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FICHA CLINICA DE OBSERVACION INSTITUCION

FECHA DE RECEPCION APOYO PSICOSOCIAL GRUPO ADULTO MAYOR: PSICOLOGA: CARMEN ADRIANA IBARBO
Nombre del Padre________________________________________________
DIA MES AÑO Municipio_________________
Edad Profesión__________________ Ocupación__________________
Residencia _______________________________B/_______________________
Teléfono _________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACION Con quien convive actualmente ____________________________________________
Nombre y Apellido___________________________________________ Relación Con Los Padres _____________________________________________
_____________________________________________________________
Identificación No. Relación Con Hermanos ___________________________________________
De________________________________________________________ _____________________________________________________________
Relación Otros Familiares __________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: DIA MES AÑO _____________________________________________________________
CARACTERISTICAS CLINICAS
Ciudad___________________________________________________________ 1. Falta de atención.
Deja cosas inconclusas parece no escuchar se distrae fácil
Edad: Sexo: M F Dificultad de concentrarse en tareas dificultad para seguir reglas en el juego
2. Impulsividad.
Dirección Residencia ______________________________B/_________________ Actúa antes de pensar cambia constantemente de actividad
No. Teléfono: es desorganizado

Estrato: 1 2 3 4 5 6 necesita demasiada supervisión grita mucho en clase


3.Hiperkinesia
Nivel Educativo: Curso____________________ Primaria_____________________ Corre y trepa por todos lados frecuentemente juguetea demasiado
Secundaria________________________Religion__________________________ Le es difícil estar sentado al dormir se mueve mucho

Actúa como si estuviese impulsado por un motor


ANTECEDENTES
APARIENCIA Y ACTITUD
Patologías Físicas____________________________________________________
_________________________________________________________________ Marcha: Lenta Normal Rápido
Patologías Psicológicas________________________________________________
_________________________________________________________________ Confianza con entrevistado: Familiar Indiferencia Agresividad
Que Medicamentos Consume___________________________________________
_________________________________________________________________ Vestimenta: Limpio y Ordenado Meticuloso Pulcro extravagante
ANTECEDENTES FAMILIARES Modesto
Genograma:
Estado de ánimo: Depresivo Eufórico Indiferente Normal

Seguridad en si mismo: Superlativo Disminuido

FIRMA DE PSICOLOGA: _______________________________