Solicito: Autorización de Uso de Derecho de Vía

Datos del Solicitante de Uso de Derecho de Vía (Requeridos para comunicar respuestas)

Solicitante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DANIEL ALOMÍA ROBLES

Dirección : PLAZA DE ARMAS S/N PUMAHUASI

Correo Electrónico: muni.danielalomiarobles@hotmail.com

Nombre del Proyecto

“AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LAS

Proyecto : LOCALIDADES DE ANTONIO RAIMONDI, LAS DELICIAS Y LA VICTORIA, DISTRITO DANIEL ALOMIA ROBLES,
PROVINCIA LEONCIO PRADO, REGION HUÁNUCO””, CODIGO SNIP 208759
Tipo de Obra o Servicio

Saneamiento Básico

Localización del Proyecto en el Derecho de Vía

Carretera : HUANUCO – UCAYALI

Progresiva : KM. 470+000 AL KM 481+000 Ruta Nacional : PE-5N
Distrito : DANIEL ALOMÍA ROBLES Provincia : LEONCIO PRADO Departamento: HUANUCO

Marque cumplimiento de Requisitos que adjunta con “X”, ó NA (no aplica) según corresponda:

X Identificación del solicitante, nombre o razón social. (Folio ….…..) X Domicilio legal (para notificación) (Folio….…..)

X Número de RUC de la entidad (Folio ….…..) X DNI del representante legal (Folio….…..)

X Credencial del Jurado Nacional de Elecciones (solamente para Municipalidades y Gobiernos Regionales) (Folio….…..)

Copia de la Partida Literal de Constitución de la empresa (si fuere el caso) (Folio….…..)

Copia simple de la Partida Electrónica del poder de la representante Legal (persona jurídicas), antigüedad no mayor a un mes (F.. …...)

X Documento de aprobación del Expediente Técnico/Proyecto (F.....) X Memoria descriptiva de trabajos Derecho de Vía (F……..)

X Plano General y Topográfico del proyecto (UTM - WGS84) (F...….) X Planos de ubicación y señalización (F….…..)

X Planos de planta, corte y secciones, detalles constructivos(F….….) X Panel fotográfico descrito (F….…..)

X Especificaciones técnicas de uso (F….……..) X Informe de seguridad vial (F….…..)

X Especificaciones técnicas reposición de la infraestructura (F…...) X Cronograma de ejecución de obra (F….…..)

Certificado de control de calidad de materiales de cantera y

X Declaración de impacto ambiental – DIA (F….…..)
diseño de mezclas (sólo si hay reposición del prisma vial) (F…...)

X Certificado de inexistencia de restos arqueológicos ( CIRA ) (Folio….…..)

X Expediente debidamente foliados, sellados y firmados por ingeniero colegiado de la especialidad.

PARA CARRETERA CONCESIONADA PARA CARRETERA NO CONCESIONADA

(01) juego Original y (03) Copias completas X (01) juego Original y (01) Copia completa

Versión digital X Versión digital

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FIRMA DE REPRESENTANTE