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FECHA DE RECEPCION APOYO PSICOSOCIAL GRUPO ADULTO MAYOR: PSICOLOGA: CARMEN ADRIANA IBARBO
Nombre del Padre________________________________________________
DIA MES AÑO Municipio_________________
Edad Profesión__________________ Ocupación__________________
Residencia _______________________________B/_______________________
Teléfono _________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACION Con quien convive actualmente ____________________________________________
Nombre y Apellido___________________________________________ Relación Con Los Padres _____________________________________________
_____________________________________________________________
Identificación No. Relación Con Hermanos ___________________________________________
De________________________________________________________ _____________________________________________________________
Relación Otros Familiares __________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO _____________________________________________________________
CARACTERISTICAS CLINICAS
Ciudad___________________________________________________________ 1. Falta de atención.
Deja cosas inconclusas parece no escuchar se distrae fácil
Edad: Sexo: M F Dificultad de concentrarse en tareas dificultad para seguir reglas en el juego
2. Impulsividad.
Dirección Residencia ______________________________B/_________________ Actúa antes de pensar cambia constantemente de actividad
No. Teléfono: es desorganizado