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  • Formato Reporte AT

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    martha franco2009
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    Este documento es un reporte preliminar de un incidente o accidente laboral. Contiene secciones para proveer información sobre la empresa, el trabajador afectado, detalles del incidente como fecha, hora, tipo y parte del cuerpo afectada, una descripción de cómo ocurrió y las posibles causas, testigos y la persona responsable de hacer el reporte. El reporte debe hacerse de forma inmediata a la ARL correspondiente para autorizar la atención médica.

    Descripción original:

    Formato para recolectar información sobre el accidente laboral

    Título original

    Formato reporte AT

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    FO-SO-14

    Revisión 2 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO


    Vigencia 2018-08-24

    Fecha de Reporte:
    Ciudad del Reporte:
    Causa de Extemporaneidad. "Esto aplicará si el
    reporte del accidente supera (2) dias habiles
    despues de haber ocurrido el suceso".

    A. INFORMACIÓN SOBRE LA EMPRESA


    1. Sociedad del Grupo AcciónPlus:
    2. Empresa Cliente o Usuaria:
    B. INFORMACIÓN SOBRE EL TRABAJADOR
    1. Nombres y apellidos del trabajador:
    2. Número de documento de identidad:
    3. Dirección de la residencia:
    4. Teléfono:
    5. Cargo - Meses de experiencia:
    6. EPS:
    7. ARL:
    8. Fecha de ingreso a la compañía:
    9. Jefe Inmediato, Líder o Supervisor:
    C. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE / ACCIDENTE
    1. Fecha del Incidente / accidente:
    2. Hora del Incidente / accidente:
    3. Hora de Ingreso a laboral:
    5. Tipo de lesión que sufrió:
    6. Parte del cuerpo afectado o lesionado:

    ¿Donde paso?: Describa con detalle el area o


    lugar

    ¿Como paso?: Relate con detalle los hechos


    del suceso (peso, medidas, temperaturas, etc)

    ¿Por que paso?: Relacione con detalle las


    causas que pudo ocasionar el incidente -
    accidente:

    10. Versión del trabajador o testigos


    presenciales:

    D. TESTIGOS DEL SUCESO

    Apellidos y Nombres No. Documento Cargo y Telefono


    Apellidos y Nombres No. Documento Cargo y Telefono
    E. RESPONSABLE DEL REPORTE

    Persona quien reporta el


    accidente

    * Los accidentes laborales deberán ser notificados a las lineas telefonica de la respectiva ARL para poder autorizar las atenciones en las clinicas mas cercanas
    #322 ; ARL Axa Colpatria 018000514045 ; ARL Sura 018000511414 ; ARL Positiva 018000111170.
    * Los accidentes de trabajo deben ser reportado por el trabajador de forma inmediata, descrito en las responsabilidades de los colaboradores CST y Decreto
    2.2.4.6.10. El reporte extemporaneo podrá acarrear sanciones administrativas conforme a los estipulado en el Reglamento Interno de Trabajo.

    Observaciones Varias:
    MACIÓN SOBRE LA EMPRESA

    MACIÓN SOBRE EL TRABAJADOR

    N SOBRE EL INCIDENTE / ACCIDENTE

    TESTIGOS DEL SUCESO

    Empresa
    Empresa
    SPONSABLE DEL REPORTE

    la respectiva ARL para poder autorizar las atenciones en las clinicas mas cercanas. Llamar ARL Bolivar
    ositiva 018000111170.
    inmediata, descrito en las responsabilidades de los colaboradores CST y Decreto 1072 Art.
    as conforme a los estipulado en el Reglamento Interno de Trabajo.

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