DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DE UCAYALI

ESCUELA N°65101 “ENCARNACIÓN VILLACORTA PEÑA”. PUCALLPA

AV. PRIMAVERA MZ.29 LT.01 A.H. PRIMAVERA II ETAPA CALLERIA-
CORONEL PORTILLO-UCAYALI

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

CÓDIGO PRIMARIA 1122050
CÓDIGO SECUNDARIA 1311547

DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS

Yo,………………………..………………………………………………………………….,
identificado (a) con DNI N.º ………………………….., domiciliado
en:……………………………………………….......................................... en conformidad
al Decreto Supremo N° 028-2007-ED, que aprueba el “Reglamento Gestión de Recursos
Propios y Actividades productivas y empresariales en las Instituciones educativas Públicas.

DECLARO BAJO JURAMENTO haber recibido del responsable de Recursos Propios y

actividades empresariales de la IIEE. N° 65101 “Encarnación Villacorta Peña” por concepto
que detallo a continuación, de los cuales no me fue posible obtener el comprobante de pago
correspondiente:

TOTAL
Nº FECHA DETALLE IMPORTE S/.

IDA VUELTA

SON:
TOTAL S/.

En caso de detectarse fraude o falsedad en mi presente declaración habrá lugar a la nulidad que genere,
sometiéndome en tal circunstancia a la sanción que establece la Ley.

Pucallpa, ……………. de ………………. del 201_____.

Entregué conforme Recibí Conforme:

…………………………………….. ……………………………………..
(Sello y firma): (Nombres, DNI y firma) Huella Digital
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