NUTRICIÓN ENTÉRICA

Bases para la nutrición entérica.

Por lo general se prefiere la nutrición entérica sobre la nutrición parenteral con base en el bajo
costo de la alimentación entérica y los riesgos relacionados con la vía intravenosa, incluidas las
complicaciones del acceso vascular.142 También deben tomarse en consideración las
consecuencias de la falta de uso del tubo di gestivo, lo que incluye disminución de la
producción de IgA secretora y de la producción de citocinas, así como la proliferación
bacteriana y alteración de las defensas de la mucosa. Por ejemplo, en modelos de laboratorio
se ha demostrado que el contacto con nutrientes en la luz intestinal reduce la atrofia de la
mucosa en comparación con el apoyo nutricional parenteral o la falta de nutrición. Los
beneficios de la alimentación entérica en pacientes sometidos a cirugía programada parecen
estar relacionados con su estado nutricional. Los estudios que compararon la nutrición
entérica y parenteral en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal demostraron reducción
en la frecuencia de complicaciones infecciosas y en la producción de proteínas de fase aguda
en aquellos que fueron alimentados por vía entérica. Estudios prospectivos con asignación al
azar en pacientes con estado nutricional adecuado (albúmina ≥ 4 g/100 ml) sometidos a cirugía
gastrointestinal no mostraron diferencias en los resultados ni en las complicaciones entre
aquellos que recibieron nutrición entérica y los que recibieron líquidos intravenosos de
mantenimiento sólo durante los días iniciales después de la intervención quirúrgica.143
Además, estudios de permeabilidad intestinal en pacientes bien nutridos sometidos a cirugía
por cáncer del tubo digestivo alto mostraron normalización de la permeabilidad intestinal y de
la función de barrera hacia el quinto día posoperatorio.144 Los datos para los pacientes con
enfermedades críticas o lesionados son más definitivos en cuanto a los beneficios de la
nutrición entérica. Los metaanálisis de estudios que incluían a pacientes con enfermedades
críticas demostraron una reducción de 44% en las complicaciones infecciosas en aquellos que
recibieron apoyo nutricional entérico en comparación con los que recibieron nutrición
parenteral. La mayor parte de los estudios prospectivos con asignación al azar en pacientes
con traumatismo abdominal y torácico graves mostraron reducciones significativas en las
complicaciones infecciosas en pacientes que recibieron nutrición entérica en etapas tempranas
en comparación con aquellos que no recibieron alimentos o que recibieron nutrición
parenteral. En pacientes con enfermedades graves, estudios prospectivos han demostrado que
la nutrición entérica temprana se asocia con mejor absorción de carbohidratos en el intestino
delgado, duración más breve de la ventilación mecánica y tiempo más corto de permanencia
en la unidad de cuidados intensivos. La excepción han sido los estudios de pacientes con
traumatismo cefálico cerrado, en quienes no se demostraron diferencias significativas en los
resultados entre la alimentación yeyunal temprana y otras modalidades de apoyo nutricional.
Además, la alimentación drástica temprana después de lesiones cefálicas cerradas con
frecuencia se asoció con subalimentación y deficiencia calórica por las dificultades para
superar la gastroparesia y por el elevado riesgo de broncoaspiración. No hay evidencia
concluyente sobre los beneficios de la nutrición entérica “temprana” (definida como la
alimentación administrada en las primeras 24 h) en comparación con la “tardía” (administrada
después de 24 h de la quemadura) en pacientes quemados ni de su impacto en las tasas de
mortalidad; pero existen razones para creer que la nutrición entérica podría modular de forma
positiva la respuesta hipermetabólica inicial y puede ayudar a conservar la inmunidad de la
mucosa. En resumen, la nutrición entérica se prefiere para la mayor parte de los pacientes con
enfermedades graves; la práctica basada en evidencias apoyada por los datos críticos
comprenden una variedad de población de pacientes con enfermedades graves, incluidos
aquellos con traumatismos, quemaduras, lesiones cefálicas, cirugía mayor y pancreatitis
aguda. Para pacientes en la unidad de cuidados intensivos que se encuentran estables desde el
punto de

vista hemodinámico y tienen un tubo digestivo funcional, se ha recomendado la alimentación

entérica temprana (en 24 a 48 h del ingreso a la unidad de cuidados intensivos) como el
estándar de atención.145 Los pacientes sometidos a cirugía programada, sanos, sin
desnutrición, que serán sometidos a cirugía no complicada, pueden tolerar 10 días de inanición
parcial (manteniendo sólo la administración de líquidos intravenosos) antes de que ocurra
catabolismo proteínico significativo. Probablemente esté indicada la intervención temprana
para pacientes en quienes se ha identificado desnutrición proteínico-calórica preoperatoria.
Otros escenarios clínicos en los cuales se han sostenido los beneficios del apoyo nutricional
entérico incluyen daño neurológico permanente, disfunción orofaríngea, síndrome de intestino
corto y trasplante de médula ósea. El inicio de la nutrición entérica debe ocurrir de inmediato
después de la reanimación, lo que se establece con mayor facilidad por un gasto urinario
adecuado. La presencia de ruidos intestinales y la canalización de flatos o heces no son
prerrequisitos absolutos para el inicio de la nutrición entérica, pero en casos de gastroparesia
la alimentación debe administrarse distal al píloro. El residuo gástrico de 200 ml o más en un
periodo de 4 a 6 h con la presencia de distensión abdominal son indicación para la interrupción
de alimentación y ajuste de la velocidad de goteo. La descompresión gástrica simultánea con
alimentación en el intestino delgado puede ser apropiada para ciertos pacientes, como
aquellos con lesión cefálica cerrada con gastroparesia. No existe evidencia que sustente la
suspensión de la alimentación entérica en pacientes después de resección intestinal o en
aquellos que tienen fisuras enterocutáneas de bajo gasto < 500 ml/día. De hecho, una revisión
sistemática reciente de estudios de alimentación entérica temprana (en las 24 h siguientes a la
cirugía gastrointestinal) no mostraron efectos sobre la fuga anastomótica y la reducción de la
mortalidad. La alimentación entérica temprana también se asoció con disminución de la
incidencia de formación de fístulas en pacientes con abdomen abierto. La alimentación
entérica también debe ofrecerse a pacientes con síndrome de intestino corto o con
malabsorción clínica, pero deben administrarse los complementos necesarios de calorías,
minerales esenciales y vitaminas, utilizando modalidades parenterales.

Nutrición entérica hipocalórica

Como ya se mencionó, los pacientes graves o con lesiones críticas mostraron incremento del
consumo de energía en reposo, que se relacionó con alteración del metabolismo. Existen
varios métodos para calcular las necesidades energéticas, pero la dosis calórica recomendada
para pacientes con enfermedades críticas varía de 25 a 30 kcal/kg/día. Los beneficios
percibidos de lograr un objetivo calórico es satisfacer las necesidades energéticas del paciente
y evitar la pérdida de masa corporal magra. Sin embargo, evidencia creciente apoya la
restricción calórica, atribuyendo sus beneficios a una mejor función celular en términos de
efecto de la producción de radicales libres mitocondriales, del sistema de óxido reducción de

la membrana plasmática y sensibilidad a la insulina. Se recibió apoyo adicional por un estudio

clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en un centro médico que comparó los
efectos de la subalimentación permisiva con la alimentación entérica ideal (objetivo calórico:
60 a 70% en comparación con 90 a 100% de las necesidades calculadas) en pacientes con
enfermedades médicas y quirúrgicas en estado crítico.146 El estudio demostró que la
subalimentación permisiva se acompañó de menor mortalidad y morbilidad que aquellos que
recibieron las necesidades ideales. Sin embargo, las guías actuales no recomiendan la
alimentación hipocalórica sin la confirmación de estos datos en un estudio clínico
multicéntrico, el cual se está llevando a cabo a la fecha. Un estudio reciente valora el uso de la
alimentación trófica en pacientes con lesión pulmonar aguda. La alimentación trófica se refiere
a proporcionar cantidades mínimas de nutrición entérica, la cual se presume tiene efectos
beneficiosos pese a no satisfacer las necesidades calóricas diarias. Cuando se comparó el grupo
que recibió alimentación trófica (nutrición entérica a 10 ml/h) con los que recibieron

alimentación a dosis plenas (25 ml/h) en los primeros seis días de alimentación, no hubo
mejoría en los días sin respirador mecánico, en la mortalidad a 60 días o en las complicaciones
infecciosas.147

Fórmulas entéricas

Para la mayor parte de los pacientes con enfermedades graves, la elección de la fórmula
entérica debe determinarse con base en diversos factores que incluyen el juicio clínico así
como “lo más adecuado” para las necesidades del paciente. En términos generales, las
fórmulas de alimentación deben considerar favorecer la tolerancia gastrointestinal, tener
efecto antiinflamatorio, inmunomoduladores, apoyar la función de los órganos y la nutrición
entérica estándar. Además, las guías de sociedades profesionales de nutrición identifican
ciertas poblaciones de pacientes que se beneficiarían de tales formulaciones con
farmaconutrientes específicos.148 Para muchos otros, cada médico debe utilizar su juicio
clínico sobre la mejor fórmula para satisfacer las necesidades del paciente. El estado funcional
del tubo digestivo determina el tipo de solución entérica a utilizar. Los pacientes con tubo
digestivo intacto tolerarán bien soluciones complejas, pero aquellos que no recibieron
alimentación a través del tubo digestivo por periodos prolongados tienen menor probabilidad
de tolerar carbohidratos complejos. En aquellos pacientes con dificultad para tolerar las
fórmulas entéricas estándar, las fórmulas con péptidos y triglicéridos de cadena mediana con
prebióticos pueden disminuir los proble- mas de tolerancia gastrointestinal. Además, en
pacientes con problemas de malabsorción, como la enfermedad intestinal inflamatoria o el
síndrome de intestino corto, las guías actuales respaldaron el suministro de fórmulas de
proteínas hidrolizadas para mejorar la absorción. No se han elaborado guías con respecto al
contenido de fibra en las fórmulas entéricas. Sin embargo, datos recientes indican que la
complementación de fórmulas entéricas con fibra soluble puede ser beneficiosa para mejorar
la consistencia de las heces en pacientes que sufren de diarrea. Los factores que influyen en la
elección de fórmulas entéricas también incluyen la extensión de la disfunción orgánica (p. ej.,
renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal), las necesidades de nutrientes para restablecer la
función óptima y la cicatrización y el costo de productos específicos. Aún no se cuenta con
datos concluyentes para recomendar una categoría de producto sobre otra y los comités de
apoyo nutricional por lo general desarrollan el formulario para dietas entéricas más rentable
para las enfermedades encontradas más a menudo en una institución dada. Como se revisa
ampliamente en la primera sección de este capítulo, la cirugía y los traumatismos producen
una respuesta inflamatoria significativa “estéril” que tiene impacto en los sistemas
inmunitarios innato y adaptativo. La provisión de nutrientes inmunomoduladores, lo que se
conoce como “inmunonutrición” es uno de los mecanismos por medio de los cuales puede
apoyarse la respuesta inmunitaria y también como un intento para reducir el riesgo de
infecciones. A la fecha, los inmunodepresores mejor estudiados son la glutamina, arginina y
PUFA ω-3. “Inmunonutrientes.” La glutamina es el aminoácido más abundante en el cuerpo
humano, comprende casi dos terceras partes de los aminoácidos intracelulares libres. De
éstos, 75% se encuentran
 en el músculo estriado. En los individuos sanos la glutamina se considera como un aminoácido
no esencial, que puede sintetizarse en el músculo estriado y pulmón. La glutamina es un
sustrato nece- sario para la síntesis de nucleótidos en la mayor parte de las células

en división y, por lo tanto, proporciona una fuente energética importante para los enterocitos.
También actúa como fuente energética importante para los inmunocitos como los linfocitos y
macrófagos y es un precursor para el glutatión, un antioxidante intracelular importante.
Durante estados de tensión fisiológica como la septicemia o en hospedadores con tumores, las
reservas de glutamina periféricas se agotan con rapidez y el aminoácido es desviado
preferencialmente como fuente energética hacia los órganos viscerales

y tumores, respectivamente.149 Estas situaciones crean, al menos a nivel experimental, un

entorno con disminución de glutamina, con consecuencias que incluyen la inanición de los
enterocitos y células inmunitarias. El metabolismo de glutamina durante la tensión fisiológica
en seres humanos puede ser más complejo de lo que se indicó en reportes previos de datos en
animales. Aunque desde el punto de vista hipotético se supone que la provisión de glutamina
puede preservar la función de las células inmunitarias y enterocitos y mejorar el equilibrio de
nitrógeno durante la lesión o septicemia, los resultados clínicos dependen en gran medida de
la población de pacientes, como se revisa más adelante. La arginina es un aminoácido no
esencial en sujetos sanos, que atrajo en primer lugar la atención por sus propiedades para
mejorar la respuesta inmunitaria, por sus beneficios en la cicatrización de las heridas y por la
asociación con la mejoría de la supervivencia en modelos en animales de septicemia y
lesión.150 Al igual que la glutamina, los beneficios de la complementación experimental con
arginina durante periodos de tensión fisiológica son diversos. En estudios clínicos que
incluyeron a pacientes con enfermedades graves y lesionados y pacientes sometidos a cirugía
por ciertos tipos de neoplasias, la administración entérica de arginina había conducido a
retención neta de nitrógeno y síntesis de proteínas, mientras que no ocurre lo mismo con las
dietas isonitrogenadas. Algunos de estos estudios también proporcionan evidencia in vitro del
incremento de la función de los inmunocitos. Continúa como área de investigación la utilidad
clínica de la complementación con arginina para mejorar los resultados generales de los
pacientes. Como se revisó antes, los PUFA ω-3 (aceite de canola o de pescado) desplazan
ácidos grasos ω-6 de las membranas celulares, lo que en teoría reduce la respuesta
proinflamatoria por la producción de prostaglandinas. De aquí que haya un interés significativo
en la reducción de la proporción de ácidos grasos ω-6/ω-3. Fórmulas isotónicas con bajo
residuo. La mayor parte de las fórmulas isotónicas con bajo residuo proporciona una densidad
calórica de 1.0 kcal/ml y se necesitan casi 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las necesidades
diarias. Estos compuestos de baja osmolaridad proporcionan cifras basales de carbohidratos,
proteínas, electrólitos, agua, grasas y vitaminas liposolubles (algunos no contienen vitamina K)
y por lo común tienen una proporción entre calorías no proteínicas:nitrógeno de 150:1. Éstas
no contienen fibra y por lo tanto dejan residuo mínimo. Tales soluciones suelen considerarse
como fórmulas estándar de primera línea para pacientes estables con tubo digestivo intacto.
Fórmulas isotónicas con fibra. Las fórmulas isotónicas con fibra contienen fibra soluble e
insoluble, que en la mayor parte de los casos se realizaron a base de soya. Desde el punto de
vista fisiológico, las soluciones con fibra retrasan el tránsito intestinal y reducen la incidencia
de diarrea en comparación con las soluciones sin fibra. La fibra estimula la actividad de la
lipasa pancreática que es degradada por las bacterias intestinales en ácidos grasos de cadena
corta (SCFA, short-chain fatty acids), un combustible importante para los colonocitos. Datos
recientes también han demostrado la expresión de receptores de SCFA en los leucocitos, lo
que sugiere que la fermentación de la fibra por la flora colónica puede regular de manera
indirecta la función de las células inmunitarias. Es probable que investigaciones a futuro
demuestren vínculos importantes entre el tipo de fibra, la composición de la flora colónica y la
salud inmunitaria. Fórmulas que mejoran la función inmunitaria. Éstas se enriquecen con
nutrientes especiales que tienen por objeto mejorar varios aspectos de la función inmunitaria
o de los órganos sólidos. Tales aditivos incluyen glutamina, arginina, ácidos grasos ω-3 y
nucleótidos.151 Varios estudios clínicos han propuesto que uno o más de estos aditivos
reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran los resultados, pero dichos resultados no se
han corroborado de manera uniforme con otros estudios clínicos. Las guías de práctica clínica
canadienses actuales no recomiendan la adición de complementos de

arginina para pacientes con enfermedades graves por la posibilidad de causar daño cuando se
utilizan en pacientes con septicemia.152 Con respecto a los PUFA ω-3, los resultados del
estudio EDEN-Omega demostraron que la administración de complementos entéricos dos
veces al día de ácidos grasos ω-3, ácido linolénico-α y antioxidantes no mejoró los resultados
primarios en cuanto a los días sin respirador mecánico u otros resultados clínicos en pacientes
con lesión pulmonar aguda y podrían ser nocivos.153 Los complementos de vitaminas deben
guiarse estrictamente por el estado individual del paciente. La complementación entérica y
parenteral con glutamina parece tener efectos nocivos en pacientes con enfermedades graves,
falla orgánica múltiple, como se hace evidente por un incremento significativo en la mortalidad
(estudio REDOXS). Sin embargo, para pacientes con quemaduras o traumatismos que se
encuentran hemodinámicamente estables y sin datos de disfunción orgánica, se ha
demostrado que la complementación con glutamina tiene efectos beneficiosos en términos de
disminución de los días de estancia hospitalaria y de las complicaciones infecciosas. Fórmulas
con alta densidad calórica. La distinción primaria de las fórmulas con alta densidad calórica es
un mayor valor calórico por el

mismo volumen. La mayor parte de los productos comerciales de esta variedad proporcionan
1.5 a 2 kcal/ml y por lo tanto son adecuadas para pacientes que requieren restricción de
líquidos o en aquellos que son incapaces de tolerar la administración de grandes volúmenes.
Como es de esperarse, estas soluciones tienen osmolalidad más elevada que las fórmulas
estándar y son adecuadas para alimentación intragástrica. Fórmulas con alto contenido de
proteínas. Las fórmulas con alto contenido de proteínas se encuentran disponibles en mezclas
isotónicas y no isotónicas y se han propuesto para pacientes con enfermedades graves o con
traumatismos, con altos requerimientos de proteínas. Estas fórmulas tienen una razón de
calorías no proteínicas:nitrógeno entre 80:1 y 120:1. Algunos estudios observacionales han
mostrado mejores resultados con el consumo de grandes cantidades de proteínas en pacientes
muy graves, pero estos son datos limitados de estudios clínicos con asignación al azar, lo que
evita que se puedan realizar conclusiones fuertes sobre la dosis de proteínas en individuos con
enfermedades graves. Fórmulas elementales. Las fórmulas elementales contienen nutrientes
predigeridos y proporcionan proteínas en forma de péptidos pequeños. Los carbohidratos
complejos son limitados y el contenido de grasa, en forma de triglicéridos de cadenas mediana
y larga, es mínimo. La ventaja principal de tales fórmulas es la facilidad de absorción, pero la
escasez inherente de grasa, de las vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso a largo
plazo como fuente primaria de nutrientes. Por su elevada osmolaridad, suele ser necesario
diluirlas o administrarlas en goteo lento, en particular en pacientes en estado crítico. Dichas
fórmulas se han utilizado con frecuencia en pacientes con malabsorción (absorción deficiente),
alteración de la función intestinal y pancreatitis, pero su costo es significativamente más
elevado que el de las fórmulas estándar. A la fecha, no hay evidencia de los beneficios por su
uso sistemático. Fórmulas para insuficiencia renal. Los beneficios principales de las fórmulas
para pacientes con enfermedad renal son el bajo contenido de líquidos y bajas
concentraciones de potasio, fósforo y magnesio, necesarias para satisfacer las necesidades
calóricas diarias. Este tipo de formulación contiene en forma casi exclusiva amino- ácidos
esenciales y tiene una elevada razón de calorías no proteínicas:nitrógeno; sin embargo, no
contiene oligoelementos o vitaminas. Fórmulas para insuficiencia pulmonar. Éstas contienen
casi 50% de las calorías totales en forma de grasa, con una reducción correspondiente en el
contenido de carbohidratos. El objetivo es reducir la producción de dióxido de carbono y aliviar
la carga para la respiración por los pulmones insuficientes. Fórmulas para insuficiencia
hepática. Casi 50% de las proteínas en las fórmulas para insuficiencia hepática corresponde a
aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El objetivo de tales
fórmulas es reducir las concentraciones de aminoácidos aromáticos e incrementar las
concentraciones de aminoácidos de cadena ramificada, lo que podría corregir la encefalopatía
en pacientes con insuficiencia hepática.154 El uso de estas fórmulas es motivo de controversia,
porque los estudios clínicos no han demostrado beneficios claros. Debe evitarse la restricción
proteínica en pacientes con hepatopatía en etapa terminal, porque tales pacientes tienen una
desnutrición proteínico-energética significativa que los predispone a morbilidad y mortalidad
adicionales.155

Acceso para el apoyo nutricional entérico Las técnicas disponibles y el repertorio para el
acceso entérico han proporcionado múltiples opciones para la alimentación intestinal.

A continuación se mencionan los métodos utilizados y se resumen las indicaciones preferidas

en el cuadro 2-11.156

Sondas nasoentéricas. La alimentación nasoentérica debe reservarse para individuos con

estado mental intacto y con reflejos laríngeos protectores, a fin de reducir los riesgos de
broncoaspiración. Incluso en pacientes intubados, la alimentación nasogástrica a menudo
puede recuperarse mediante aspiración traqueal. La alimentación nasoyeyunal se asocia con
menos complicaciones pulmonares, lo que incluye el riesgo de neumonía, pero el acceso distal

al píloro requiere mayor esfuerzo. Por lo tanto, se prefiere la alimentación distal al píloro, en
unidades médicas donde existen facilidades para este acceso. Cuando podría ser difícil lograr el
acceso, puede considerarse la alimentación en el intestino delgado como una prioridad para
aquellos pacientes con alto riesgo para intolerancia a la nutrición entérica (p. ej., cifras
elevadas de residuo gástrico). La introducción a ciegas de sondas nasogástricas para
alimentación se acompaña del riesgo de colocación inapropiada, y la introducción de aire con
auscultación es un método impreciso para asegurar la posición apropiada. Suele ser necesaria
la confirmación radiográfica para verificar la posición de la sonda de alimentación nasogástrica.
Se han recomendado varios métodos para el paso de sondas nasoentéricas para alimentación
en el intestino delgado, lo que incluye

el uso de fármacos procinéticos, posición en decúbito lateral derecho, insuflación gástrica,

sondas con angulación y aplicación de giros en el sentido de las manecillas del reloj. Sin
embargo, la colocación exitosa de sondas de alimentación por estos métodos es muy variable y
depende en gran medida del operador. Así, consume tiempo y la tasa de éxito para intubación
distal al duodeno hacia el yeyuno por estos métodos es cercana a < 20%. La intubación guiada
por fluoroscopia en sitios distales al píloro tiene una tasa de éxito > 90% y más de 50% de estas
colocaciones se realizan en el yeyuno. De la misma forma, la colocación guiada por endoscopia
en sitios distales al píloro tiene tasas de éxito elevadas, pero los intentos de hacer avanzar la
sonda más allá de la segunda porción del duodeno utilizando un gastroduodenoscopio
estándar tienen poca probabilidad de éxito. La alimentación en el intestino delgado es más
fiable para el suministro de nutrientes que la alimentación nasogástrica. Además, el riesgo de
neumonía por broncoaspiración se reduce en 25% con la alimentación al nivel del intestino
delgado en comparación

con la alimentación nasogástrica. Las desventajas del uso de sondas nasoentéricas son
obstrucción, doblamiento y colocación inadvertida o retiro de la sonda, además de
complicaciones nasofaríngeas. Si la alimentación nasoentérica será necesaria por más de 30
días, debe cambiarse a un acceso percutáneo.157

Gastrostomía endoscópica percutánea. La indicación más común para gastrostomía

endoscópica percutánea (PEG) incluye alteración del mecanismo de deglución, obstrucción
orofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor. Con frecuencia se utiliza para pacientes
debilitados que requieren de administración de complementos calóricos, hidratación o
dosificación frecuente de fármacos. También es apropiada para pacientes que requieren
descompresión gástrica pasiva. Entre las contraindicaciones relativas para la colocación de PEG
se incluyen ascitis, coagulopatía, várices gástricas, neoplasia gástrica y la falta de un sitio
abdominal adecuado. La mayor parte de las sondas son de calibre 18F a 28F y pueden
utilizarse por 12 a 24 meses. La identificación del sitio de PEG requiere transiluminación
endoscópica de la cara anterior del estómago contra la pared abdo
minal. Se hace avanzar un catéter vascular de calibre 14 a través de la pared abdominal hacia
el estómago completamente insuflado. Se hace avanzar una guía de alambre a través del
catéter vascular, el cual se sujeta con pinzas, y es extraído a través de la boca. El extremo
angosto de la sonda de PEG se fija a la guía de alambre y se desplaza hacia su posición fuera de
la pared abdominal. La sonda de PEG se fija sin tensión contra la pared abdominal y muchos
autores han reportado el uso de la sonda unas horas después de la colocación. Algunos
conectan la sonda de PEG a una bolsa de drenaje para descompresión pasiva por 24 h antes de
su uso, lo que permite que se cuente con más tiempo para que el estómago se selle contra el
peritoneo. Si la endoscopia no se encuentra disponible o motivos técnicos impiden la
colocación de PEG puede intentarse la radiología intervencionista con un procedimento
percutáneo bajo guía fluoroscópica, iniciando con la distensión gástrica por insuflación contra
la pared abdominal con una sonda nasogástrica. Si esto no tiene éxito, puede considerarse la
colocación de una sonda de gastrostomía por medios quirúrgicos, en particular con métodos
de mínima invasión. Cuando se contempla la intervención quirúrgica, podría ser prudente
considerar el acceso directo al intestino delgado para el suministro de nutrientes. Aunque las
sondas de PEG incrementan el suministro de nutrientes, facilitan los cuidados de enfermería y
son mejores que la sondas nasogástricas, en casi 3% de los pacientes pueden ocurrir
complicaciones graves. Dichas complicaciones incluyen infección de la herida, fascitis
necrosante, peritonitis, broncoaspiración, fugas, desalojo de la sonda, perforación intestinal,
fisuras entéricas, hemorragia y neumonía por broncoaspiración.158 Para pacientes con
gastroparesia significativa u obstrucción pilórica, la alimentación a través de sondas PEG puede
ser peligrosa. En tales casos, la sonda para PEG puede utilizarse con fines de descompresión y
para permitir el acceso para la conversión de la sonda PEG en una sonda de alimentación
transpilórica.

Gastrostomía-yeyunostomía endoscópica percutánea y yeyunostomía endoscópica percutánea

directa. Aunque la alimentación en bolo gástrico es más fisiológica, los pacientes que no
pueden tolerar la alimentación gástrica o que tienen un riesgo significativo de
broncoaspiración deben ser alimentados directamente en sitios distales al píloro. En el método
de gastrostomía-yeyunostomía endoscópica percutánea (PEG-J), se hace avanzar una sonda de
calibre 9F a 12F a través de una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea existente,
pasando el píloro y hacia el interior del duodeno. Esto puede lograrse con guía fluoroscópica o
endoscópica. Con el uso de guía de alambre y catéteres con peso en la punta, la sonda puede
hacerse avanzar pasando el ligamento de Treitz. Sin embargo, se ha reportado que a largo
plazo la incidencia de disfunción de la sonda para PEG-J ocurre en más de 50% de los casos
como consecuencia de migración retrógrada de la sonda hacia el estómago, obstrucción o
doblamiento. La yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ, direct percutaneous
endoscopic jejunostomy) utiliza la misma técnica que la colocación de sonda para PEG pero
requiere un enteroscopio o colonoscopio para alcanzar el yeyuno. Es menos frecuente la
disfunción de la sonda para DPEJ que de la sonda para PEG-J y por lo general suele evitarse la
obstrucción con la colocación de catéteres de calibre grueso. La tasa de éxito de la colocación
de la sonda para DPEJ es variable por la complejidad de las habilidades endoscópicas
necesarias para ubicar un sitio yeyunal apropiado. En tales casos, en los que no es factible el
método endoscópico, es más apropiada la colocación quirúrgica de una sonda de
yeyunostomía, en especial cuando se cuenta con técnicas de invasión mínima.

Gastrostomía y yeyunostomía quirúrgicas.

 Para pacientes sometidos a cirugía compleja de abdomen o por traumatismos, deben
considerarse posibles vías para apoyo nutricional subsiguiente, porque la laparotomía permite
el acceso directo al estómago o intestino delgado. La única contraindicación absoluta para la
alimentación por yeyunostomía es la obstrucción distal al sitio de colocación. Las
contraindicaciones relativas incluyen edema intenso de la pared intestinal, enteritis por
radiación, enfermedad

intestinal inflamatoria, ascitis, isquemia intestinal e inmunodeficiencia grave. Pueden

realizarse yeyunostomías con aguja y catéter con una curva de aprendizaje breve. El mayor
inconveniente suele ser la posible obstrucción o el rodamiento de un catéter de calibre 6F.159
La distensión abdominal y el dolor cólico son efectos secundarios comunes de la nutrición
entérica temprana. Se ha reportado alteración de la mecánica respiratoria como consecuencia
de la intolerancia a la alimentación entérica. Éstas pueden corregirse en su mayor parte de
forma transitoria al interrumpir la alimentación y restablecerla a una velocidad de
administración más baja. La neumatosis intestinal y la necrosis de intestino delgado son
problemas poco comunes, pero significativos en pacientes que reciben alimentación por sonda
yeyunal. Se han propuesto varios factores que contribuyen a esta alteración, lo que incluye la
hiper- osmolaridad de las soluciones entéricas, proliferación bacteriana, fermentación y
acumulación de productos de desdoblamiento metabólico. Se considera que el aspecto
fisiopatológico común es la distensión con la consecuente reducción en la percepción de la
pared intestinal. Los factores de riesgo para estas complicaciones incluyen estado de choque
cardiógeno y circulatorio, uso de vasopresores, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Por lo tanto, la alimentación entérica en pacientes en estado crítico debe
retrasarse hasta que se haya logrado una reanimación adecuada. Como alternativas que han
tenido éxito, se encuentran la dilución de la fórmula entérica estándar, el retraso de la
progresión a las velocidades de administración ideales o el uso de soluciones monoméricas con
baja osmolalidad y que requieren menor digestión por el tubo digestivo.

NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral consiste en la administración continua de

soluciones hiperosmolares que contienen carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrientes
necesarios a través de un catéter permanente introducido en la vena cava superior. Para
obtener beneficios máximos, la razón de calorías:proteínas debe ser adecuada (al menos 100 a
150 kcal/g de nitrógeno) y deben administrarse carbo- hidratos y proteínas de forma
simultánea. Cuando las fuentes de calorías y nitrógeno se administran en diferente momento,
existe una reducción significativa en la utilización de nitrógeno. Estos nutrientes pueden
administrarse en cantidades considerablemente superiores que las necesidades básicas de
calorías y nitrógeno y este método ha probado ser muy exitoso para lograr crecimiento y
desarrollo, equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso en diversas situaciones clínicas.
Los estudios clínicos y los metaanálisis de alimentación parenteral en el periodo perioperatorio
han sugerido que el apoyo nutricional preoperatorio puede ser beneficioso en algunos
pacientes quirúrgicos, en particular en aquellos con desnutrición grave. El uso a corto plazo de
nutrición parenteral en pacientes en estado crítico (duración < 7 días) cuando se inicia la
nutrición entérica se acompaña de tasas más elevadas de complicaciones infecciosas. Después
de lesiones graves, la nutrición parenteral se asocia con tasas más altas de riesgos de infección
que la nutrición entérica (cuadro 2-12). Los estudios clínicos han demostrado que la
alimentación parenteral con reposo intestinal completo ocasiona aumento de las hormonas de
tensión fisiológica y respuesta de mediadores inflamatorios ante la exposición a antígenos. Sin
embargo, la alimentación parenteral aún se acompaña de menos complicaciones infecciosas
que la ausencia absoluta de alimentación. En pacientes con cáncer, el suministro de nutrición
parenteral no ha mostrado producir una respuesta clínica beneficiosa, prolongar la
supervivencia o reducir los efectos tóxicos de la quimioterapia y se incrementan las
complicaciones infecciosas. Bases para la nutrición parenteral Las principales indicaciones para
nutrición parenteral son desnutrición, septicemia, cirugía o lesiones traumáticas en pacientes
muy graves para los cuales no es posible el uso del tubo digestivo para la alimentación. En
algunos casos, puede utilizarse nutrición intra

venosa para complementar un consumo oral inadecuado. El uso seguro y exitoso de la

nutrición parenteral requiere la selección apropiada de pacientes con necesidades
nutricionales específicas, experiencia con la técnica y estar consciente de las complicaciones
asociadas. En pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral mejora con
rapidez el equilibrio de nitrógeno, lo que puede mejorar la función inmunitaria. El uso
posoperatorio sistemático de nutrición parenteral no ha mostrado beneficios clínicos y puede
acompañarse de incremento significativo en la tasa de complicaciones. Al igual que con la
nutrición entérica, el objetivo fundamental es proporcionar suficientes calorías y sustrato de
nitrógeno para favorecer la reparación hística y conservar la integridad del crecimiento de la
masa hística magra. Los siguientes son grupos de pacientes para los cuales se ha utilizado la
nutrición parenteral en un esfuerzo por lograr dichos objetivos:

1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales catastróficas, como fístula

traqueoesofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva. 2. Recién nacidos con
retraso en el crecimiento por insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de
intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, íleo meconial o diarrea idiopática. 3.
Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal masiva (<
100 cm sin colon o válvula ileocecal o < 50 cm con conservación de válvula ileocecal y colon). 4.
Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas de alto
gasto (> 500 ml/día). 5. Pacientes quirúrgicos con íleo paralítico prolongado después de
cirugías mayores (> 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo cerrado o penetrante de
abdomen, pacientes con íleo reflejo que complica diversas enfermedades. 6. Pacientes con
intestino de longitud normal pero con malabsorción como consecuencia de esprue,
hipoproteinemia, insuficiencia enzimática pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa. 7.
Pacientes adultos con trastornos gastrointestinales funcionales como discinesia esofágica
después de accidente cerebrovascular, diarrea idiopática, vómito psicógeno o anorexia
nerviosa. 8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa o enteritis tuberculosa en
quienes las principales porciones de mucosa para absorción se encuentran enfermas.

9. Pacientes con cáncer, con o sin caquexia, en quienes la desnutrición podría poner en riesgo
el éxito de otra opción terapéutica. 10. Pacientes en quienes han fallado los intentos para
proporcionar calorías adecuadas mediante alimentación entérica por sonda o que presentan
alto residuo gástrico. 11. Pacientes en estado crítico que se encuentran en estado
hipermetabólico por más de cinco días o en quienes no es factible la nutrición entérica.

Los pacientes en quienes está contraindicada la hiperalimentación incluyen:

1. Pacientes en quienes se carece de un objetivo específico para el tratamiento, que en lugar

de extender una vida significativa, retrasa una muerte inevitable.

2. Pacientes que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave (p.

ej., hiperglucemia grave,

azoemia, encefalopatía, hiperosmolaridad, trastornos hidroelectrolíticos) que requieren

control o corrección antes de que se intente la alimentación intravenosa hipertónica. 3.
Pacientes en quienes es factible la alimentación por el tubo digestivo; en la mayor parte de los
casos, ésta es la mejor vía por medio de la cual se proporciona nutrición. 4. Pacientes con buen
estado nutricional. 5. Lactantes con < 8 cm de intestino delgado, porque prácticamente serán
incapaces de adaptarse lo suficiente, pese a periodos prolongados en nutrición parenteral. 6.
Pacientes con descerebración irreversible o con daño neurológico irreversible.

Nutrición parenteral total

El término nutrición parenteral total (TPN) hace referencia a la nutrición parenteral central, la
cual requiere acceso a una vena de grueso calibre para suministrar la totalidad de las
necesidades nutricionales del individuo. El contenido de glucosa de la solución es elevado (15 a
25%) y todos los demás macronutrientes y micronutrientes se suministran por esta vía.

Nutrición parenteral periférica

La osmolaridad más baja de la solución utilizada para nutrición parenteral periférica (PPN),
como consecuencia de menores concentraciones de glucosa (5 a 10%) y proteínas (3%)
permite su administración a través de venas periféricas. Algunos nutrientes no pueden
administrarse porque no pueden concentrarse en pequeños volúmenes. Por lo tanto, la PPN
no es apropiada para considerarse si no se encuentra disponible la vía central o si es necesario
administrar apoyo nutricional complementario. De forma típica, la PPN se utiliza por periodos
breves (< 2 semanas). Después de este periodo, debe iniciarse nutrición parenteral total.

Inicio de la nutrición parenteral total

La solución básica para nutrición parenteral contiene una concentración final de 15 a 25% de
glucosa y 3 a 5% de aminoácidos cristalinos. Por lo general la solución se prepara en
condiciones estériles en la farmacia, mediante el uso de equipos comerciales que contienen las
soluciones componentes y equipos para transferencia. La preparación en la farmacia bajo flujo
laminar reduce la incidencia de contaminación bacteriana de la solución. La preparación
apropiada con control de calidad adecuado es absolutamente esencial para evitar
complicaciones sépticas. El suministro apropiado de electrólitos y aminoácidos debe tomar en
cuenta las vías de pérdida de líquidos y electrólitos, la función renal, tasa metabólica, función
cardiaca y enfermedades subyacentes.

Deben añadirse preparados vitamínicos a las fórmulas parenterales. Las deficiencias

vitamínicas ocurren con poca frecuencia si se utilizan tales preparaciones. Además, como la
vitamina K no es parte de ninguna solución comercial de vitaminas, deben administrarse
complementos una vez por semana. Durante la nutrición parenteral prolongada con soluciones
sin grasa, suele ocurrir deficiencia de ácidos grasos esenciales, que se manifiesta en la clínica
como dermatitis con piel seca, con descamación y pérdida de cabello. Este síndrome puede
evitarse mediante la administración periódica de emulsiones de grasa a una tasa equivalente a
10 a 15% de las calorías totales. Puede ser necesario administrar oligoelementos esenciales
después de la TPN prolongada y pueden suministrarse mediante visión directa de una
preparación comercial. La presentación más frecuente de las deficiencias de oligoelementos es
el exantema eccematoide con distribución difusa y en las regiones intertriginosas en pacientes
con deficiencia de cinc. Otras deficiencias poco comunes de oligoelementos incluyen anemia
microcítica relacionada con deficiencia de cobre e intolerancia a la glucosa posiblemente
relacionada con deficiencia de cromo. Esta última complicación rara vez se observa, excepto
en pacientes que reciben nutrición parenteral por periodos prolongados. La administración
diaria de complementos de oligoelementos, que se encuentran disponibles en el comercio,
evitarán la mayor parte de tales problemas.

Dependiendo de la tolerancia a los líquidos y al nitrógeno, las soluciones de nutrición

parenteral por lo general pueden in crementarse en periodos de dos a tres días para lograr la
velocidad de administración deseada. Pueden administrarse complementos de

insulina según sea necesario, para asegurar la tolerancia a la glucosa. En ocasiones puede ser
necesario incrementar la administración de líquidos y electrólitos en pacientes con pérdidas de
líquidos persistentes. Los pacientes deben ser vigilados estrechamente en busca del desarrollo
de complicaciones electrolíticas, del volumen, acidobásicas y sépticas o infecciosas. Deben
medirse de forma regular los signos vitales y la producción de orina, además de pesar al
paciente con frecuencia. Son necesarios ajustes frecuentes del volumen y composición de las
soluciones durante la evolución del tratamiento. Se obtienen muestras para medición de
electrólitos hasta que las concentraciones permanezcan estables y cada dos o tres días en lo
sucesivo. Al menos una vez por semana se realizan biometría hemática, medición de
concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y pruebas de función hepática así como
concentraciones de fosfato y magnesio.

Se verifica la glucosa capilar o en orina cada 6 h y se miden las concentraciones séricas de

glucosa al menos una vez al día durante los primeros días de la administración y con la
frecuencia que sea necesaria en lo sucesivo. Después del inicio de la nutrición parenteral
puede ocurrir intolerancia relativa a la glucosa, que a menudo se manifiesta como glucosuria,
en cuyo caso deben reducirse las concentraciones de glucosa, disminuir la velocidad de
administración o añadir insulina regular a cada frasco de nutrición parenteral. El incremento en
las concentraciones de glucosa en sangre después del inicio de la nutrición parenteral puede
ser transitorio, conforme el páncreas incrementa su producción de insulina en respuesta a la
administración continua de carbohidratos. En pacientes con diabetes mellitus podría ser
necesaria la administración de insulina adicional. El potasio es esencial para lograr un
equilibrio nitrogenado positivo y reponer las reservas intracelulares agotadas. Además, puede
ocurrir un desplazamiento significativo de potasio del espacio extracelular al intracelular por la
administración de grandes cantidades de glucosa, con hipopotasemia resultante, alcalosis
metabólica y mala utilización de glucosa. En algunos casos, puede ser necesario utilizar hasta
240 meq de potasio por día. La hipopotasemia puede causar glucosuria, que debe tratarse con
potasio, no con insulina. Así, antes de administrar insulina, deben verificarse las
concentraciones de potasio en suero a fin de evitar la exacerbación de la hipopotasemia.

Los pacientes con diabetes mellitus dependientes de insulina pueden mostrar fluctuaciones
amplias en las concentraciones de glucosa en sangre mientras reciben nutrición parenteral.
Esto puede requerir un protocolo de tratamiento con insulina intravenosa. Además, la
sustitución parcial de calorías de glucosa con emulsiones de lípidos puede aliviar estos
problemas en pacientes elegibles. Las emulsiones de lípidos derivadas del aceite de soya o de
cártamo se utilizan ampliamente como un nutriente auxiliar para evitar el desarrollo de
deficiencia de ácidos grasos esenciales, aunque datos recientes apoyan la reducción de la
carga general de PUFA ω-6 en favor de PUFA ω-3 o triglicéridos de cadena mediana. No hay
evidencia de incremento de beneficios metabólicos cuando se proporciona más de 10 a 15%
de calorías en forma de emulsiones de lípidos. La administración de 500 ml de emulsión de
grasa al 20% una a tres veces por semana es suficiente para evitar la deficiencia de ácidos
grasos esenciales, aunque es común proporcionar emulsiones de lípidos en forma diaria para
proporcionar calorías adicionales. Durante periodos de 24 h se administra a velocidad
constante una mezcla que incluye carbohidratos, grasas y aminoácidos. Las ventajas teóricas
de la administración constante de grasa incluyen mayor eficacia en la utilización de lípidos y
reducción en la afectación de la función del sistema reticuloendotelial, que suele identificarse
con las administraciones de lípidos en bolo. La adición de lípidos a las bolsas de nutrición
parenteral puede alterar la estabilidad de algunos micronutrientes en las preparaciones con
glucosa y aminoácidos. La administración de nutrición parenteral requiere un acceso
intravenoso central. Puede obtenerse de un acceso transitorio o de corta duración con un
catéter percutáneo de calibre 16, introducido en la vena subclavia o la vena yugular interna,
haciendo avanzar el catéter hacia la vena cava superior. El acceso más permanente, con la
intención de proporcionar nutrición parenteral domiciliaria o a largo plazo puede lograrse
mediante la colocación de un catéter con un acceso subcutáneo mediante la creación de un
túnel para el catéter con una longitud subcutánea sustancial o mediante la colocación de un
catéter largo a través de la vena cefálica o basílica hasta la vena cava superior.

Complicaciones de la nutrición parenteral

Complicaciones técnicas.

Una de las complicaciones más comunes y graves relacionadas con la alimentación parenteral
a largo plazo es la septicemia secundaria a la contaminación del catéter venoso central. Debe
considerarse la contaminación de las soluciones, aunque es poco común cuando los protocolos
de farmacias son apropiados y hay apego a los mismos. Las infecciones del torrente sanguíneo,
relacionadas con un catéter central (CLA-BSI) ocurren como consecuencia de la diseminación
hematógena de bacterias a través del catéter. Uno de los signos iniciales de la septicemia
sistémica por CLA-BSI puede ser el desarrollo súbito de intolerancia a la glucosa (con o sin
incremento de la temperatura corporal) en un paciente que con anterioridad había aceptado
la nutrición parenteral sin dificultades. Cuando esto ocurre, o si se desarrolla fiebre (> 38.5°C)
sin una causa obvia, está indicada la investigación de un posible foco infeccioso. Si persiste la
fiebre, debe retirarse el catéter y enviarse a cultivo. Si el catéter es la causa de la fiebre, se
retira el foco infeccioso lo que suele acompañarse de defervescencia rápida de la fiebre. En
algunos centros hospitalarios se realiza sustitución del catéter, considerando que existe bajo
riesgo para la diseminación de la infección a través de la guía de alambre. Sin embargo, si los
cultivos son positivos y si el cultivo de punta de catéter es positivo, debe retirarse el catéter y
colocarse en un nuevo sitio. Si persiste evidencia de infección en 24 a 48 h sin una fuente
definida, debe sustituirse el catéter en la vena subclavia contralateral o en una vena yugular
interna, con reinicio de la administración de la solución.

El uso de catéteres de varias luces puede acompañarse de un ligero incremento en el riesgo de

infección. Es más probable que esto se relacione con mayor manipulación del catéter y con uso
intensivo. La tasa de infección del catéter es más elevada en aquellos que se colocan en la
vena femoral, es menor para los colocados en la vena yugular y aún más baja para los que se
colocan en la vena subclavia. Cuando el catéter permanece colocado por menos de tres días,
los riesgos de infección son insignificantes. Si la permanencia es de tres a siete días, el riesgo
de infección es de 3 a 5%. Los tiempos de permanencia > 7 días se asocian con 5 a 10% de
riesgo de infección del catéter. El apego estricto a las precauciones de barrera también
disminuye la tasa de infección, así como la implementación de procedimientos de lista de
verificación para asegurar el apego a las guías clínicas.161 Otras complicaciones relacionadas
con la colocación de catéter incluyen neumotórax, hemotórax, hidrotórax, lesión de la arteria
subclavia, lesión del conducto torácico, arritmias cardiacas, embolia gaseosa, embolia por
catéter y perforación cardiaca con taponamiento. Todas estas complicaciones pueden evitarse
mediante el apego estricto a la técnica apropiada. Además, se ha demostrado que el uso de
guía ecográfica durante la colocación de un catéter venoso central disminuye de manera
significativa la tasa de fallas, de complicaciones y el número de intentos necesarios para un
acceso exitoso.

Complicaciones metabólicas.

Puede desarrollarse hiperglucemia con velocidades normales de infusión en pacientes con

intolerancia a la glucosa o si se administran soluciones hipertónicas con demasiada rapidez, a
cualquier paciente. Ésta es una complicación en particular común en pacientes con diabetes
latente y en pacientes sometidos a tensión fisiológica grave por cirugía o traumatismos. El
tratamiento de esta alteración consiste en la administración de volumen con corrección de las
anomalías electrolíticas y la administración de insulina. Dicha complicación puede evitarse con
la atención cuidadosa al equilibrio diario de líquidos y vigilancia frecuente de las
concentraciones de glucosa en sangre y electrólitos séricos.

El incremento en la experiencia ha hecho énfasis en la importancia de no alimentar de forma

excesiva con nutrición parenteral a pacientes bien nutridos. Esto es en especial cierto para
pacientes con deficiencia de nutrientes, en quienes la administración excesiva de calorías
puede ocasionar retención de dióxido de carbono e insuficiencia respiratoria. Además, la
alimentación excesiva también puede relacionarse con el desarrollo de cetosis hepática o
depósito marcado de glucógeno en pacientes selectos. La colestasis y formación de cálculos
biliares son comunes en pacientes que reciben nutrición parenteral a largo plazo. En muchos
pacientes con nutrición parenteral ocurren anomalías leves pero transitorias de las
transaminasas séricas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas. Si las enzimas no regresan a cifras
normales o alcanzan un estado de meseta en siete a 14 días debe buscarse otra causa. Atrofia
intestinal. La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal,
disminución de la altura de las vellosidades intestinales, proliferación bacteriana, reducción del
tamaño del tejido linfoide, disminución de la producción de IgA y alteración de la inmunidad
intestinal. Aunque no se conocen bien las implicaciones clínicas de estos cambios, se ha
demostrado que ocurre translocación bacteriana en modelos animales. El método más eficaz
para evitar tales cambios es proporcionar al menos algunos nutrientes por vía entérica. En
pacientes que requieren nutrición parenteral total, podría ser factible administrar pequeñas
cantidades de alimento a través del tubo digestivo.