F U N D A CI Ó N

FORMULARIO DE CERTIFICACIÓN

Nombres y apellidos

N° cédula _____________________________________ Nivel Académico___________________________________

Correo electrónico__________________________________________________________________________________
Tiene algún tipo de discapacidad: Si No Qué tipo de discapacidad?

Auto identificación
Blanco Mestizo Montubio Indígena Afroecuatoriano
Posee calificación artesanal: Si No

Provincia del domicilio_______________________________________ Cantón______________________________

Parroquia del domicilio_____________________________________________________________________________
Dirección del domicilio______________________________________________________________________________
Teléfono del domicilio__________________________________Celular____________________________________
Desea formar parte de la red Socio Empleo Si No

Experiencia Laboral

Nombre de la empresa______________________________________________________________________________
Tiempo en meses__________________Actividad Desarrollada_______________________________________
Último Trabajo: Si No

Datos de Empleabilidad

Usted Trabaja: Si No Tipo de contrato que

posee_____________________________________________
Tipo de ocupación
Empleado/obrero de gobierno/estado
Empleado/obrero privado
Cuenta Propia
Trabajador de hogar no remunerado

Empleada/o doméstico/a
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Indique cuántas horas a la semana trabaja………………………………………………………………….

Área o departamento donde trabaja
Administrativa

Financiera
Talento Humano
Productiva

Otra Especifíque:__________________________________________________________________________

Ingresos mensuales aproximados

Seleccione el valor promedio de sus ingresos mensuales

Menor a 100 700.01 a 800.00

100.01 a 200.00 800.01 a 900.00

200.01 a 300.00 900.01 a 1000.00

300.01 a 400.00 1000.01 a 1500.00

400.01 a 500.00 1500.01 a 2000.00

500.01 a 600.00 2000.01 a 2500.00

600.01 a 700.00 Mayor a 4000.01

Condiciones Laborales

Recibe por parte de su patrono o empleador

Alimentación Seguro Médico

Vivienda Guardería

Transporte Curso de Capacitación

Vacaciones 13vo Sueldo

Ropa de Trabajo 14vo Sueldo

Seguro Social Bonificaciones por desempeño

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Ha tenido usted algún cambio de puesto o ascenso Si No

Está satisfecho con su empleo actual Si No

Se siente agotado debido a la carga de trabajo Si No

Sus compañeros respetan su trabajo y sus capacidades Si No

Sus jefes reconocen la calidad de su trabajo Si No

En su trabajo existen riesgos laborales Si No

Desearía cambiar de trabajo Si No

SOLO SI NO TRABAJA Ciudadanos/ as Desocupados/as – Desempleados/as

Seleccione las razones por la cual se encuentra desocupado

No encuentra trabajo
Salud, personales, familiares
No busca trabajo
Otra Especifique____________________________________________________________________________

Seleccione los motivos por lo cual dejo su último trabajo

Liquidación de la empresa
Renuncia Voluntaria
Terminación de contrato
Se terminó la temporada de trabajo

Despido Intempestivo
Supresión de partidas
Le fue mal en el negocio
Se jubiló o le pensionaron

Describa el tiempo en meses de su desempleo _________________________

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Dato de condiciones de vida

Usted es jefe de hogar Si No

Usted o su familia poseen seguro médico Si No

Tiene hijos Si No

Cuántos? ____________________________

Tiene hijos mayores a tres años y menores de 18 Si No

Asisten actualmente a una institución educativa Si No

Cuántas personas son miembros de su hogar? ____________________

Su vivienda es:
Propia

Arrendada

Otra Especifique____________________________________

Seleccione los servicios básicos a los que tiene acceso usted y su familia
Agua

Luz

Teléfono

Internet

Firma del Candidato a Certificar