar su disposición para dejarlo,
ayudarle de forma profesional y acordar un seguimiento de
su proceso de deshabituación.
G La TSN reemplaza la nicotina obtenida al fumar por una vía
distinta del cigarrillo, alcanzando unos valores en sangre
Palabras clave: Atención primaria • Tabaquismo • Cesación tabáquica • Terapia sustitutiva nicotínica • Bupropión • Varenicline.
E l consumo de tabaco se relaciona con más de 25 enfer-
medades y es responsable del 30% de todos los cánce-
res (pulmón, cavidad oral, laringe, faringe, esófago, vejiga y
riñón), de enfermedades respiratorias y enfermedades car-
diovasculares1.
Según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS
2003)2, la prevalencia de tabaquismo entre la población es-
pañola ⱖ 16 años se sitúa en el 31% de fumadores actuales.
Por tanto, más del 30% de los pacientes que acuden a las
consultas serán fumadores.
El abordaje terapéutico del paciente fumador se puede rea-
lizar con tratamiento farmacológico o no farmacológico. Es-
te último se fundamenta en el consejo sanitario y apoyo psi-
cológico-conductual, hasta ahora incorporado en el concepto
de intervención mínima sistematizada3, pero en aras de uni-
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con menor capacidad adictiva, pero que evitan el síndrome
de abstinencia.
G Se debe individualizar la TSN según el grado de
dependencia, y pueden combinarse varias formas de uso
para conseguir un grado de sustitución nicotínica mayor.
G El proceso de “reducción hasta dejarlo” (RHD) consiste en
la reducción progresiva del consumo de tabaco utilizando
chicles de nicotina, cuyo objetivo final es el abandono
definitivo del consumo del tabaco.
G El bupropión es un antidepresivo que ha demostrado ser
eficaz y seguro en el tratamiento de la dependencia al
tabaco, y actúa sobre el síndrome de abstinencia.
G Los fármacos considerados actualmente de primera línea
para el tratamiento del tabaquismo son la TSN y el
bupropión, siempre con el apoyo psicológico-conductual.
G Vareniclina es un fármaco para el tratamiento de la
deshabituación tabáquica, con un mecanismo de acción
distinto al de la TSN y el bupropión, que ha demostrado
tasas de abstinencia superiores respecto a placebo y
bupropión.
ficar criterios se definirán más adelante los criterios de inter-
vención breve frente a las intervenciones intensivas, inde-
pendientemente de que se realice o no tratamiento farmaco-
lógico. Los tratamientos farmacológicos de primera línea
disponibles en nuestro país para el abordaje del tabaquismo
son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión4.
Recientemente, se ha comercializado la vareniclina para el
tratamiento de la adicción nicotínica5.
Abordaje del paciente fumador
Dejar de fumar no es un hecho puntual. Para realizar un co-
rrecto abordaje terapéutico del fumador, se debe hacer un
diagnóstico centrado en la fase de abandono del tabaco en la
que se encuentre el fumador (definidas por Prochaska y Di-
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Clemente como precontemplación, contemplación, prepara-
ción, acción, mantenimiento y finalización), el grado de de-
pendencia fisica (test de Fagerström)6 que produce la nicoti-
na7 y el grado de motivación para dejar de fumar (test de
Richmond o escalas de puntuación tipo Likert), como pilares
para orientar el tratamiento más idóneo8,9.
La falta de aporte de nicotina produce una serie de mani-
festaciones clínicas derivadas, principalmente, de la falta de
estimulación de los circuitos cerebrales de recompensa, res-
ponsables de la adicción10. La aparición del síndrome de
abstinencia es una de las principales causas de recaída du-
rante el proceso de abandono del tabaco, por lo que conocer
sus síntomas y la forma de abordarlos puede ayudar al profe-
sional sanitario a conseguir el objetivo final de ayudar al pa-
ciente fumador11,12 (tabla 1).
Los síntomas del síndrome de abstinencia aparecen entre
las 2 y 12 h de interrumpir la administración de nicotina,
con una duración media de entre 3 y 4 semanas. No todos
los fumadores padecen de la misma forma el síndrome de
abstinencia nicotínica, sino que hay una cierta variabilidad
en la intensidad y la duración de los síntomas. El DSM en su
cuarta edición recoge los criterios diagnósticos para estable-
cer el síndrome de abstinencia a la nicotina13.
Tratamiento no farmacológico
del tabaquismo
Consejo sanitario sistematizado
El abordaje terapéutico del tabaquismo debe comenzar con
una intervención no farmacológica, que consiste en el ofre-
cimiento de un consejo sanitario para dejar de fumar. Este
consejo se englobaba en lo que hasta ahora se conocía como
“intervención mínima”: preguntar sobre el hábito tabáquico,
registro en la historia clínica, ofrecimiento de consejo sani-
tario, ayuda y apoyo psicológico, entrega de material por es-
crito con información y guías para el abandono del tabaco
en función de la fase en que se encuentre, y seguimiento de
su proceso de abandono del tabaco14.
El concepto de intervención mínima sistematizada era
equiparable a una intervención no farmacológica, conduc-
tual-psicológica, con un seguimiento del fumador en el tiem-

TABLA 1. Signos, síntomas y tratamiento del síndrome de abstinencia

Síntomas fisiológicos Signos fisiológicos Cambios del estado de ánimo

Impulso de fumar (craving) Aumento de peso Irritabilidad/frustración/ira

Somnolencia Disminución de la frecuencia cardíaca Ansiedad
Fatiga Aumento de la circulación periférica Depresión
Dificultad de concentración Aumento de la temperatura cutánea Hostilidad
Disminución de agilidad mental Disminución de adrenalina, noradrenalina y cortisol urinarios Impaciencia
Cefalea Cambios en el rendimiento
Hormigueos en extremidades Trastornos del sueño
Molestias gástricas Estreñimiento
Hambre Aumento de la tos
Consejos para combatir los síntomas del síndrome de abstinencia

Para el deseo muy fuerte de fumar Respirar profundamente y practicar técnicas de relajación. Ingerir abundantes líquidos (agua, zumos).
Masticar chicles sin azúcar o comer algo bajo en calorías. Pensar que este deseo será cada vez
menos intenso y frecuente
Para el insomnio Evitar té, café y las bebidas con cafeína, sobre todo a partir de las 18.00 h, tomar infusiones.
Hacer más ejercicio, intentar técnicas de relajación y acostarse con cierto cansancio
Para la cefalea Intentar técnicas de relajación. Darse una ducha o baño templado
Para la dificultad de concentración No ingerir bebidas alcohólicas. Aceptar un menor rendimiento durante 1 o 2 semanas
Para el nerviosismo Hacer ejercicio, darse un baño, intentar técnicas de relajación. Evitar bebidas excitantes (café, té)
Para el estreñimiento Beber abundantes líquidos. Ingesta rica en fibra
Para el hambre Beber abundantes líquidos. Ingerir fruta. Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos
en calorías
Para la astenia Aumentar las horas de sueño
Para la irritabilidad Hacer ejercicio, darse un baño, intentar técnicas de relajación
Para la ansiedad Mantenerse ocupado, realizar actividades agradables. Aumentar la vida social
Para la disforia Buscar apoyo de personas en la misma situación o con experiencia previa similar (vivencias, temores)

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po. Adoptando una terminología más adecuada, y con el fin
de unificar criterios15, se emplea el concepto de intervención
breve o intensiva, en función del tiempo de duración de ésta.
Se habla de intervención breve cuando se dedica menos de
10 min por sesión, menos de 4 sesiones y menos de 30 min
en total, y por intervención intensiva se entiende la de más
de 10 min de duración, 4 o más sesiones y más de 30 min en
total, independientemente del tratamiento instaurado, farma-
cológico o no farmacológico. Las intervenciones clínicas
breves diseñadas para su aplicación en atención primaria
quedan sintetizadas, según el Public Health Service de Esta-
dos Unidos, con las 5 A: averiguar (ask) si el paciente fuma
y realizar su historia de fumador, aconsejar (advise) firme y
convincentemente dejar de fumar, apreciar (assess) y valorar
la disposición del paciente para el abandono tabáquico, ayu-
dar (assist) ofreciendo un plan concreto, y acordar (arrange)
y programar el seguimiento16.
Tratamiento cognitivo-conductual
En el tratamiento del tabaquismo, el componente cognitivo-
conductual es fundamental y no se entiende ningún tra-
tamiento farmacológico que no vaya acompañado del
componente conductual que intente desestructurar el hábito
tabáquico adquirido durante todo el tiempo que el sujeto ha
sido fumador, y que ha llegado a considerar al cigarrillo “co-
mo su amigo del alma”.
Entre los consejos y estrategias que se pueden ofrecer al fu-
mador, algunas irán orientadas a preparar el día D (día elegido
para dejar de fumar): desmitificar el consumo de tabaco y que
el fumar no se convierta en un acto automático e irreflexivo.
Para ello, realizar una lista de motivos para dejar de fumar, el
autorregistro de cigarrillos e ir rompiendo asociaciones taba-
co-actividades cotidianas, entre otras estrategias, ayudarán a
llegar al día D más concienciado y con un mayor compromi-
so. El día D debe ser elegido por el propio fumador y, ante to-
do, debe ser respetuoso con el día escogido y no posponerlo.
Para los días posteriores, el cambio temporal de ciertos hábi-
tos que normalmente iban asociados al consumo de tabaco,
mantenerse más activo y plantearse dejar de fumar, día a día,
ayudarán a conseguir objetivos a corto plazo. La inercia del
cambio y la consecución de metas a corto plazo favorecerán
el cambio definitivo (el planteamiento de dejar de fumar para
toda la vida puede abrumar y ser motivo de rechazo por más
de un fumador). Aumentar la autoestima del fumador en cada
control que se realice es prioritario, así como reconocer el es-
fuerzo que está realizando, sea cual sea el resultado parcial,
pues si de una cosa están convencidos todos los profesionales
sanitarios es que dejar de fumar es un proceso mantenido en el
tiempo y que no siempre es fácil, pero se puede conseguir17.
Reducción progresiva
La reducción de nicotina y alquitrán como paso previo a la
cesación completa es una estrategia para abordar el proble-
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ma del tabaquismo, especialmente indicada en las personas
que presenten alguna contraindicación al tratamiento farma-
cológico o por elección propia del fumador.
La reducción progresiva de nicotina y alquitrán tiene co-
mo objetivo recibir menos cantidad de estos elementos noci-
vos de forma progresiva para lograr el abandono del tabaco
en el plazo de un mes. Consiste en la reducción en un 30%
por semana del número de cigarrillos o de la cantidad de
nicotina administrada, junto con una serie de estrategias
conductuales que, entre otras y de forma estructurada, son:
retrasar el consumo del primer cigarrillo, no fumar en ayu-
nas, fumar con intervalos de tiempo periódicamente más lar-
gos, comprar las cajetillas de una en una y sólo cuando se
haya acabado la anterior llevar en el paquete el número
exacto de cigarrillos que se van a fumar o incluso usar dis-
positivos electrónicos que avisen cada vez que pueda consu-
mir un cigarrillo, no aceptar cigarrillos de otras personas o
llevar un registro diario del número de cigarrillos fumados18.
Tratamiento farmacológico
del tabaquismo
La concepción del tabaquismo ha cambiado mucho en los
últimos años, tanto entre la población general, que empieza
a considerarlo como algo perjudicial para su salud, como en-
tre los profesionales sanitarios, que están tomando concien-
cia de este importante problema de salud pública, y del pa-
pel clave que, como profesionales, desempeñan en su con-
trol. Cada vez son más los que adoptan un papel activo en su
abordaje, tanto desde el punto de vista de la prevención co-
mo del tratamiento y que ha motivado la elaboración de do-
cumentos de consenso para el abordaje del tabaquismo9.
Actualmente se pueden diferenciar 2 grupos de tratamien-
to de tipo farmacológico: TSN y terapias no nicotínicas.
Tratamiento sustitutivo con nicotina
Con el reconocimiento, en la década de los sesenta, de la ni-
cotina como droga capaz de causar adición y dependencia,
se empezó a valorar la TSN, que facilita la abstinencia al fu-
mador, puesto que reemplaza la nicotina obtenida al fumar
produciendo sus efectos neurofarmacológicos19. Teniendo
cubiertas estas necesidades nicotínicas o adquiriendo habili-
dades para superar dicha dependencia, el fumador puede en-
frentarse con menos dificultad al proceso de cambio de con-
ducta relacionada con el consumo de tabaco, y adquirir unos
hábitos nuevos y un comportamiento independiente de éste.
La TSN se define como la administración de nicotina a un
fumador que quiere dejar de serlo, por una vía distinta del
cigarrillo (chicles, parches transdérmicos, inhalador bucal,
nebulizador nasal o tableta sublingual), en una cantidad sufi-
ciente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinen-
cia nicotínica (5-15 ng/ml), pero en cantidad insuficiente co-
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mo para crearle dependencia (evitando picos mayores de 30-
35 ng/ml)20.
Indicaciones de la terapia sustitutiva con nicotina
Cualquier fumador se puede beneficiar de la TSN, pero los
candidatos preferentes son los fumadores de 20 cigarrillos o
más, los que fumen su primer cigarrillo antes de transcurrida
media hora desde el momento de levantarse por la mañana y
los que han realizado intentos previos de deshabituación fa-
llidos, por presentar síndrome de abstinencia severo dentro
de la primera semana de deshabituación21, términos subjeti-
vos que, junto con una puntuación ⱖ 7 en el test de Fa-
gerström, definen la alta dependencia nicotínica.
Uso de la terapia sustitutiva con nicotina
en situaciones especiales
La utilización de TSN en fumadores de alto riesgo se debe
valorar cuidadosamente, teniendo en cuenta la historia clíni-
ca del paciente y la relación beneficio/riesgo. No se ha podi-
do demostrar un incremento de las enfermedades cardiovas-
culares por el uso de TSN, y ésta tiene menor riesgo de pro-
ducir infarto agudo de miocardio que el consumo de
cigarrillos22,23. Los estudios realizados sobre el uso de TSN
en embarazadas son escasos, y los que han utilizado chicles
de nicotina de 2 y 4 mg han demostrado que no aumentaron
los efectos adversos fetales respecto a las mujeres fumado-
ras. No obstante, no se ha demostrado la eficacia de la TSN
en el embarazo24.
Las recomendaciones para la dosificación de los diferen-
tes sistemas de TSN se recogen en la tabla 2. Actualmente
en España sólo se dispone de chicles de 2 y 4 mg, comprimi-
dos de nicotina y parches transdérmicos de 16 y 24 h, cuyas
características de uso se comentan a continuación.
Chicle de nicotina
El chicle de nicotina es una presentación que contiene la ni-
cotina en el interior de una goma de mascar. Las presenta-
ciones del chicle contienen 2 o 4 mg de nicotina, y se em-
plea una u otra dosificación en función de la baja o alta de-
pendencia nicotínica del fumador, aconsejándose su utiliza-
ción entre 6 y 12 meses.
Se recomienda usar los chicles de forma pautada, al me-
nos los primeros 1-3 meses (una pieza de chicle cada hora
mientras se está despierto), puesto que se ha comprobado un
mayor porcentaje de éxito si se usa de forma programada,
respecto al uso a demanda del fumador.
El chicle de nicotina está contraindicado en caso de hiper-
sensibilidad a alguno de los excipientes, en los no fumado-
res o en los trastornos de la articulación temporomandibu-
lar25.
El chicle de nicotina debe utilizarse con precaución y bajo
supervisión médica en fumadores con infarto de miocardio
reciente, angina de pecho, arritmias graves, hipertensión, ac-
cidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica oclu-
siva, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, hipertiroidis-
mo o feocromocitoma e insuficiencia hepática y/o renal gra-
ve, así como en los fumadores con esofagitis activa,
inflamación oral y faríngea, gastritis o úlcera péptica y em-
barazo o lactancia26.
Debe advertirse al fumador que sustituya el cigarrillo por
una pieza de chicle e instruirle en la forma de uso correcta:
masticar lentamente hasta que note un sabor fuerte. A conti-
nuación debe colocar el chicle entre la mejilla y las encías y
evitar la deglución de saliva. Conforme tiene lugar la absor-
ción de la nicotina por la mucosa orofaríngea va disminu-
yendo el fuerte sabor hasta su desaparición, momento en el
que puede nuevamente masticarse el chicle lentamente. Se
repite este ciclo hasta que el chicle desprenda toda su nicoti-
na o desaparezca el deseo de fumar. Debe evitarse comer o
beber (excepto agua) desde 15 min antes de usar el chicle
hasta que se tira.
Como efectos secundarios (generalmente tras 3-4 sema-
nas de tratamiento), se han observado molestias dentarias,
úlceras de lengua y mucosa oral, dolor de garganta y mandí-
bula, cefalea y mareo, hipo, náuseas, ardor epigástrico y mal
sabor de boca.

TABLA 2. Pautas de utilización de la terapia sustitutiva con nicotina

Parches de nicotina Chicles de nicotina Comprimidos de nicotina

Dosis/Duración Disponibles de 16 y 24 h Disponibles de 2 y 4 mg Disponibles de 1 mg por comprimido

De 16 h: 4 semanas 15 mg
2 semanas 10 mg
2 semanas 5 mg
De 24 h: 4 semanas 21 mg
2 semanas 14 mg
2 semanas 7 mg
Modificada de las recomendaciones PAPPS. Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS. Grupo de Abordaje del Tabaquismo de semFYC.
Dar el de 2 mg inicialmente.
En los fumadores con alta dependencia
o fallo previo con el de 2 mg dar el
de 4 mg
Probar con pautas de dosificación fijas
(1 chicle cada hora o cada hora y media
mientras se está despierto). No pasar
de 30 chicles/día de 2 mg, ni de
20 chicles/día de 4 mg
Disminuir gradualmente después de 2-3 meses
(equivale a un chicle de 2 mg)
Probar con pautas de dosificación fijas
(1 comprimido cada 1-2 h).
Dosis habitual: 8-12 al día.
No pasar de 25 comprimidos/día
Disminuir gradualmente después
de 2-3 meses

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Comprimidos de nicotina
En España se dispone de una presentación comercial de ni-
cotina en forma de comprimidos para chupar de 1 mg, que
corresponde a 2 mg en la forma de chicles. Se puede utilizar
en pacientes con disfunción de la articulación temporoman-
dibular siguiendo la misma pauta de los chicles.
Parche de nicotina
Los parches transdérmicos de nicotina son posiblemente la
forma de presentación más común, dada su facilidad de uso
y los escasos efectos secundarios que suelen presentar. Se
trata de una presentación farmacológica que produce una li-
beración sostenida de nicotina durante 16 o 24 h. Los par-
ches de 16 h simulan mejor la relación nicotina-fumador,
mientras que los de 24 h previenen mejor la sintomatología
matinal, si bien pueden afectar con más frecuencia la calidad
del sueño27.
El parche debe colocarse en una zona de la piel sin vello
y sin sudor, en la cara anterior del brazo, hombro, cadera o
tronco, todos los días mientras dure el tratamiento (2-3 me-
ses), y se retirará al día siguiente o el mismo día (según sea
de 24 o 16 h). Debe rotarse el lugar de aplicación para evitar
el efecto irritativo del adhesivo sobre la piel.
Está contraindicado en caso de enfermedades dérmicas
generalizadas y los efectos secundarios más frecuentes son:
prurito, exantema y eritema (fácilmente solucionables me-
diante la rotación del parche y el hecho de airearlos antes de
la colocación, o con la aplicación tópica de corticoides), así
como cefalea, mialgias, mareos y dispepsia.
Reducción hasta dejarlo
En algunos tipos de fumadores se podría aplicar un proceso
de “reducción hasta dejarlo” (RHD), que consistiría en un
proceso de reducción progresiva del consumo de tabaco utili-
zando chicles de nicotina. Este proceso estaría indicado en fu-
madores que no quieren dejar de fumar pero se muestran dis-
puestos a reducir significativamente el número de cigarrillos
consumidos al día, y en los fumadores que, queriendo dejar de
fumar, encuentran muchas dificultades para conseguirlo y la
idea de abandonar bruscamente el consumo de tabaco les pro-
duce frustración (fig. 1)28. El objetivo último del método
RHD es el abandono definitivo del consumo del tabaco.
Los chicles de nicotina son el tratamiento idóneo en los
procesos de reducción, puesto que ayudan a mantener valo-
res plasmáticos de nicotina similares a los que tenía el fuma-
dor cuando consumía mayor número de cigarrillos. De esta
manera, se evitará el síndrome de abstinencia asociado a la
reducción, consiguiéndose un aumento de la motivación pa-
ra dejar de fumar y un incremento de las posibilidades de
éxito en la abstinencia.
El método RHD consta de 3 etapas: elección del “Día R”,
en que comienza el proceso de reducción progresiva del nú-
mero de cigarrillos, utilizando concomitantemente chicles de
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¿Quiere usted dejar de fumar?
No Consejo breve +
Sí seguimiento
¿Se siente capaz de dejar de fumar
brusca y definitivamente?
Sí
Tratamiento
No
¿Quiere reducir el número de cigarrillos que fuma?
No Consejo breve +
Sí seguimiento
¿Se siente capaz de reducir?
No Consejo facilitador
Sí de la reducción
Reducción hasta dejarlo
Figura 1. Algoritmo de selección de reductores.
nicotina, elección del “Día H50”, en que la reducción habrá
alcanzado al menos el 50% de la cantidad inicial (entre 4 y 8
semanas después del Día R, en función del grado de depen-
dencia o número de cigarrillos basal), y elección del “Día
D”, en que el fumador dejará de consumir tabaco (entre 2 y
4 meses después del Día H50). Es importante que el fuma-
dor haga un autorregistro anotando los cigarrillos y chicles
consumidos diariamente, la hora y el nivel de urgencia.
Para facilitar la reducción de cigarrillos, son útiles ciertas
recomendaciones, como reducir cada semana lo acordado sin
superarlo, fumar un tercio menos del cigarrillo, reducir la pro-
fundidad de la inhalación, no aceptar tabaco de otros fumado-
res, no tener el tabaco a mano, comprar sólo cuando se acabe,
anotar las razones y los beneficios para dejar de fumar…
En la etapa desde el Día R hasta el Día H50, se recomien-
da sustituir 2-4 cigarrillos por un chicle de nicotina. En la
fase desde el Día H50 hasta el Día D, se recomienda susti-
tuir 1-2 cigarrillos por un chicle. Los fumadores de más de
20 cigarrillos diarios o con un alto grado de dependencia
pueden utilizar chicles de 4 mg, y los que fuman 20 o menos
cigarrillos diarios o con bajo grado de dependencia es sufi-
ciente con los de 2 mg. La pauta y la dosis de tratamiento se
debe individualizar en cada caso (tabla 3).
Individualización de la terapia sustitutiva
con nicotina
A la hora de elegir un método u otro, debemos tener en
cuenta, sobre todo al iniciar el tratamiento con parches de
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TABLA 3. Pauta de “reducción hasta dejarlo” (RHD)

Número de Desde Día R hasta H50 Desde el Día H50 hasta Día D Desde Día D
cigarrillos/día Reducir hasta… Reducir chicles a razón de…

10 5 cigarrillos + Aumentar el consumo de chicles y mantener un consumo 1 chicle 2 mg/10-12 días

1-3 chicles 2 mg de entre 4-6 chicles 2 mg e ir reduciendo el consumo
de tabaco hasta abandonarlo
20 10 cigarrillos + Aumentar el consumo de chicles y mantener un consumo 1 chicle 2 mg/12-15 días
4-6 chicles 2 mg de entre 6-12 chicles 2 mg e ir reduciendo el consumo
de tabaco hasta abandonarlo
> 30 50% cigarrillos + Aumentar el consumo de chicles y mantener un consumo 1 chicle 4 mg/15-20 días
7-12 chicles 4 mg de entre 8-12 chicles 4 mg, a la vez que se va reduciendo
(máximo diario 24 el consumo de cigarrillos
de 2 mg o 15 de 4 mg)
En cualquier caso, no se debería exceder el consumo diario
de 24 chicles de 2 mg ni de 15 de 4 mg

nicotina en fumadores con alta dependencia, el retraso en al-
canzar valores detectables en plasma, que oscila entre 1 y
4 h. Siguiendo las recomendaciones de diversos autores, los
parches estarían más indicados en los fumadores que desean
no sufrir las manifestaciones del síndrome de abstinencia al
dejar el tabaco, mientras que el uso del chicle de nicotina se-
ría más adecuado en los que buscaban en el cigarrillo el
efecto euforizante y/o relajante de los picos elevados de ni-
cotina en sangre, y el inhalador para combatir el ritual de
manejo del cigarrillo.
En fumadores con baja dependencia, puede resultar igual
de efectivo el uso de parches con dosis estándares (15-
21 mg/día de nicotina) que los chicles de 2 mg, mientras que
en los fumadores con alta dependencia se aconseja el uso de
chicles con 4 mg de nicotina hasta que el tratamiento sea
efectivo; en el caso de utilizar parches transdérmicos de ni-
cotina, se desaconsejan los de dosis estándares29,30.
Con la aplicación de una TSN estándar se consiguen cifras
de nicotinemia entre el 30 y el 50% de la que el fumador
conseguiría fumando su dosis habitual de cigarrillos, lo que
puede explicar el elevado porcentaje de fracasos en el trata-
miento. Por ello, se ha elaborado el concepto de “TSN a altas
dosis”, que pretende alcanzar una nicotinemia próxima al
100% de la alcanzable con los cigarrillos, utilizando parches
de hasta 42 mg. Antes de utilizar esta terapia, es preciso de-
terminar los valores de cotinemia antes y a los 3 días del tra-
tamiento, para ajustar la dosificación de una forma más es-
tricta y menos empírica, basada en el concepto de porcentaje
de sustitución (relación entre la cotinemia media observada
con el consumo de tabaco y la alcanzada mediante la TSN),
para conseguir un porcentaje de sustitución entre el 90 y el
100%. Algunos autores señalan porcentajes de éxito de hasta
el 85% de abstinencia al año de seguimiento con la TSN a al-
tas dosis. Es una forma terapéutica segura, bien tolerada y sin
efectos adversos significativos31,32, pero por sus característi-
cas de uso no es aplicable en atención primaria.
Se han recomendado distintas pautas de tratamiento con
nicotina, según la forma farmacéutica utilizada y las caracte-
rísticas del hábito tabáquico del paciente.
El objetivo principal terapéutico de la TSN es conseguir
la abstinencia, debe contemplarse la reducción en el consu-
mo como una alternativa en los casos en que sea imposible o
muy difícil conseguir la total cesación del hábito tabáquico.
La utilización de la TSN para reducir el consumo está justi-
ficada desde el momento en que con la simple reducción, y
el mantenimiento a largo plazo, del consumo de tabaco en
un 1% ya se obtienen beneficios33.
Fármacos no nicotínicos para el tratamiento
del tabaquismo de primera línea
Bupropión
Es el primer fármaco no nicotínico disponible como pri-
mera línea de tratamiento para ayudar a dejar de fumar34.
Es un antidepresivo que ha demostrado ser eficaz y seguro
en el tratamiento de la dependencia del tabaco. Es un
medicamento bien tolerado y tiene un bajo potencial de
abuso.
Se desconoce cuál es exactamente su mecanismo de ac-
ción, pero se ha concluido que es independiente de su efecto
antidepresivo, actúa sobre el síndrome de abstinencia, ate-
nuando los síntomas, mimetizando los efectos de la nicotina
sobre la dopamina y noradrenalina y actuando como antago-
nista de los receptores nicotínicos, lo que atenúa las propie-
dades reforzadoras de la nicotina.
La efectividad del bupropión como ayuda para dejar de
fumar ha sido demostrada ampliamente en los últimos años,
y se ha descrito que su uso dobla la eficacia del placebo
(evidencia A)35.
Los pacientes tratados con bupropión para dejar de fumar
presentan una menor ganancia de peso al final del tratamien-
to y un mejor control del estrés en el período del síndrome
de abstinencia.

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Gómez-Escolar Pérez M et al. Abordaje del tabaquismo en atención primaria
Posología
El tratamiento debe comenzar 1-2 semanas antes del aban-
dono del tabaco36 debido a las características farmacocinéti-
cas del medicamento, ya que la concentración estable en el
suero se consigue después de aproximadamente una semana
de tratamiento. Es importante explicar este aspecto detalla-
damente a los pacientes para que eviten adelantar la fecha
prevista del abandono del tabaco, y lo hagan cuando la con-
centración del fármaco sea eficaz.
Se aconseja comenzar con 150 mg al día durante 6 días,
continuar con 150 mg 2 veces al día, con un mínimo de 8 h
entre las dosis durante 7-9 semanas, y la dosis diaria total no
debe superar los 300 mg. La última toma del día debe admi-
nistrarse al menos 4 h antes de acostarse para evitar, en lo
posible, el insomnio que con frecuencia se asocia a la toma
de dicha medicación, en cuyo caso estaría indicada la utili-
zación de un hipnótico inductor del sueño o retirar la toma
nocturna.
Se debe ajustar la dosis en pacientes ancianos, con insufi-
ciencia hepática o renal y en diabéticos bien controlados con
insulina o antidiabéticos orales a una dosis diaria de 150 mg.
Con la dosis terapéutica de 300 mg/día se ha obtenido un
porcentaje de abstinencia de hasta el 44,2%, frente al 19%
del placebo, que se mantuvo al año de seguimiento en un
23,1 y un 12,4%, respectivamente37.
Respecto a la dosis de bupropión más eficaz, hay que de-
cir que los estudios realizados a largo plazo con 150 y 300 mg
no muestran diferencias significativas en cuanto la abstinen-
cia puntual38; por otra parte, la dosis de 150 mg minimizaría
los efectos secundarios que se pudieran producir. Siempre
hay tener en cuenta que la individualización del tratamiento
farmacológico será la que marque la actitud a seguir en cada
caso.
Los efectos secundarios más frecuentemente observados
son de tipo neurológico (insomnio, cefalea, agitación, ansie-
dad, temblor, mareo, dificultad de concentración), digestivo
(sequedad de boca, náuseas, vómitos, dolor abdominal y es-
treñimiento) y dermatológico (erupción cutánea, prurito, su-
dación y urticaria)39.
Estos efectos adversos raras veces propician el abandono
del medicamento por parte de los pacientes; suelen ser bien
tolerados, y el control y seguimiento por parte de un profe-
sional sanitario ayuda a consolidar el tratamiento y su efica-
cia40. Se debe considerar la reducción de la dosis a 150 mg
una vez al día, si estos efectos adversos son significativos y
mantenidos.
Contraindicaciones
El bupropión tiene un riesgo de convulsiones de 1:1.000;
por tanto, está contraindicado en los pacientes con cualquier
antecedente de convulsiones o con un trastorno convulsivo
actual. El bupropión se debe utilizar con precaución en pa-
cientes que tengan otros factores de riesgo de convulsiones:
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– Antecedentes de traumatismo craneal (cualquiera que
haya producido pérdida de conciencia, amnesia, fractura cra-
neal o hematoma subdural).
– Medicamentos que reduzcan el umbral de convulsiones
(antidepresivos, antipsicóticos, antipalúdicos, quinolonas,
antihistamínicos sedantes, corticoides sistémicos, teofilina,
tramadol).
– Abuso de alcohol.
– Consumo actual de estimulantes o anorexígenos.
– Pacientes en proceso de deshabituación brusca de al-
cohol o de retirada repentina de cualquier medicamento aso-
ciado con el riesgo de convulsiones (benzodiacepinas) y
consumo simultáneo de otros fármacos que contengan bu-
propión.
Como contraindicaciones absolutas figuran las siguientes:
hipersensibilidad a bupropión o a sus componentes, tumor
del sistema nervioso central (SNC), diagnóstico actual o pre-
vio de trastorno de la alimentación (bulimia o anorexia ner-
viosa), cirrosis hepática, uso simultáneo de inhibidores de la
monoaminooxidasa (MAO) y antecedentes de trastorno bi-
polar34.
En los casos de pacientes que reciben inhibidores irrever-
sibles de la MAO, deben transcurrir al menos 14 días desde
la suspensión de estos fármacos hasta el inicio del tratamien-
to con bupropión. En cuanto a los inhibidores reversibles de
la MAO, se considera suficiente un periodo de 24 h.
En pacientes menores de 18 años no se aconseja utilizar
bupropión, ya que no se ha evaluado su seguridad y eficacia.
Los estudios sobre la utilización en mujeres embarazadas
y adolescentes son alentadores, pero al ser estudios con po-
blaciones pequeñas, no se ha establecido de forma conclu-
yente la seguridad y la eficacia del fármaco. Por ello, se re-
comienda una rigurosa evaluación del riesgo/beneficio antes
de recomendar el uso de bupropión en estas poblaciones41.
En fumadores con una dependencia nicotínica elevada, el
uso combinado de bupropión y algunas de las formas de
TSN (parches, chicles o comprimidos) es una opción válida,
pero obliga a realizar un control más estricto de la presión
arterial.
Fármacos no nicotínicos para el tratamiento
del tabaquismo de segunda línea
Nortriptilina
Es un antidepresivo usado por su efecto ansiolítico; su uso
es seguro, bien tolerado y con un menor coste. Se considera
un tratamiento de segunda línea en los pacientes que han si-
do incapaces de dejar de fumar con los fármacos de primera
línea, debido a que presentaban contraindicaciones a éstos, o
para quienes los medicamentos de primera línea no son úti-
les. Su mecanismo de acción no está completamente aclara-
do. Incrementa las tasas de éxito comparado con el placebo,
pero debe usarse bajo supervisión médica (evidencia A)35.
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La combinación con los parches de nicotina ha aumenta-
do los porcentajes de cesación por encima de estos últimos
en solitario.
Bupropión y nortriptilina parecen ser igual de eficaces
tanto en pacientes con antecedentes de depresión como en
los que no la han padecido.
La dosificación del tratamiento del tabaquismo es de
25 mg/8 h durante 12 semanas: se inicia el tratamiento con
25 mg durante 3 días, se continúa con 50 mg durante 4 días
y, finalmente, se pautan 75 mg diarios durante el tiempo res-
tante hasta completar el tratamiento.
Los efectos secundarios más frecuentes se deben a su ac-
ción anticolinérgica.
Clonidina
Es un agonista alfa-2 noradrenérgico que reduce la actividad
simpática originada en el locus coeruleus, asociado a las
sensaciones de placer adictivo y a la privación de éste. No se
conoce completamente su mecanismo de acción en el proce-
so de deshabituación tabáquica.
Se puede considerar como terapia de segunda línea en la
deshabituación tabáquica. Puede constituir una alternativa
para los fumadores en quienes, por diversos motivos, están
contraindicados los fármacos de primera línea (evidencia
A)42.
Se puede usar, siempre bajo supervisión facultativa, como
coadyuvante efectivo en el tratamiento del tabaquismo, para
disminuir la irritabilidad y el deseo urgente de fumar, y sus
efectos sedativos resultan útiles durante el período de agita-
ción o ansiedad del síndrome de abstinencia.
Se ha utilizado en la deshabituación tabáquica por vía oral
o transdérmica; la dosis recomendada es de 0,1-0,4 mg/día
durante 2-6 semanas, y se recomienda comenzar el trata-
miento 48-72 h antes del abandono del hábito.
Los efectos secundarios más frecuentes (en una media del
71% de los pacientes) son: sequedad de boca, sedación y
mareos. Se produce hipotensión postural hasta en un 10% de
los casos, y la hipertensión arterial de rebote, la depresión o
el estreñimiento son excepcionales con las dosis utilizadas
para dejar de fumar.
Nuevas expectativas terapéuticas
Tartato de vareniclina
Vareniclina es un nuevo fármaco para el tratamiento de la
deshabituación tabáquica con un mecanismo de acción
diferente. Es un agonista parcial de los receptores nicotí-
nicos alfa-4-beta-2 de acetilcolina y, por tanto, tiene una
doble acción: se comporta como agonista (estimula los re-
ceptores, dando lugar a un aumento de los valores meso-
límbicos de dopamina, contrarrestando el descenso de és-
tos al dejar de fumar y, por tanto, evitando el síndrome de
abstinencia) y antagonista (bloquea los receptores en com-
petencia con la nicotina, evitando la acción de ésta sobre el
Gómez-Escolar Pérez M et al. Abordaje del tabaquismo en atención primaria
SNC y, consecuentemente, sus efectos placenteros, lo que
evita que las recaídas se acompañen de una sensación
agradable).
Presenta una vida media de 17-30 h, es altamente absorbi-
do tras la ingestión oral y escasamente metabolizado (menos
del 10%), con una biodisponibilidad prácticamente del
100%; no se une a proteínas, por lo que es excretado sin
cambios por la orina.
No se aconseja la utilización en los menores de 18 años,
ni durante el embarazo.
La dosis de inicio del tratamiento es de 0,5 mg diarios,
en una sola toma durante los 3 primeros días, seguido de
1 mg diario repartido en 2 tomas diarias, desde el día 4 al 7
de tratamiento, y 2 mg repartidos en 2 tomas diarias hasta
completar el tratamiento, que suele ser de 12 semanas. Se
aconseja abandonar el tabaco entre los días 8 y 14 de trata-
miento43.
En los pacientes con insuficiencia renal o en diálisis hay
que ajustar la dosis del medicamento.
Los efectos secundarios más frecuentes son: náuseas
(28%), cefaleas, pesadillas o malos sueños, estreñimiento y
flatulencia44.
Tras los estudios realizados, varenicline ha demostrado
tasas de abstinencia superior respecto a placebo y bupro-
pión45 y se ha observado que puede ser un fármaco seguro,
eficaz y bien tolerado para mantener la abstinencia mediante
la continuación del tratamiento más allá de la duración es-
tándar (prolongación de 12 semanas sobre las 12 semanas de
tratamiento estándar)46. Además, demostró que tanto la ad-
ministración de 0,5 mg como de 1 mg promueven la absti-
nencia, reduce el craving y la satisfacción de fumar, y que
no hay diferencias en el resultado entre retirarlo de golpe o
poco a poco47, aunque parece que la eficacia aumenta con la
dosis48.
El mecanismo de acción de vareniclina, distinto al de la
TSN y el bupropión, lo convierte en un complemento tera-
péutico a tener en cuenta, pero no en la panacea del trata-
miento del tabaquismo; el entusiasmo inicial de un fármaco
nuevo y eficaz no debe llevar al profesional sanitario a un
uso indiscriminado de éste49.
Aun siendo la vareniclina un fármaco con unas expectati-
vas prometedoras50, su reciente comercialización y la falta
de una experiencia de uso, en población general no selec-
cionada en la práctica diaria en atención primaria, obliga al
profesional sanitario a ser cauto para considerarlo, de mo-
mento, como fármaco de primera línea en el tratamiento del
tabaquismo, así como su combinación con las terapias de
primera línea, para lo cual, aun siendo posible, es necesario
consensuar criterios de actuación. En definitiva, vareniclina
se muestra como una opción eficaz para dejar de fumar que
amplía el arsenal terapéutico disponible por el profesio-
nal sanitario para ayudar al paciente fumador a dejar el ta-
baco.
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Gómez-Escolar Pérez M et al. Abordaje del tabaquismo en atención primaria
Otras opciones terapéuticas
Dejar de fumar se puede conseguir de múltiples formas. Nos
atreveríamos a decir que casi tantas como fumadores, porque
cada uno tendrá su forma particular de conseguirlo. Hasta
ahora se han comentado las alternativas que científicamente
han demostrado su eficacia y presentan la indicación para tra-
tar la adicción a la nicotina. Otras alternativas son las distintas
técnicas aversivas, farmacológicas o psicológicas, la aplica-
ción de acupuntura, laserterapia…, pero no hay pruebas con-
sistentes de que la efectividad de la acupuntura, la acupresión,
el tratamiento con láser o la electroestimulación para el aban-
dono del hábito de fumar sea diferente a un efecto placebo51.
Conclusión
La existencia de fármacos eficaces y seguros para el trata-
miento del tabaquismo, junto con el apoyo psicológico con-
ductual que el profesional sanitario puede ofrecer, permite al
fumador disponer de una ayuda para dejar de fumar. La in-
vestigación de nuevas moléculas y formas terapéuticas, co-
mo las vacunas antinicotínicas, entre otras52,53, ampliarán el
arsenal terapéutico disponible para intentar disminuir la pre-
valencia de una de las enfermedades por las que más se pue-
de hacer sin mucho esfuerzo.
El médico de atención primaria tiene la posibilidad de
identificar, clasificar y ofrecer tratamiento a sus pacientes
fumadores54. La atención primaria ofrece accesibilidad y
mayor cobertura, lo que le otorga un protagonismo en el
abordaje del tabaquismo, demostrado ya con el clásico estu-
dio de Russell et al55, que debe compartir con los servicios
especializados sin establecer conflictos de competencias.
Como en toda actividad asistencial, la buena interrelación
entre la atención primaria y la especializada será la clave pa-
ra un abordaje global del problema del tabaquismo, y conse-
guir disminuir su prevalencia y sus consecuencias sociosani-
tarias será el objetivo final de dicha actuación.
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