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Av. Carrilet, 3, 9. a planta – Edificio D 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)

Av. Carrilet, 3, 9. a planta – Edificio D 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Revisión científica Juan Manuel Igea Aznar Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares Médico especialista en alergología Clínica Alergoasma y Clínica Adeslas Salud

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición en español: 978-84-15684-13-8 Depósito legal: M-41364-2012

Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual. Allergy, Asthma, and Immunology, 2nd ed, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2013 Department of Medicine, Washington University School of Medicine

530 Walnut Street

Philadelphia, PA19106

351 West Camden Street

Baltimore, MD 21201

ISBN edición original: 978-1-4511-1367-9

Composición: InVivo Proyectos Editoriales

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Impresión: Data Reproductions Corp. Impreso en Estados Unidos

DRC0113

Gregg J. Berdy, M.D. Assistant Professor of Clinical Ophthalmology and Visual Sciences Department of Ophthalmology and Visual Sciences Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Susan S. Berdy, M.D. Assistant Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Ashley Emmert, M.D. Fellow in Allergy Immunology Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Olajumoke O. Fadugba, M.D. Senior Assistant Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Bob Geng, M.D. Senior Assistant Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Seth M. Hollander, M.D. Fellow in Allergy Immunology Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Eric Karlin, M.D. Senior Assistant Resident Department of Internal Medicine

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Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Andrew L. Kau, M.D., Ph.D. Instructor in Medicine Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Sydney Leibel, M.D. Instructor in Pediatrics Division of Pediatric Allergy, Immunology and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Seema Mahale, M.D. Senior Assistant Resident Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

K. Lindsey B. McMullan, M.D. Fellow in Allergy Immunology Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Natalie Miller, M.D. Fellow in Allergy/Immunology Division of Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Sarena Sawlani, M.D. Fellow in Allergy/Immunology Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

James A. Tarbox, M.D.

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Fellow in Allergy/Immunology Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Amanda Trott, M.D. Fellow in Allergy/Immunology Division of Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonary Medicine Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

Jennifer M. Welch, M.D. Fellow in Allergy/Immunology Division of Allergy and Immunology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis (Missouri, EE.UU.)

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s un placer presentar esta nueva edición de la serie Especialidades clínicas del Manual Washington® titulada Alergia, asma e inmunología. Este manual de

bolsillo sigue siendo una referencia importante para estudiantes de Medicina, internos, residentes y otros profesionales que necesitan acceso a información clínica práctica con el fin de diagnosticar y tratar a pacientes con una amplia variedad de trastornos. El conocimiento médico continúa aumentando a una velocidad asombrosa, por lo que para los profesionales supone un desafío mantenerse al día en los descubrimientos biomédicos, la información genética y genómica, y los nuevos tratamientos que podrían influir positivamente en la evolución del paciente. La serie Especialidades clínicas del Manual Washington ® se enfrenta a este reto proporcionando de forma concisa y práctica información científica que ayude a los médicos en el diagnóstico, la investigación y el tratamiento de trastornos médicos frecuentes. Deseo dar personalmente mi agradecimiento a los autores, entre los que se encuentran médicos residentes, otros que acaban de finalizar su residencia y asistentes de la Washington University School of Medicine y el Barnes Jewish Hospital. Su compromiso con la atención y la educación del paciente no tiene parangón, y sus esfuerzos y habilidades para compilar este manual se hacen evidentes en la calidad del producto final. En particular, me gustaría dar las gracias a nuestros editores, los doctores Andrew L. Kau y Shirley Joo, y a los editores de la serie, los doctores Tom de Fer y Katherine Henderson, que han trabajado sin descanso para producir otra edición sobresaliente de este manual. Me gustaría también dar las gracias al Dr. Melvin Blanchard, Chief of the Division of Medical Education en el Department of Medicine de la Washington University School of Medicine, por su consejo y guía. Creo que esta edición del Manual Washington ® de especialidades clínicas. Alergia, asma e inmunología, cumplirá su objetivo de proporcionar un conocimiento práctico que pueda aplicarse directamente al paciente hospitalizado y ambulatorio para mejorar su asistencia.

Victoria J. Fraser, M.D. Dr. J. William Campbell Professor Interim Chairman of Medicine Co-Director of the Infectious Disease Division Washington University School of Medicine

E
E

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sta es la segunda edición de de la serie de Especialidades Clínicas titulada Alergia, asma e inmunología, que incorpora numerosas e importantes actualizaciones a la

edición anterior y refleja las prácticas clínicas y conocimientos actuales referidos a las enfermedades alérgicas e inmunitarias. Desde su nacimiento hace casi 70 años, el

Manual Washington ® se ha escrito con el objetivo de transmitir información médica relevante y actualizada de una forma clara y concisa. Como la primera edición, este texto de la serie de Especialidades Clínicas Alergia, asma e inmunología se ha escrito siguiendo la tradición del Manual Was hington ® , con la intención de informar al lector sobre la práctica actual de la alergia y la inmunología. El contenido de esta segunda edición lo hemos escrito residentes, médicos que acaban de finalizar su residencia y personal del Washington University Department of Medicine. Hemos elaborado este manual como una herramienta de referencia para internos, residentes, estudiantes de Medicina y médicos de asistencia primaria interesados. Los médicos en formación y otros profesionales sanitarios encontrarán que

es un recurso sucinto pero exhaustivo. Nos gustaría agradecer el excelente trabajo de los autores de la primera edición del Manual Washington ® de especialidades clínicas. Alergia, asma e inmunología,

especialmente a los editores, los doctores Barbara C. Jost, Elizabeth Friedman, Khaled M. Abdel-Hamid, Alpa L. Jani y Tammy L. Lin. Finalmente, nos gustaría dar las gracias

a nuestros excelentes mentores, incluidos los doctores H. James Wedner, Anthony

Kulczycki, Philip E. Korenblat, Jeffrey Tillinghast, Rand Dankner y Jacqueline Reiss.

A.

S.

E
E

L. K.

J.

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Colaboradores Nota de la directora Prefacio

1

Abordaje del paciente alérgico Seth M. Hollander

2

Inmunología básica de las reacciones alérgicas y la inflamación Jennifer M. Welch y Andrew L. Kau

3

Rinitis alérgica y sinusitis K. Lindsey y B. McMullan

4

Asma Natalie Miller y Sarena Sawlani

5

Asma ocupacional Seema Mahale

6

Neumonitis por hipersensibilidad Olajumoke O. Fadugba

7

Pruebas de función pulmonar Ashley Emmert

8

Pruebas diagnósticas de alergia in vivo e in vitro Seth M. Hollander

9

Urticaria y angioedema James A. Tarbox

10

Dermatitis atópica Amanda Trott

11

Dermatitis de contacto alérgica Olajumoke O. Fadugba

12

Enfermedades oculares alérgicas Gregg J. Berdy y Susan S. Berdy

 

11

13

Anafilaxia Sydney Leibel

14

Alergia a fármacos y desensibilización Jennifer M. Welch

15

Alergia a insectos K. Lindsey y B. McMullan

16

Alergia y otras reacciones adversas a alimentos Amanda Trott

17

Hipersensibilidad al látex Eric Karlin

18

Trastornos asociados a eosinofilia Bob Geng

19

Mastocitosis

 

Bob Geng

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Enfermedades por inmunodeficiencias primarias Sydney Leibel

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Inmunoterapia con alérgenos James A. Tarbox

 

Apéndices

A.

Medicamentos usados con frecuencia en alergia e inmunología

B.

Valores de laboratorio de algunas pruebas en inmunología

C.

Ejemplo de esquema para inmunoterapia acuosa perenne

Índice alfabético de materias

 

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PRINCIPIOS GENERALES

Definición El término alergia se atribuye al pediatra Clemens von Pirquet, que en 1906 lo usó para describir una «reactividad biológica alterada». No se trataba sólo de una referencia a la inmunidad frente a la enfermedad sino también de una hipersensibilidad que conduce a una lesión hística 1 . La definición actual de alergia es la de una reacción excesiva o respuesta anómala del sistema inmunitario a sustancias inocuas 1 .

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Anamnesis Como en la mayoría de casos en medicina, el componente más importante en el diagnóstico de los trastornos alérgicos es una anamnesis exhaustiva. Es importante identificar la localización, el carácter y la frecuencia del síntoma, así como los factores que lo alivian y exacerban. Factores que exacerban o alivian:

Variación estacional de los síntomas Respuesta previa a los medicamentos Reacciones a exposiciones específicas e inespecíficas Mascotas. Humo, vapores irritantes. Perfumes. Cambio de temperatura. Alimentos, medicamentos, etcétera.

Anamnesis ambiental Las exposiciones ambientales relevantes y frecuentes que exacerban los síntomas pueden no ser obvias para el paciente. Los factores típicos que pueden ayudar a identificar exposiciones relevantes son:

Localización del hogar: rural, urbano, suburbano. Exposiciones laborales. Aficiones, deportes, etcétera. Presencia de humedades en el hogar o en el lugar de trabajo, o moho visible. Presencia de mascotas. Antigüedad del colchón y la ropa de cama.

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Antigüedad del alfombrado que cubre el suelo.

Antecedentes familiares Las enfermedades alérgicas tienen un fuerte nexo hereditario. El antecedente parental de rinitis alérgica aumenta el cociente de probabilidades de sufrir rinitis alérgica a los 6 años a 1,84 (1,16-2,94) 2 . El antecedente parental de asma aumenta el cociente de probabilidades de sufrir asma a los 6 años a 2,72 (1,19-6,18) 2 . El antecedente materno de eccema o atopia aumenta el riesgo de eccema a los 6 meses a 1,58 (1,01-2,47) y 1,99 (1,43-2,78), respectivamente 3 .

Antecedente de alergia a alimentos Aunque se considera que la alergia a alimentos es mucho más frecuente en los niños, también se observan cifras comparables en los adultos 4 .

A menudo existe una alergia a alimentos, (con una prevalencia del 3-35 %) 4 , con más frecuencia de lo que se demuestra en realidad (prevalencia real del 1-10,8 % después de provocación oral con el alimento 4,5 ). Una anamnesis completa puede conducirnos a las pruebas adecuadas, que pueden confirmar o excluir los alimentos sospechosos.

Exploración física Aspecto general La congestión nasal puede dar lugar a una voz «nasal» o «adenoidea», así como a una respiración oral. El edema del tejido nasal puede comprimir las venas de drenaje que hay debajo de los ojos. Esto puede manifestarse como regiones oscuras infraoculares denominadas a menudo «ojeras del alérgico». Puede haber pliegues infraorbitarios o líneas de Dennie-Morgan. Puede observarse que los pacientes se frotan hacia arriba la nariz con la palma de la mano. Esto se conoce como «saludo alérgico» y puede dar lugar a una línea transversa en la porción inferior de la nariz o pliegue nasal.

Cabeza y cuello Suele apreciarse que los ojos tienen hiperemia conjuntival y lagrimeo debidos a la enfermedad alérgica. Las características alérgicas frecuentes de la nariz son los cornetes tumefactos y edematosos de color azul pálido. La presencia de pólipos nasales se manifiesta a menudo como sacos transparentes blanquecinos que cuelgan de la parte inferior de un cornete. Exploración estrecha del tabique nasal para evaluar la presencia de perforaciones o

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desviaciones. Los tímpanos pueden estar mates debido a la presencia de un derrame detrás de ellos. La rinoscopia flexible es útil para ver más de cerca la anatomía de los cornetes y las cuerdas vocales y buscar la presencia de pólipos nasales, sinusitis o una disfunción de las cuerdas vocales.

Pulmonar Es necesaria una exploración pulmonar exhaustiva, incluida la auscultación de todos los campos pulmonares, para detectar posibles sibilancias o una prolongación de la fase espiratoria. Si no pueden escucharse sibilancias durante una exploración estándar, puede ser útil una maniobra espiratoria forzada.

Cutánea La urticaria, o habones, es una erupción a maculopapular eritematosa en la piel. Puede tener desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta varios centímetros de diámetro y suele ser pruriginosa y blanquearse con la presión. El angioedema es un edema del tejido subcutáneo; no pruriginoso y con frecuencia doloroso. El dermografismo es la tendencia a formar una respuesta de habón y eritema cuando se aplica una presión firme a la piel. La dermatitis atópica se asocia a la enfermedad alérgica. Se manifiesta en forma de placas secas, descamativas y pruriginosas en localizaciones típicas que dependen de la edad del paciente.

Pruebas diagnósticas Como con todas las demás pruebas, los resultados deben interpretarse en el contexto clínico adecuado para distinguir entre sensibilización y alergia sintomática.

Pruebas cutáneas Es el método más rápido y específico para estudiar la sensibilidad alérgica. Se utilizan habitualmente dos métodos y ambos se exponen en el capítulo 8:

   

Pruebas epicutáneas. Pruebas intradérmicas.

               

Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio (prueba de radioalergoadsorción [RAST] e InmunoCAP) están diseñadas para detectar la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica frente al alérgeno en el suero del paciente.

Estos

métodos

tienen

una

menor

sensibilidad

y

especificidad

que

las

pruebas

epicutáneas, pero son útiles en casos en que no pueden realizarse las pruebas

         

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cutáneas.

Pruebas pulmonares Cuando en la anamnesis se detecta dificultad respiratoria, sibilancias o tos, a menudo se necesitan pruebas de función pulmonar para evaluar el asma. En ocasiones es útil una radiografía simple de tórax. Cuando las pruebas de función pulmonar estándar son normales pero queda aún alguna sospecha de asma, pueden ser necesarias las siguientes modificaciones:

 

Espirometría después del ejercicio. Prueba de provocación bronquial (es decir, metacolina o manitol).

BIBLIOGRAFÍA

1.

Jamieson M. Imagining ‘reactivity’: allergy within the history of immunology. Stud

2004;114:1046–1050.

2.

Hist Philos Biol Biomed Sci. 2010;41:356–366. Alford SH, Zoratti E, Peterson E, et al. Parental history of atopic disease: disease

 

pattern and risk of pediatric atopy in offspring. J Allergy Clin Immunol.

3.

Moore MM, Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, et al. Perinatal predictors of

 

atopic dermatitis occurring in the first six months of life. Pediatrics. 2004;113:468–

 

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4.

Rona RR, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: a meta-

5.

analysis. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:638–646.

 

Lieberman JA, Sicherer SH. Diagnosis of food allergy: epicutaneous skin tests, in vitro tests, and oral food challenge. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11:8–64.

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PRINCIPIOS GENERALES

 

Definiciones

 

El

sistema inmunitario es responsable de protegernos de bacterias, virus, hongos y

helmintos patógenos. Al mismo tiempo, dicho sistema debe seguir tolerando los antígenos propios, los presentes en los microorganismos comensales, las proteínas de los alimentos y los antígenos presentes en el ambiente. La autoinmunidad surge cuando se pierde la tolerancia inmunitaria frente a los antígenos «propios». La alergia es el resultado de la pérdida de la tolerancia a los antígenos ambientales o alimentarios (también llamados alérgenos). La inmunodeficiencia indica la falta de una respuesta inmunitaria adecuada a un microorganismo patógeno que da lugar a una infección recurrente. Los componentes del sistema inmunitario son los sistemas innato y adaptativo.

Sistema inmunitario innato El sistema inmunitario innato comprende células de origen linfático (p. ej., neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, eosinófilos, etc.), tejidos no linfáticos (p. ej., células epiteliales) y proteínas capaces de reconocer microorganismos patógenos. Las células inmunitarias innatas son capaces de identificar microorganismos patógenos

a

través de receptores para el reconocimiento del patrón (PRR, pattern

recognition receptors) que distinguen sus características conservadas, lo que se denomina patrones moleculares asociados a microorganismos patógenos (PAMP, pathogen-associated molecular patterns).

Sistema inmunitario adaptativo La inmunidad celular, o inmunidad por la mediación de células, consiste en la respuesta en la que median los linfocitos T. Los tipos de linfocitos T CD4+ se clasifican por el tipo de citocinas que expresan:

 

Los linfocitos TH1 expresan citocinas como el interferón

y ayudan a responder

 

frente a las bacterias, los virus, las micobacterias y algunos parásitos.

 

Los linfocitos TH2 expresan citocinas como la interleucina (IL) 4, la IL-5 y la IL-13 y protegen frente a infecciones parasitarias. La activación inadecuada de la respuesta TH2 se asocia a la alergia. Los linfocitos Tregs (o linfocitos T reguladores) son un subgrupo de linfocitos que participan en la tolerancia a los antígenos propios y los exógenos. Expresan citocinas inmunorreguladoras como el factor de crecimiento transformador (TGF)

 

.

 

La inmunidad humoral está mediada por anticuerpos producidos por los linfocitos B.

 

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La inmunoglobulina G (IgG) está presente sobre todo en el suero y ayuda en la protección frente a virus y bacterias patógenas. La IgA se produce sobre todo en las mucosas, protege frente a los microorganismos patógenos presentes en ellas y ayuda a mantener la homeostasis con los microbios colonizadores. Se cree que la IgE protege de infecciones parasitarias y provoca las reacciones alérgicas.

Clasificación Gell y Coombs proporcionan una clasificación de las reacciones de hipersensibilidad inmunitarias que las divide en cuatro tipos expuestos en la tabla 2-1.

Etiología La alergia aparece cuando se estimula a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos IgE frente a antígenos ambientales o alimentarios. La hipótesis de la higiene se formuló para ayudar a explicar el aumento de las enfermedades alérgicas en los países desarrollados durante las últimas décadas. Propone que la menor exposición a las infecciones al principio de la infancia debido a una mejora de los estándares de vida, la higiene y el menor tamaño de la unidad familiar dan lugar a una menor estimulación de linfocitos TH1 y, en consecuencia, a un incremento de las enfermedades en las que intervienen linfocitos TH2. Los niños que viven en zonas rurales muy expuestos a animales tienen una menor prevalencia de alergia y asma que los niños que viven en la misma zona sin exposición 1 . Los antígenos que participan en las reacciones alérgicas (también llamados alérgenos) forman una amplia variedad de moléculas, incluidas sustancias químicas y proteínas con frecuencia en el ambiente de la persona, como ácaros del polvo, polen y epitelios de los animales. Además, algunas sustancias químicas pueden desencadenar una respuesta inmunitaria al unirse a proteínas propias que crean un conjugado hapteno- portador. Esto se observa en la alergia a la penicilina. La IgE es una inmunoglobulina de 190 kD que se encuentra en mínimas cantidades en el suero. Circula como un anticuerpo bivalente y en enfermedades, como una infección parasitaria o una atopia grave, sus concentraciones pueden aumentar en el suero. La IgE es sintetizada por linfocitos B que se activan y diferencian en células plasmáticas que secretan IgE. La activación de los linfocitos B para producir IgE exige IL-4 o IL-13 como señales cooperadoras, que secretan los linfocitos TH2 cooperadores CD4+. Una vez secretada, la IgE se une a receptores para el Fc situados en los mastocitos hísticos para sensibilizar estas células frente a los alérgenos. Hay dos tipos principales de receptores para la IgE, un receptor para el Fc de

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afinidad alta llamado FcRI y un receptor para el Fc de afinidad baja denominado

FcRII. El

receptor de afinidad alta se localiza en los mastocitos, basófilos, células

dendríticas, eosinófilos y células de Langerhans. El receptor de afinidad alta FcεRI está compuesto de una cadena α que se une a la porción Fc de la IgE, y una cadena β y dos cadenas γ que participan en el envío de señales intracelulares. Los eosinófilos no contienen la cadena β. La presencia de IgE aumenta la expresión de FcεRI en la superficie de los mastocitos. Los sujetos con concentraciones altas de IgE necesitan menos desencadenante para la activación mastocítica. La respuesta alérgica se compone de dos fases: inmediata y tardía. La respuesta inmediata se produce cuando el antígeno se une la IgE unida a su vez al mastocito (se une a la superficie del mastocito por su receptor de afinidad alta, FcεR1). Esto provoca el entrecruzamiento de la IgE y estimula el mastocito para que libere sus gránulos preformados. Esta reacción puede aparecer a los 5-10 min de la administración del antígeno y suele desaparecer en 1 h. La respuesta de habón y eritema que se observa durante las pruebas cutáneas de la alergia (v. cap. 8) es un ejemplo de respuesta alérgica inmediata. La reacción de fase tardía está influida por citocinas y mediadores lipídicos producidos por los mastocitos junto a los neutrófilos, eosinófilos, basófilos y linfocitos TH2 reclutados en la zona. La reacción de fase tardía aparece unas 2-4 h después de la respuesta inmediata y la inflamación es máxima 24 h antes de que desaparezca. La inflamación alérgica de fase tardía puede reducirse con corticoesteroides pero no con antihistamínicos. Los mastocitos surgen de progenitores CD34+ de la médula ósea y migran en forma de células inmaduras al tejido periférico, donde maduran cerca de los vasos sanguíneos, los nervios y por debajo del epitelio. Los mastocitos tienen un tamaño variable y núcleos redondos con gránulos citoplásmicos que contienen proteoglucanos ácidos que se unen a pigmentos básicos. Los mastocitos activados son componentes clave de las reacciones alérgicas. Secretan varios mediadores, preformados y almacenados en gránulos o sintetizados tras la activación. Los gránulos preformados consisten en aminas biógenas (histamina), proteasas neutras (triptasa, quimasa, carboxipeptidasa), hidrolasas ácidas, proteoglucanos (heparina, sulfato de condroitina) y factor de necrosis tumoral (TNF) α. Se liberan a los pocos minutos del entrecruzamiento de las IgE unidas a la superficie. La histamina actúa tras su liberación sobre cuatro receptores diferentes para la histamina. Sus acciones son de corta duración porque es eliminada rápidamente del espacio extracelular. Por medio del receptor H 1 , la histamina produce contracción del músculo liso (broncoespasmo), prurito, vasodilatación y permeabilidad vascular. Esto crea la respuesta de habón y eritema en la piel.

 

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El receptor H 2 es responsable de la secreción ácida gástrica y de la mayor producción de moco en las vías respiratorias. El receptor H 3 se encuentra en el sistema nervioso y controla la liberación de histamina y otros neurotransmisores. El receptor H 4 colabora en la quimiotaxia de los mastocitos.

La triptasa se encuentra sólo en los mastocitos y es un marcador de la activación del mastocito. La triptasa escinde el fibrinógeno y activa la colagenasa, lo que provoca daño hístico. La triptasa se encuentra de dos formas, α-triptasa y β- triptasa.

La

α-triptasa

se

secreta

de

forma

constitutiva.

Sus

concentraciones

están

elevadas en la mastocitosis. La β-triptasa se libera después de la desgranulación del mastocito. Estabiliza la heparina. Su concentración sanguínea es máxima a los 30 min de la reacción anafiláctica, pero se mantiene por encima del valor basal durante 6-12 h tras el acontecimiento incitador. Los mediadores sintetizados son producidos por los mastocitos de minutos a horas después de la activación y son los metabolitos del ácido araquidónico y las citocinas. Los metabolitos lipídicos se crean a partir del ácido araquidónico por medio de la vía de la ciclooxigenasa o la lipooxigenasa y participan en las reacciones alérgicas.

La prostaglandina D 2 (PGD 2 ) se sintetiza a través de la vía de la ciclooxigenasa. La PGD 2 actúa sobre las células musculares lisas para influir en la vasodilatación y la broncoconstricción. También favorece la quimiotaxia del neutrófilo. Los leucotrienos se crean a través de la vía de la lipooxigenasa. El leucotrieno C 4 (LTC 4 ) es producido por los mastocitos mucosos y se degrada en LTD 4 y LTE 4 . Ambos son mediadores importantes en la broncoconstricción. Además, aumentan la permeabilidad vascular y la secreción de moco. El factor activador de las plaquetas (PAF) produce broncoconstricción, permeabilidad vascular, relaja el músculo liso vascular y puede activar los leucocitos. El PAF tiene una semivida corta y es destruido con rapidez. Recibe su nombre de que produce agregación plaquetaria en el conejo. Las citocinas sintetizadas por el mastocito que contribuyen a la inflamación alérgica son las siguientes:

La IL-3 provoca la proliferación del mastocito. La IL-4 y la IL-13 promueven el cambio al isotipo IgE y la secreción de moco. La IL-5 activa e provoca la proliferación del eosinófilo. La IL-6 promueve la diferenciación del linfocito B. El TNF-α activa la expresión endotelial de moléculas de adhesión que ayudan a

         

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reclutar leucocitos. Se puede estimular los mastocitos para que liberen sus mediadores a través de:

 

La unión de alérgenos a la IgE de la superficie de los mastocitos que provoca su entrecruzamiento. El entrecruzamiento es el proceso de unión simultánea a múltiples receptores para el Fc de la IgE necesario para la producción de señales.

 

La unión de anticuerpos a la

IgE o el receptor FcεR1 que provoque su

entrecruzamiento. Los factores liberadores de histamina que incluyen quimiocinas como la proteína inflamatoria del macrófago (MIP) 1, los factores del complemento C3a y C5a y neuropéptidos como la sustancia P. Fármacos (morfina, codeína) y contrastes i.v. Estímulos físicos, como la presión, el calor, el frío y la luz solar. Los basófilos son granulocitos sanguíneos con una función y estructura análogas a la de los mastocitos. Su nombre deriva de la capacidad de unión de sus gránulos a pigmentos básicos. Los basófilos pueden sintetizar muchos de los mediadores que sintetizan los mastocitos. Los basófilos también expresan el receptor FcεR1 y pueden activarse por la unión del antígeno a la IgE. Los basófilos suponen menos del 1 % de los leucocitos sanguíneos. No están presentes normalmente en el tejido, pero pueden ser reclutados en los lugares de inflamación. Los eosinófilos son granulocitos sanguíneos que participan habitualmente en las enfermedades alérgicas. La maduración de los eosinófilos viene favorecida por el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), la IL-3 y la IL-5. Se observan normalmente en el tejido periférico y son reclutados en los lugares de inflamación sobre todo en la reacción de fase tardía. Sus gránulos contienen proteínas básicas que se unen a pigmentos ácidos. Los eosinófilos tienen receptores para la IgG, la IgA y la IgE. Una vez activados, los eosinófilos producen proteína principal básica, proteína catiónica del eosinófilo y peroxidasa del eosinófilo, que son tóxicas para las bacterias, los helmintos y el tejido normal. También pueden liberar mediadores lipídicos que colaboran en la respuesta alérgica.

BIBLIOGRAFÍA

 

1.

von Mutius E. Influences in allergy: epidemiology and the environment. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:373–379.

   

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RINITIS

PRINCIPIOS GENERALES

Una de las enfermedades crónicas más frecuentes, la rinitis alérgica (RA), se caracteriza por rinorrea, congestión nasal, drenaje posnasal, prurito nasofaríngeo y estornudos. Los síntomas de la RA se deben a alérgenos ambientales. La prevalencia de la RA está aumentando. La rinitis incluye la RA, la alérgica no alérgica (RNA) y el síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (SRNAE).

Definiciones La RA es una inflamación mucosa provocada por un alérgeno.

La RA debe contener uno o más de los siguientes síntomas 1 :

Congestión nasal Estornudos Prurito Rinorrea Goteo posnasal Para que la rinitis se considere alérgica, el paciente debe tener signos de sensibilización a través de la inmunoglobulina E (IgE) frente a un alérgeno en las pruebas cutáneas o la prueba de radioalergoadsorción (RAST). Otros síntomas asociados son el prurito palatino, el prurito de los conductos auditivos, el prurito ocular y el lagrimeo, y algunos pacientes tienen anosmia o reducción del olfato. La RNA no está influida por la IgE. No hay inflamación en la mucosa nasal. Los síntomas son análogos a los de la RA habitualmente sin prurito. No se demuestra ninguna sensibilización a alérgenos. El SRNAE es una RNA con eosinofilia. Los síntomas son muy parecidos o idénticos a los de la RA. No hay sensibilización a través de IgE a alérgenos. Hay un gran número de eosinófilos en el frotis nasal (puede ser > 20 %). Los pacientes tienden a ser de mediana edad y a menudo tienen exacerbaciones paroxísticas. Los pacientes tienen un mayor riesgo de apnea del sueño obstructiva 1 .

23

Clasificación La rinitis alérgica puede clasificarse en estacional, perenne y episódica. RA estacional. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA en una o más estaciones, pero no todo el año. Están sensibilizados a alérgenos estacionales como los árboles, las gramíneas o las malezas RA perenne. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA todo el año, aunque pueden tener exacerbaciones estacionales si están sensibilizados a alérgenos estacionales. Los alérgenos suelen ser ácaros del polvo, hongos, epitelios de animales o insectos. Debe haber síntomas > 2 h/día, > 9 meses/año. RA episódica. Los pacientes tienen signos y síntomas de RA a los alérgenos a los que son sensibles, aunque no estén presentes siempre en su ambiente. Un ejemplo sería un paciente que no tiene contacto diario con gatos pero que desarrolla síntomas cuando visita a un amigo que tiene uno 1 . Rinitis mixta. Los pacientes tienen una combinación de RA y RNA.

Epidemiología La RA afecta a entre el 10 % y el 30 % de todos los adultos 1 .

   

La rinitis mixta afecta al 44-87 % de los pacientes con rinitis 1,2 . En 2002, los costes económicos en EE. UU. (costes directos e indirectos) se calcularon en 11,58 miles de millones de dólares 1 . La prevalencia es del 3 % al 19 %. El 80 % de las RA aparece antes de los 20 años. Igual distribución entre varones y mujeres en adultos. Los adultos tienen una mayor prevalencia de RA perenne y los niños tienen una mayor prevalencia de RA estacional.

Etiología Alérgenos. La sensibilización a los aeroalérgenos puede producirse incluso en los prime-ros 2 años de vida 1 . Las causas anatómicas de la rinitis son la desviación del tabique nasal, los cuerpos extra-ños, la hipertrofia adenoidea, la atresia de coanas y los tumores.

Fisiopatología

       

La

RA se

debe a

una reacción en la que participa la IgE frente

a

alérgenos

ambientales. Los mastocitos y los basófilos localizados en la mucosa de la vía respiratoria tienen IgE específica unida a su membrana celular. Cuando los alérgenos se unen a la IgE y la

     

24

   

entrecruzan, se produce la desgranulación celular. Los mastocitos se desgranulan y liberan mediadores preformados y de nueva síntesis que producen la reacción alérgica 2 . Los mediadores preformados son la histamina, la triptasa, la quimasa, la calicreína, la heparina y otras enzimas. Los mediadores recién formados son las prostaglandinas, el leucotrieno (LT) C4, el LTD4 y el LTE4. La congestión nasal es una respuesta de fase tardía. Los eosinófilos liberan mediadores que producen daño hístico en la respuesta de fase tardía 1 . La imprimación se produce con la exposición prolongada al alérgeno, que desencadena respuestas repetidas de fase tardía incluso con exposiciones muy pequeñas: se continúan liberando mediadores inflamatorios y la resolución de los síntomas puede ir muy por detrás de la reducción del polen 1 . Entre las causas de RNA están las hormonales, la vasomotora y las provocadas por fármacos.

Factores de riesgo Antecedentes familiares de atopia. IgE sérica > 100 IU/ml antes de los 6 años. Nivel socioeconómico alto.

Presencia de una prueba cutánea intraepidérmica positiva 1 . Los primogénitos tienen más probabilidades de sufrir RA. Entre los factores de riesgo ambientales están la exposición al humo y a los alérgenos en la lactancia.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Los pacientes suelen acudir con estornudos, rinorrea, goteo posnasal, prurito nasal y congestión 1 . Otros síntomas son el prurito palatino, conjuntival, faríngeo, de las trompas de Eustaquio y del oído medio. Pueden comunicarse ocupación ótica y carraspeo, así como presión en las mejillas y la frente. En ocasiones el síntoma de presentación puede ser la tos crónica. Los pacientes pueden asociar a menudo el comienzo de los síntomas con algún desencadenante en particular.

Los trastornos asociados frecuentes son 1 :

25

Asma. Apnea del sueño obstructiva. Obstrucción nasal por desviación acusada del tabique nasal. Hipertrofia de cornete inferior. Hipertrofia adenoidea. Sinusitis refractaria. Conjuntivitis alérgica.

 

Anamnesis La anamnesis es el paso más importante en el diagnóstico. Elementos importantes de la anamnesis:

 

Frecuencia de los síntomas. Intensidad de los síntomas (pasados y presentes). Relación con los síntomas pasados. Tiempo que tardan los síntomas en aparecer tras los desencadenantes. Los desencadenantes pueden ser múltiples. Evalúe si los síntomas aparecen en el hogar, en el trabajo o en vacaciones. La evaluación de las condiciones ambientales del hogar debe incluir:

 

Daños por el agua u hongos. Mascotas. Alfombras. Antigüedad de la almohada y el colchón, tipo de rellenos. Qué otros irritantes están cerca (p. ej., granjas, madera y edificios abandonados). La existencia de calefacción y aire acondicionado central. Uso de chimeneas o humidificadores. La exacerbación de los síntomas al limpiar el polvo o pasar el aspirador en el hogar. Medicamentos sobre los que preguntar de manera específica:

¿Toma el paciente ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anti-conceptivos orales, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o β-bloqueantes? ¿Cuáles son los medicamentos actuales y pasados utilizados para tratar la RA? Deben determinarse los antecedentes familiares de enfermedades atópicas. Hay que evaluar la calidad de vida. Pregunte sobre la astenia, los problemas de aprendizaje y atención y los problemas del sueño. Pregunte por el absentismo laboral y escolar. El efecto sobre la calidad de vida pasa a menudo desapercibido y no se trata adecuadamente 1 .

La rinorrea debe describirse como predominantemente transparente. persistente y el dolor pueden indicar una sinusopatía.

La rinorrea

26

 

Debe establecerse el esquema temporal de las exacerbaciones. ¿Empeoran siempre los síntomas al despertarse? ¿Existen estaciones concretas en que empeoran? ¿Desaparecen los síntomas completamente durante algunas épocas del año?

Exploración física Debe realizarse una exploración completa de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta. Observe si los hallazgos son unilaterales o bilaterales. Los hallazgos frecuentes de la RA son los siguientes:

El saludo alérgico es un pliegue a través del puente de la nariz resultado de frotársela. Las líneas de Dennie son pliegues infraorbitarios. Puede haber conjuntivitis en aquellas personas con síntomas oculares. Las ojeras alérgicas son una hiperpigmentación infraorbitaria secundaria a la congestión nasal. Los cornetes están a menudo edematosos y pálidos. A veces pueden ser azulados. El empedrado en la pared posterior de la orofaringe indica drenaje posnasal. Hay que evaluar los oídos en busca de otitis o disfunción de la trompa de Eustaquio. Debe observarse si hay desviación del tabique nasal o pólipos nasales. Hay que tener la precaución de asegurarse de que no haya sinusitis (v. posteriormente). Hay que explorar el corazón y los pulmones. Observe si se escuchan sibilancias en la exploración pulmonar. Hay que examinar la piel en busca de signos de dermatitis atópica. Si hay perforaciones del tabique, el diagnóstico diferencial abarca:

Uso inadecuado de medicamentos nasales. Efectos adversos de otros medicamentos nasales. Consumo excesivo de opiáceos. Intervención quirúrgica previa. Enfermedad granulomatosa sistémica.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la rinitis se presenta en la tabla 3-1.

Rinitis vasomotora:

     

Es un

tipo de

RNA en la

que

un exceso de actividad vasomotora lleva a la

congestión nasal crónica. El mecanismo no se conoce del todo. Entre sus causas están los olores, el alcohol, los alimentos especiados, las

       

27

emociones, los cambios de temperatura y las luces brillantes. Rinitis inducida por fármacos:

Las causas frecuentes son los inhibidores de la ECA, los β-bloqueantes, el ácido acetilsalicílico, los AINE, los anticonceptivos orales, los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-5, los antagonistas del receptor α y la cocaína. Rinitis hormonal:

Es un tipo de RNA en que ciertos acontecimientos que alteran las hormonas provocan una obstrucción nasal e hipersecreción. Entre estos están el hipotiroidismo, el uso de anticonceptivos orales y el embarazo. En las mujeres embarazadas, los síntomas suelen aparecer durante el segundo trimestre pero desaparecen tras el parto. Rinitis medicamentosa:

Aparece debido al consumo prolongado de descongestionantes intranasales. Puede haber congestión de rebote e hipertrofia nasal posterior. Esta tiene aspecto de mucosa roja musculosa. La rinitis medicamentosa se resolverá al suspender el fármaco. Los pólipos nasales son evaginaciones de las vías nasales. Los pólipos suelen comenzar en la pared lateral y tienen aspecto liso, redondeado, pálido y gelatinoso. El crecimiento probablemente se produzca debido a factores de crecimiento asociados al eosinófilo que se encuentran en los eosinófilos y las inmunoglobulinas que contienen. Hay que estudiar la posibilidad de fibrosis quística si se encuentran pólipos nasales en los niños. Hay que considerar las alteraciones anatómicas, en particular en la rinitis de difícil tratamiento. Si se sospecha una rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), debe evaluarse la β- transferrina en las secreciones nasales 1 .

Pruebas diagnósticas Las pruebas cutáneas y del RAST se utilizan para determinar la sensibilización al alérgeno. Se exponen con detalle en el capítulo 8. Los objetivos de las pruebas de detección de IgE en el suero son tres: proporcionar pruebas de una base alérgica, confirmar los alérgenos sospechados y determinar la sensibilidad sospechada con vistas a las medidas de evitación o la inmunoterapia 1 . Se prefieren las pruebas epicutáneas. Suelen probarse árboles, malezas y gramíneas locales. También suelen probarse hongos y alérgenos perennes.

28

Pruebas de laboratorio La prueba del RAST sólo suele realizarse si no pueden llevarse a cabo las pruebas cutáneas.

La sensibilidad media de los análisis de IgE específica en el suero es sólo del 70-75 % 1 . Las razones que podrían contraindicar la realización de pruebas cutáneas serían el uso de antihistamínicos, las enfermedades cutáneas extensas y los pacientes que no cooperan y son incapaces de quedarse quietos durante 15-20 min. Las subclases de IgE e IgG no se usan como herramientas diagnósticas de la RA.

Diagnóstico por la imagen Si se sospechan una alteración anatómica o una sinusitis crónica, puede ser útil realizar una TC.

Técnicas diagnósticas Puede usarse la rinoscopia para:

Evaluar la estructura de la vía nasal. Buscar pólipos nasales y sinusitis. Evaluar las cuerdas vocales. Pocas veces se realizan pruebas de provocación nasal, que se utilizan sobre todo con fines de investigación para confirmar la sensibilidad al alérgeno 1 .

TRATAMIENTO

Cuando el tratamiento con una clase de fármacos fracasa a pesar de un buen cumplimiento, hay que considerar su sustitución por otra clase. Si la RA es leve, puede utilizarse el tratamiento con un solo fármaco o con una combinación de ellos, además de las medidas de evitación. En los preparados intranasales, hay que enseñar a los pacientes a pulverizar el medicamento lejos del tabique para evitar la irritación y la perforación.

Medicamentos De primera línea Los corticoesteroides intranasales son la piedra angular del tratamiento. Se les considera superiores a todos los demás fármacos que hay para la RA porque ayudan a evitar las respuestas temprana y de fase tardía. Los corticoesteroides para uso intranasal son la beclometasona, la budesónida, la flunisolida, el furoato de fluticasona, el propionato de fluticasona, la mometasona, la triamcinolona y la ciclesonida. La dosis típica en los adultos es de dos pulverizaciones en cada fosa nasal al día. Los pacientes con RA estacional deben empezar con los corticoesteroides intranasales al menos 1 semana antes del comienzo de la estación del polen.

29

Pueden utilizarse a demanda, pero esto no es tan eficaz como el uso diario. Los efectos adversos sistémicos son mínimos. Hay que enseñar a los pacientes el uso adecuado para evitar traumatismos en el tabique nasal. La exploración nasal en los pacientes con corticoesteroides nasales debe excluir complicaciones como las úlceras del tabique y la perforación (infrecuente). Pueden producirse epistaxias y, si son frecuentes, hay que considerar la interrupción de los corticoesteroides nasales. También se usan con frecuencia los antihistamínicos orales 3 . Reducen los síntomas de rinorrea, prurito nasal, estornudos, prurito ocular y lagrimeo. Son menos eficaces en la congestión nasal. Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación son la loratadina, la desloratadina, la fexofenadina, la cetirizina y la levocetirizina. Los antihistamínicos de primera generación no suelen usarse en la RA debido a sus propiedades sedantes. Entre ellos están la clorfeniramina, la difenhidramina, la doxepina y la hidroxizina. Antihistamínicos nasales:

Pueden ser tan eficaces o superiores a los antihistamínicos orales de segunda generación 1 . Suelen ser menos eficaces que los corticoesteroides intranasales. Ejemplos de ellos son la azelastina y la olopatadina.

De segunda línea El montelukast está aprobado para la RA estacional y perenne.

Cromoglicato intranasal 1,3 :

Inhibe la desgranulación del mastocito. El comienzo de acción es de 4 a 7 días. Eficaz en la RA episódica. Debe utilizarse cuatro veces al día para conseguir su máximo efecto. Tiene un buen perfil de seguridad. No es tan eficaz como los corticoesteroides nasales o los antihistamínicos nasales. Anticolinérgicos intranasales (ipratropio) 1,3 :

Reducen la rinorrea. No son útiles para la congestión nasal. Entre sus efectos adversos están la epistaxia y la sequedad nasal. Uso con precaución en pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática. Descongestionantes nasales:

Producen vasoconstricción y mejoran el edema nasal, pero no tienen ningún efecto real en la respuesta nasal provocada por el antígeno 1 .

30

No deben usarse como fármaco único 3 .

             

El uso

continuo

debe

limitarse

a

<

5

días

o

podría

producirse

una

rinitis

medicamentosa 3 . Son ejemplos la oximetazolina y la fenilefrina. Descongestionantes orales:

           

Son útiles en ocasiones en ciertos pacientes. La mayoría de los productos contienen generalmente fenilefrina. No se recomienda el consumo crónico de estos fármacos 3 . Corticoesteroides orales:

   

Pocas veces están indicados en la RA debido a los efectos adversos sistémicos. En los síntomas nasales acentuados y refractarios o si hay pólipos nasales, puede considerarse un ciclo de 5 a 7 días. Inmunoterapia (v. cap. 21):

La inmunoterapia puede utilizarse en el tratamiento de las rinitis perenne y estacional cuando se ha identificado un alérgeno específico. Tiene éxito alrededor del 80 % de las veces. Se considera insatisfactoria si el paciente no ha obtenido alivio de sus síntomas tras 1 año de tratamiento de mantenimiento. Las recomendaciones actuales indican 3-5 años de tratamiento.

Otros tratamientos no farmacológicos Modificación ambiental:

                 

Evitación de ácaros del polvo:

                 

Existen fundas de colchones y almohadas diseñadas para reducir la cantidad de ácaros del polvo y de otros alérgenos.

Aspirar con filtros HEPA (high efficiency particulate air) 1 . Lavar las sábanas con agua caliente. La humedad interior debe mantenerse < 50 % para evitar el crecimiento de hongos y ácaros del polvo 1 . Es preferible el suelo de superficie dura. Evitación del contacto con mascotas. En el caso del alérgeno del gato, puede confinarse al animal a una habitación con un filtro HEPA 1 . Los recuentos de polen son más altos en días soleados y ventosos con humedad baja. Cierre las ventanas y las puertas durante la estación del polen. Deben realizarse las actividades al aire libre por la tarde, cuando las cifras de polen son más bajas. Hay que evitar la exposición a los hongos en el hogar. Para eliminar los hongos, hay que eliminar primero las fuentes de humedad.

         

31

             

Hay que sustituir las superficies porosas. Deben eliminarse las cucarachas (más fácil de decir que de hacer). Lleve una mascarilla con filtro HEPA y a prueba de polen (p. ej., la N95) cuando no pueda evitar los alérgenos. Las irrigaciones nasales de solución salina pueden mejorar los síntomas de rinitis crónica 1,4 .

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Embarazo Los síntomas de RA aumentan en un tercio de las pacientes embarazadas 1 . Pueden usarse antihistamínicos de primera y segunda generación. La cetirizina es un medicamento para el embarazo de clase B. Deben evitarse los descongestionantes orales, en particular en el primer trimestre. Otros medicamentos que pueden utilizarse son los corticoesteroides intranasales (budesónida, beclometasona, propionato de fluticasona, clase B), el montelukast (clase B) y el cromoglicato sódico (clase B). La inmunoterapia puede continuarse sin aumentos de dosis durante el embarazo, pero no debe iniciarse durante el embarazo.

Pacientes de edad avanzada Los cambios relacionados con la edad como la hiperactividad colinérgica, los cambios anatómicos o el consumo de otros medicamentos pueden influir en la rinitis. La alergia no es una causa frecuente de rinitis de comienzo reciente en las personas > 65 años 2 . Los corticoesteroides intranasales y el ipratropio pueden usarse con seguridad.

Si se utilizan antihistamínicos, hay que elegir los no sedantes 2 .

COMPLICACIONES

Las complicaciones médicas de la RA no tratada o inadecuadamente tratada son la rinosinusitis, la otitis media y la rinitis medicamentosa 1 . Entre las repercusiones psicológicas están la depresión, la ansiedad, la baja autoestima y la timidez. La irritación o la perforación pueden ser una complicación causada por un uso incorrecto de los corticoesteroides nasales.

DERIVACIÓN

Hay múltiples indicaciones para la derivación a un alergólogo-inmunólogo (tabla 3-2).

32

Se ha demostrado que la consulta con un alergólogo-inmunólogo mejora resultados como el cumplimiento, la calidad de vida y la satisfacción del paciente 1 . Los pacientes que hay que remitir a un otorrinolaringólogo para un tratamiento quirúrgico son aquellos que presentan 1 :

Obstrucción nasal por desviación del tabique nasal grave (se prefiere la septoplastia a la resección submucosa y tiene una cifra alta de éxitos publicada). Hipertrofia del cornete inferior que exige reducción en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento médico. Hipertrofia adenoidea (adenoidectomía). Pólipos nasales que exigen extirpación (polipectomía). Complicaciones derivadas de una rinosinusitis refractaria (cirugía sinusal endoscópica funcional).

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La mejora clínica es una medida para el control ambiental adecuado mejor que la concentración de alérgenos 1 .

Hay que evaluar a los pacientes 2-4 semanas después del inicio del tratamiento 5 . El tratamiento sólo con corticoesteroides intranasales o la combinación de corticoesteroides intranasales y antihistamínicos orales suele ser un buen punto de inicio. Deben probarse los antihistamínicos orales antes que los inhibidores de los leucotrienos 3 . Los antihistamínicos intranasales y los antileucotrienos son más adecuados para la RA estacional 3 . Si un régimen farmacológico no resulta eficaz, se aconseja añadir otro fármaco o cambiar a una clase diferente.

SINUSITIS

PRINCIPIOS GENERALES

La actividad normal de los senos exige:

La permeabilidad de los todos los orificios sinusales. Un funcionamiento mucociliar normal. Una actividad inmunitaria local y sistémica normal 2 . La rinitis y la sinusitis frecuentemente coexisten y la rinitis precede a menudo a la sinusitis 2,6 .

33

Definición La sinusitis se define sencillamente como una inflamación de uno o más de los senos paranasales.

Clasificación La sinusitis se clasifica en aguda, crónica o recurrente. No existe ningún estándar consensuado para definir la rinosinusitis crónica (RSC) frente a la rinosinusitis aguda (RSA). La RSA se define generalmente como la presencia de síntomas durante ≤ 1 mes.

El drenaje nasal debe ser purulento 2 . Hay que destacar que la sinusitis aguda puede durar hasta 12 semanas por episodio 6 . La RSC consiste en una inflamación de las vías nasales que dura 12 semanas como mínimo a pesar del tratamiento médico 2 .

La sinusitis recurrente se caracteriza por > 4 episodios de sinusitis aguda al año 6 . Puede ser necesario descartar una inmunodeficiencia en los pacientes con sinusitis recurrente.

Epidemiología El 90-98 % de los episodios de sinusitis están precedidos de una infección respiratoria superior vírica aguda 1 .

Alrededor de 31 millones de personas al año en EE. UU. tienen rinosinusitis 2 .

La prevalencia se calcula en un 10-30 % en Europa y un 15 % en América 6 . Las infecciones respiratorias superiores víricas se convierten en rinosinusitis bacterianas sólo en el 0,5-2 % de la población 2 .

La sinusitis crónica se asocia a una RA en el 60 % de los adultos 2 . La creciente resistencia a los tratamientos de primera línea se conoce bien y se debe a la producción de -lactamasa (microorganismos gramnegativos) y a las alteraciones en las proteínas de unión a la penicilina (microorganismos grampositivos). Más de un tercio de las cepas de Haemophilus influenzae y casi todas las cepas de Moraxella catarrhalis son resistentes a la penicilina.

Etiología La RSA suele ser infecciosa, vírica, bacteriana o micótica 2 . Los virus son la causa más frecuente de sinusitis aguda. Las causas bacterianas más frecuentes en la sinusitis aguda son las siguientes:

Streptococcus pneumoniae H. influenzae

34

M. catarrhalis

           

Staphylococcus

aureus,

los

estafilococos

coagulasa-negativos

y

las

bacterias

anaeróbicas son más frecuentes en la RSC, pero la RSC suele ser inflamatoria 2 .

S. aureus es cada vez más frecuente en los pacientes con sinusitis y pólipos nasales 2 . Pseudomonas aeruginosa es frecuente en los pacientes con fibrosis quística. La sinusitis es menos frecuentemente una manifestación de una enfermedad sistémica.

Fisiopatología La sinusitis aguda aparece a menudo cuando los orificios sinusales están obstruidos, lo que lleva a la infección. Los trastornos que interrumpen la limpieza mucociliar de las secreciones y promueven la obstrucción de los orificios predisponen a los pacientes a la sinusitis; incluyen:

Rinitis:

             

Estrechamiento del orificio secundario a inflamación mucosa debida a infección ví-rica. Cambios mucosos crónicos por enfermedad alérgica. Pólipos nasales. Alteraciones anatómicas. Cuerpos extraños. Problemas en el transporte mucociliar:

Fibrosis quística. Discinesia ciliar primaria. Las infecciones víricas y otras causas de inflamación pueden alterar la actividad ciliar.

DIAGNÓSTICO

             

Cuadro clínico El diagnóstico de la rinosinusitis suele ser por completo clínico y puede ser difícil diferenciar entre infecciones víricas y bacterianas. Múltiples estudios sobre la utilidad de los síntomas y los signos para el diagnóstico de la sinusitis aguda han alcanzado a veces conclusiones diferentes. Algunos han utilizado la prueba de referencia real (es decir, la punción del seno y el cultivo), pero la mayoría han usado referencias sustitutivas (p. ej., radiografías simples y TC de senos). La radiografía no diferencia la sinusitis bacteriana de la vírica. Los síntomas de RSA en los primeros 7-10 días de enfermedad suelen indicar una rinosinusitis vírica 2 . Respecto a la RSA, la American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology

     

35

       

(AAAAI) dice lo siguiente (fuerza de la recomendación de nivel C) 7 :

Puede sospecharse una rinosinusitis bacteriana aguda cuando una infección respiratoria superior dure más de 10-14 días. La infección bacteriana es más probable con la presencia de rinorrea purulenta persistente, drenaje posnasal y dolor facial. Los síntomas destacados de la rinosinusitis bacteriana aguda son la congestión nasal, la rinorrea purulenta, el dolor facial o dental, el drenaje posnasal, la cefalea y la tos. Los signos de RSA son el dolor a la presión en el seno, la secreción nasal purulenta, la mucosa eritematosa, las secreciones faríngeas y el edema periorbitario. Las directrices de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery indican que la RSA puede diagnosticarse por la presencia de uno o varios de los siguientes supuestos 8 :

Hasta 4 semanas de secreción nasal purulenta acompañada de obstrucción nasal. Dolor, presión o pesadez facial. La rinosinusitis bacteriana aguda (en lugar de la vírica) se diagnostica cuando:

Los síntomas o signos persisten ≥ 10 días después del comienzo de síntomas respiratorios superiores o Los síntomas o signos empeoran en los 10 días siguientes a una mejora inicial. Las directrices de práctica clínica del American College of Physicians aconsejan que debe hacerse un diagnóstico clínico de la rinosinusitis bacteriana aguda en aquellos pacientes que 9 :

Tienen síntomas que duran ≥ 7 días y Presentan dolor maxilar espontáneo o a la presión en la cara o los dientes y Tienen secreciones nasales purulentas. Dos o más de los siguientes síntomas, cuando están presentes, son útiles para hacer el diagnóstico de RSC en el contexto de una inflamación mucosa registrada 2 :

Drenaje nasal mucopurulento (anterior o posterior). Obstrucción o bloqueo nasal. Dolor, presión o pesadez facial. Reducción del sentido del olfato.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la rinosinusitis se presenta en la tabla 3-3. Sinusitis micótica alérgica:

Causa infrecuente de sinusitis crónica. Su principal característica es la presencia de una opacificación sinusal debida a la acumulación de «mucina alérgica», que son secreciones espesas y densas muy cargadas de eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas micóticas. El diagnóstico suele exigir la intervención quirúrgica 2 . Sinusitis micótica infecciosa:

36

Es más probable en los pacientes inmunodeprimidos. Aspergillus fumigatus es la causa más frecuente de sinusitis micótica.

     

Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio Si sospecha una inmunodeficiencia, solicite un hemograma completo con recuento diferencial y concentraciones cuantitativas de inmunoglobulinas. Otras pruebas sanguíneas tienen escasa utilidad.

Diagnóstico por la imagen No suele ser necesario el diagnóstico por la imagen para confirmar el diagnóstico de rinosinusitis aguda no complicada 2,7-9 . La radiografía no puede diferenciar claramente la sinusitis aguda bacteriana de la vírica. La TC limitada al seno se ha convertido en el estudio radiográfico más usado para el diagnóstico de la sinusitis. Se obtiene en la proyección coronal con cortes a través de los senos frontales, etmoidales anteriores, y maxilares y etmoidales posteriores y esfenoidales. Permite evaluar la permeabilidad de la unidad osteomeatal, la confluencia crucial para el drenaje de los senos maxilares y etmoidales anteriores. Los estudios de diagnóstico por la imagen con TC suelen revelar un engrosamiento mucoso y tapones en los orificios si la sinusitis es crónica. La TC es la prueba de elección de la sinusitis crónica 2 . La RM es útil para evaluar la sinusitis micótica alérgica o infecciosa y excluir la extensión hística. No es adecuada para evaluar el engrosamiento mucoso o las deformidades óseas. No debe usarse como una prueba de diagnóstico por la imagen inicial.

Técnicas diagnósticas

               

Pueden

realizarse

pruebas

cutáneas

intraepidérmicas

en

busca

de

una

RA

subyacente 2 .

               

Pueden ser útiles cultivos del meato medio dirigidos con endoscopia en los adultos 1 . La rinoscopia con el rinoscopio de fibra óptica flexible puede ayudar a determinar la anatomía nasal y sinusal. La biopsia está indicada si se sospecha un tumor o una vasculitis. También puede ser útil una biopsia para confirmar la presencia de una infección micótica invasiva Las pruebas de actividad ciliar están indicadas en el contexto de la otitis recurrente, la sinusitis y la neumonía con bronquiectasias (discinesia ciliar primaria o síndrome de Kartagener). Es posible realizar evaluaciones visuales ciliares, pero un método práctico en la

       

37

         

consulta es la prueba de la sacarina. La microscopia electrónica de la biopsia de mucosa nasal es la única forma de demostrar la alteración de la estructura ciliar. Estudio citológico nasal:

La presencia de eosinófilos puede indicar una RA, un SRNAE, una sensibilidad al ácido acetilsalicílico o pólipos nasales. Los neutrófilos son más indicativos de infección.

TRATAMIENTO

La mayoría de los casos de RSA se deben a virus y es de esperar que mejoren significativamente sin tratamiento antibiótico en 10-14 días. El tratamiento debe, por lo tanto, ser sintomático en aquellos sin signos clínicos indicativos de infección bacteriana 7 . Los ensayos de la eficacia de los antibióticos en la RSA han sido de calidad variable y difieren en sus medidas del resultado. La mayoría de los ensayos con asignación aleatoria no reclutaron finalmente sólo a sujetos con infecciones bacterianas. No obstante, tomados en conjunto, parece que el tratamiento antibiótico ejerce un beneficio modesto. Hay que destacar que muchos pacientes del grupo control o placebo mejoraron espontáneamente (mejoró una media del 80 % comparado con el 90 % con antibióticos) 10 .

La rinosinusitis bacteriana aguda complicada puede tratarse con o sin antibióticos 2,8-10 . Los pacientes sin síntomas intensos ni prolongados pueden tratarse inicialmente sólo con tratamiento sintomático y seguirse de la resolución. El empeoramiento de los síntomas durante este tiempo debe llevar a reconsiderar el tratamiento antibiótico. A los pacientes con síntomas intensos desde el principio o a aquellos con síntomas > 7 días después del diagnóstico se les suele tratar con antibióticos. Debe emplearse el juicio clínico individual cuando se tomen decisiones sobre evitar o prescribir tratamiento antibiótico. Los antibióticos de primera línea apropiados para la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada son la amoxicilina, el sulfametoxazol-trimetoprima y la azitromicina durante 10-14 días 2,7-11 . No se han demostrado diferencias significativas entre grupos de antibióticos, incluidos los más nuevos y caros 8,10-12 .

No está clara la duración óptima del tratamiento antibiótico 7 . Debe considerarse un tratamiento antibiótico alternativo en los pacientes que empeoran o no mejoran durante los primeros 7 días de tratamiento 2,7,8,11 . Opciones de segunda línea razonables son las dosis altas de amoxicilina-clavulanato y las fluoroquinolonas orales y las cefalosporinas de segunda o tercera generación.

38

Aunque las pruebas son algo limitadas, la adición de corticoesteroides intranasales puede tener un efecto positivo modesto en el tratamiento de la RSA 2,7,13 . No existen ensayos controlados con corticoesteroides sistémicos y por ello estos no se recomiendan de forma sistemática.

Los analgésicos deben recetarse a aquellos pacientes con dolor significativo 8 . Carecemos de pruebas que apoyen el uso de descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos y expectorantes y de la irrigación sinusal, pero son al menos beneficiosos en teoría y se recomiendan a menudo 2,7 . El tratamiento de la RSC (es decir, ≥ 12 semanas), que es un trastorno inflamatorio que se acompaña a menudo de infección, es un asunto más complicado. Puede asociarse a poliposis nasal, rinosinusitis micótica alérgica o a ninguna de las dos. Es necesario un tratamiento con múltiples componentes. Los corticoesteroides intranasales se recomiendan generalmente en todos los pacientes 2,14 . Los corticoesteroides orales se usan a veces para los síntomas intensos. Hay pocos datos sobre el uso de los antibióticos en la RSC; sin embargo, parece claro el potencial de la contribución infecciosa a la inflamación crónica. Cuando hay secreción purulenta, la mayoría de los médicos tratan con un antibiótico. En función de algunos estudios microbiológicos, la amoxicilina-clavulanato, la clindamicina o una fluoroquinolona oral son opciones razonables 2,7,15 . La duración del tratamiento no está clara, pero a menudo se recomiendan 3 semanas. Se recomienda con frecuencia la irrigación nasal 16 . Hay que tratar al máximo a los pacientes con RA cuando sea necesario. La polipectomía quirúrgica puede estar indicada en la poliposis grave. La cirugía sinusal endoscópica funcional se realiza con frecuencia en la RSC refractaria.

COMPLICACIONES

               

Puede haber complicaciones infrecuentes pero peligrosas cuando la enfermedad sinusal se extiende fuera de la cavidad sinusal. Entre ellas están la celulitis orbitaria, la trombosis de una vena cavernosa, el absceso encefálico, la meningitis, la osteomielitis, la fístula oral-antral y el mucocele 2,6 . Debe recordarse que la colitis por Clostridium difficile y la candidiasis pueden ser complicaciones de un tratamiento antibiótico prolongado.

DERIVACIÓN

                 

Las

indicaciones

para

la

derivación

a

un

cirujano

otorrinolaringólogo

son

las

siguientes 1,2,6 :

                 
           

39

       

Signos de defectos anatómicos por TC o exploración física, incluidos cuerpos extraños y tumores. Pólipos nasales que obstruyen el drenaje sinusal a pesar del tratamiento médico. Sinusitis persistente a pesar de un tratamiento médico intensivo. Trastorno sinusal que exige biopsia. Sinusitis complicada con extensión a estructuras locales.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Es de esperar que los síntomas se resuelvan entre los episodios de RSA. Si los síntomas continúan después de un ciclo de antibióticos, puede considerarse una alternativa antibiótica. Si los síntomas no se han resuelto después de múltiples ciclos de antibióticos, pueden realizarse una TC y un estudio diagnóstico adicional en busca de trastornos predisponentes.

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41

PRINCIPIOS GENERALES

Definiciones El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias asociado a una hiperreactividad de estas, lo que lleva a sibilancias recurrentes, tos y dificultad respiratoria 1 . La obstrucción variable y reversible del flujo aéreo es la principal característica del asma. La reversibilidad puede ser espontánea o procurada con tratamiento. Las exacerbaciones del asma son períodos de empeoramiento de los síntomas entre períodos de relativa estabilidad sintomática. La mayoría de las asmas infantiles son resultado de una sensibilización atópica y se consideran parte de la diátesis alérgica. El asma de inicio en el adulto puede no sólo ser parte del espectro de la atopia sino también deberse a otras causas, como las exposiciones en el trabajo.

Clasificación La clasificación del asma se basa en la intensidad de los síntomas en el momento del diagnóstico (tabla 4-1), el control en las visitas de seguimiento, y la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones (tabla 4-2) (p. ej., «asma persistente moderada bien controlada en la actualidad») 2 .

Epidemiología En 2005 se calculó que 32,6 millones de estadounidenses (11,2 % de la población) habían recibido un diagnóstico de asma en algún momento de su vida 1 .

La prevalencia de asma ha aumentado del 7,3 % al 8,2 % de 2001 a 2009 3 . En 2004 se calculó que alrededor de 300 millones de personas de todas las edades sufrían asma. En 2025 se espera que alrededor de 400 millones sufran la enfermedad, según la Global Initiative for Asthma (GINA) 4 . Se ha observado una correlación entre el aumento de la prevalencia de asma y la sensibilización atópica, lo que puede verse por el aumento de la rinitis alérgica y el eccema 4,5 . El asma es un trastorno mundial pero es más frecuente en los países desarrollados (p. ej., Australia, Nueva Zelanda, EE. UU., Irlanda, Reino Unido). La hipótesis de la higiene (v. cap. 2) indica que el aumento de la prevalencia de asma en los países desarrollados se debe a una reducción general de las infecciones víricas y bacterianas, lo que aumenta la activación de los linfocitos TH2 y se asocia al asma y la atopia. Además, el mayor uso de antibióticos en los niños puede alterar la flora intestinal normal en los lactantes e incrementar la respuesta inmunitaria

42

TH2.

Múltiples estudios han planteado la hipótesis de que hay contaminantes del aire específicos ligados al asma 6,7 . La exposición al dióxido de nitrógeno en personas que viven cerca (< 50 m de distancia) de una carretera importante se ha asociado a un mayor riesgo y más casos de asma 8 . La exposición crónica al dióxido de nitrógeno procedente de estufas de gas de interior puede asociarse al aumento de los síntomas de asma que se encuentra en grupos socioeconómicos bajos 9 .

Se ha propuesto que las partículas de los motores de gasóleo captadas por las células epiteliales de las vías respiratorias provocan respuestas inmunitarias alérgicas 10 . Consideraciones socioeconómicas:

Se ha observado una mayor prevalencia de asma en los sujetos de raza negra que en los de raza blanca 11 . En las personas que viven en la pobreza y en el interior de las ciudades, el aumento de la prevalencia y mortalidad del asma puede asociarse a una falta de cumplimiento del tratamiento del asma complicado con un descenso o falta de asistencia, o deberse a la inexistencia de un seguro médico 12 . Otros factores de riesgo son el bajo peso al nacer secundario al consumo materno de tabaco y la exposición al tabaco en el hogar. En 2004 hubo casi medio millón de hospitalizaciones; 190 000 de los pacientes tenían menos de 15 años. Los sujetos de raza negra tenían 3,4 veces más probabilidades que los de raza blanca de ser hospitalizados. La muerte por asma es relativamente infrecuente y ha disminuido desde 1999 a cuatro muertes por millón. EE. UU. tuvo en un principio un incremento de la mortalidad anual entre los años 1982 y 1995. Sin embargo, desde entonces, esta ha descendido 11 . Las muertes son más frecuentes en los sujetos de raza negra, en todos los grupos de edad, comparados con los de raza blanca. Los factores de riesgo de asma mortal en los pacientes abarcan factores de riesgo principales y secundarios. Los factores de riesgo principales son:

Un antecedente reciente de asma mal controlada (p. ej., aumento de despertares diurnos o nocturnos debido a disnea o sibilancias, aumento del uso de agonistas β 2 y variación de los resultados del flujo máximo).

43

Un antecedente de episodio casi mortal de asma (ingreso en unidad de cuidados intensivos o necesidad de intubación previa). Los factores de riesgo secundarios son la exposición a aeroalérgenos, al ácido acetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el humo del tabaco, el consumo de drogas, factores genéticos, múltiples visitas a urgencias o ingresos por asma, necesidad múltiple de glucocorticoesteroides orales y mal cumplimiento del tratamiento.

Fisiopatología La patogenia del asma es compleja y se debe a una combinación de varios factores, entre los que se encuentran factores genéticos, ambientales, inmunitarios y del desarrollo. Además, el asma probablemente sea una enfermedad heterogénea con múltiples vías que conducen a una hiperreactividad de las vías respiratorias. No obstante, el estrechamiento de la vía respiratoria que obstruye el flujo de aire da lugar a una broncoconstricción, que es el acontecimiento fisiológico dominante que provoca los síntomas clínicos 13 . La inflamación de la vía respiratoria es un factor predisponente importante a la broncoconstricción. La inflamación mediada por la inmunoglobulina E (IgE) se debe a un entrecruzamiento de la IgE en el que participa el antígeno en la superficie de los mastocitos que da lugar a la liberación de mediadores inflamatorios (v. cap. 2). La inflamación no influida por la IgE en el asma se conoce peor, pero finalmente da lugar a edema e inflamación de la vía respiratoria. Hay múltiples subtipos definidos, como el asma sensible al ácido acetilsalicílico y el asma neutrofílica. El diámetro de la vía respiratoria se encuentra reducido por el edema, la inflamación, el aumento de la secreción de moco (lo que, a su vez, puede dar lugar a tapones de moco) y los cambios estructurales. La hiperreactividad de las vías respiratorias puede deberse a una broncoconstricción exagerada por la inflamación, una disfunción neurorreguladora y cambios estructurales. La broncoconstricción puede desencadenarse en respuesta a varios estímulos, como el humo del tabaco, los cambios climáticos o las emociones. Los cambios estructurales permanentes debidos a la inflamación crónica dan lugar a una pérdida progresiva de la función pulmonar que no revierte completamente con el tratamiento. El engrosamiento de la membrana basal, la fibrosis subepitelial, la hipertrofia del músculo liso de la vía respiratoria, la hipertrofia de las glándulas productoras de moco y la hipersecreción contribuyen a estas modificaciones.

Factores de riesgo Atopia. Los estudios epidemiológicos han demostrado de forma sólida una asociación entre la sensibilización atópica y el asma, pero la relación causal es compleja 1 . Genes. Una combinación de predisposición génica y estímulo ambiental apropiado

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produce el asma. Los estudios pangenómicos de asociación han identificado unos 100 genes asociados al asma. Los estudios señalan que una interacción compleja entre los genes y la exposición ambiental provoca el asma. El diagnóstico de asma en los progenitores aumenta el riesgo de asma en la descen dencia. Los estudios realizados en gemelos muestran una mayor concordancia en los gemelos monocigóticos. Sexo. Al principio de la infancia, los niños varones tienen más riesgo de sufrir asma, y en la adolescencia y la edad adulta son las mujeres las que tienen un mayor riesgo. La prematuridad se ha asociado al desarrollo de síntomas compatibles con asma, con y sin antecedentes del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, pero se desconocen el mecanismo y su relación con otros factores de riesgo de asma. Exposición pasiva al humo del tabaco. La exposición dentro del útero al humo del tabaco influye en la reactividad de la vía respiratoria después del nacimiento. Los niños expuestos al humo de forma pasiva tienen una mayor frecuencia de sibilancias y un mayor riesgo de sufrir una infección más grave de la vía respiratoria inferior durante el primer año de vida. Las infecciones respiratorias, especialmente por el virus sincitial respiratorio y el virus paragripal, se han asociado a las sibilancias infantiles. Aunque los estudios de seguimiento son indicativos de una relación con el desarrollo del asma, aún carecemos de pruebas definitivas de ello. Las infecciones respiratorias se asocian a las exacerbaciones de asma. El índice predictivo del asma se estableció a partir de la evaluación del factor de riesgo del asma persistente y predice la persistencia del asma pasados los 6 años de edad 2 . Sibilancias recurrentes en niños de 3 años o menores y Un criterio principal (asma parental o eccema diagnosticado por un médico) o Dos criterios secundarios (eosinofilia > 4 %, sibilancias sin catarro, rinitis alérgica)

Prevención La identificación de factores precipitantes, como la exposición a alérgenos, irritantes y virus, y la limitación de la exposición a estos factores desencadenantes son claves para evitar las exacerbaciones del asma 2 . Debe optimizarse el tratamiento de otros trastornos asociados que puedan empeorar el asma para reducir la morbilidad provocada por ella (p. ej., trastornos como la rinitis alérgica, la apnea del sueño, la sinusitis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico). El abandono del tabaco debe ser una prioridad para cualquiera que padezca asma.

Trastornos asociados

45

Las enfermedades atópicas, incluidos la alergia a los alimentos, el eccema y la rinitis alérgica, acompañan con frecuencia al asma. La marcha atópica denota el desarrollo sucesivo de alergia a alimentos, eccema, rinitis alérgica y asma en la infancia. La tríada de Samter supone la conjunción de asma, pólipos nasales y sensibilidad al ácido acetilsalicílico.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Anamnesis La principal característica del asma es la presencia de episodios recurrentes de broncoconstricción reversible. Las exacerbaciones del asma pueden manifestarse con:

Disnea que empeora habitualmente con el esfuerzo. Opresión o dolor torácico. Sibilancias que pueden ser audibles para el paciente o el cuidador, pero a menudo no lo son. Tos a menudo productiva con secreciones espesas no relacionadas con ninguna infección. Algunos pacientes tienen pocas sibilancias pero sí tos, especialmente los niños. Esta es una característica importante que no debe pasarse por alto, porque los pacientes con la variante tusígena del asma responden generalmente bien al tratamiento pero a menudo no son diagnosticados. La disnea grave y la agitación en un paciente que puede decir frases completas debe llevarnos a considerar una disfunción de las cuerdas vocales (DCV). Las espirales de Curschmann son tapones de moco helicoidales que se observan a menudo en el esputo del asmático. Los despertares nocturnos con tos o sibilancias pueden ser el síntoma de presentación, especialmente en los niños. Los síntomas nocturnos en un paciente que antes sólo había tenido síntomas diurnos representan una progresión de la enfermedad. El broncoespasmo provocado por el ejercicio también puede ser el síntoma de presentación. Considere el asma si un niño no puede mantener el nivel de sus compañeros durante las actividades deportivas debido a la tos o las sibilancias. En los antecedentes familiares destaca con frecuencia la presencia de enfermedades atópicas. Durante la anamnesis deben identificarse los desencadenantes del asma, como el ejercicio, las infecciones víricas, elementos ambientales y el humo. Hay que revisar con atención la anamnesis ambiental en busca de posibles exposiciones a alérgenos, y debe incluir:

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Detalles cobre el ambiente en el hogar, el colegio y el trabajo Si el paciente tiene un perfil estacional o perenne de los síntomas La exposición a animales El consumo de tabaco

Exploración física Entre las exacerbaciones agudas, los pacientes asmáticos pueden tener una exploración física completamente normal. Las constantes vitales pueden ser normales, incluso durante una exacerbación aguda. La elevación de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria son las alteraciones más frecuentes. La desaturación del oxígeno tiende a ser un signo tardío en los adultos e indica un fallo respiratorio inminente. El aspecto general puede ser un indicador importante de la gravedad. La incapacidad para decir frases completas, la agitación o el letargo son signos de alarma y deben llevar a una intervención inmediata. La exploración de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la faringe puede mostrar signos de enfermedad alérgica o de utilización de músculos accesorios (especialmente en los niños). El estridor o las sibilancias que se escuchan mejor en el cuello indican un diagnóstico alternativo, como la DCV o la obstrucción de la vía respiratoria superior.

La exploración pulmonar muestra con frecuencia sibilancias teleespiratorias agudas. En las exacerbaciones graves del asma, pueden no escucharse sibilancias en absoluto, lo que podría indicar un fallo respiratorio inminente. Los roncus o los signos focales indican una infección pulmonar que puede desencadenar la exacerbación o, si no hay fiebre, pueden representar secreciones espesas, que se observan con frecuencia en los asmáticos. La alternancia de músculos respiratorios es el movimiento paradójico del diafragma con la alternancia de las respiraciones abdominal y costal. Representa a un paciente en estado extremo y es más frecuente en los niños. Otros hallazgos exploratorios pueden ser los siguientes:

Puede haber retracciones intercostales durante una exacerbación, en particular en los niños. Signos de síndrome de Cushing secundario a uso de corticoesteroides exó genos. Síntomas de otros trastornos atópicos asociados, como el eccema.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial del asma en los adultos se presenta en la tabla 4-3. La DCV es una aducción voluntaria o involuntaria de las cuerdas vocales verdaderas o falsas que da lugar a una disnea que puede simular la del asma.

47

Hasta el 40 % de los asmáticos pueden mostrar DCV. Además de la disnea, los pacientes se presentan a menudo con una sensación de asfixia, disfonía y tos. Las sibilancias que se escuchan mejor en la laringe indican una DCV. Las asas de flujo-volumen de las pruebas de función pulmonar pueden mostrar un aplanamiento de la curva inspiratoria. El diagnóstico de la DCV se realiza mediante una visualización directa de las cuerdas vocales que muestra su movimiento paradójico durante la respiración. El tratamiento consiste en sesiones de logopedia. Es importante su diagnóstico temprano para evitar un tratamiento prolongado e innecesario y a algunos pacientes puede serles útil el asesoramiento psiquiátrico.

Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio habituales suelen ser normales en el asma pero pueden mostrar neutrofilia si el paciente toma corticoesteroides. La gasometría arterial puede estar indicada si un paciente está en peligro de presentar fallo respiratorio. La mayor parte de los pacientes tendrán una alcalosis respiratoria debido a la hiperventilación, ya que el paciente se esfuerza por aumentar la ventilación por minuto. Un paciente cuyo CO 2 es normal o está por encima de lo normal durante una exacerbación grave está en peligro de presentar fallo respiratorio. Este valor «normal» representa a un paciente que ya no puede mantener una ventilación por minuto elevada y ha empezado a agotarse.

Diagnóstico por la imagen Resulta necesaria una radiografía de tórax (RXT) inicial en un paciente pediátrico que tiene sibilancias por primera vez con el fin de excluir la aspiración de un cuerpo extraño. También debe obtenerse una RXT en cualquier paciente que precise ingreso. La RXT pocas veces es necesaria en el contexto ambulatorio para un asmático establecido. La RXT puede mostrar:

Hiperinsuflación (aplanamiento de los diafragmas). Tapones de moco (atelectasias lineales). Estos hallazgos pueden ser indistinguibles de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La RXT es particularmente útil en los pacientes que acuden con sibilancias por primera vez, tienen otros trastornos (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC o neumonía) o presentan signos focales en la exploración.

48

Deberíamos

obtener

una

RXT

cuando

se

sospeche

un

neumotórax

o

un

neumomediastino.

                     

Técnicas diagnósticas Las pruebas de función pulmonar son un componente importante del tratamiento del asma (v. cap. 7). Debido a que no existe ninguna prueba diagnóstica definitiva del asma, la demostración de una obstrucción reversible de la vía respiratoria apoya con fuerza el diagnóstico. Puede utilizarse la provocación con metacolina para demostrar la hiperreactividad de las vías respiratorias en el caso de que dudemos de si nos encontramos ante un asma. Las pruebas cutáneas con aeroalérgenos (v. cap. 8) demostrarán una positividad a uno o más alérgenos en el asma atópica y a menudo son útiles para guiar el tratamiento y asesorar sobre la evitación del alérgeno.

TRATAMIENTO

                     

Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción del riesgo y del deterioro 2 . Reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad mediante:

Prevención

de

exacerbaciones

y

minimización

de

visitas

a

urgencias

y

hospitalizaciones. Prevención de una pérdida permanente de la función pulmonar. Minimización de los efectos adversos de la farmacoterapia. Reducción del deterioro funcional mediante:

     

Prevención de los síntomas diarios, incluidas la tos o la disnea. Minimización del uso (≤ 2 días/semana) de agonistas β 2 de acción corta (ABAC) para el alivio de los síntomas (excluido el pretratamiento del asma provocada por el ejercicio). Mantenimiento de los niveles de actividad normales para minimizar la interrupción del ejercicio y el absentismo escolar o laboral.

Medicamentos Medicamentos de acción corta Los ABAC, como el salbutamol o el levosalbutamol, son medicamentos inhalados que actúan a través de los receptores β 2 para relajar el músculo liso de la vía respiratoria. Se utilizan en todos los tipos de asma para aliviar los síntomas agudos. Además, están indicados como pretratamiento del asma inducida por el ejercicio. Los anticolinérgicos inhiben los receptores colinérgicos muscarínicos y reducen el tono vagal intrínseco de la vía respiratoria, lo que provoca una broncodilatación.

         

49

           

Suelen considerarse menos eficaces para tratar los síntomas de asma que los ABAC. Normalmente se usan combinados con un ABAC en las exacerbaciones del asma moderada a grave y en aquellos pacientes que no toleran los ABAC (p. ej., taquiarritmias). Los corticoesteroides sistémicos se administran por vía parenteral u oral, y son quizás los medicamentos antiinflamatorios más potentes usados para tratar el asma. La indicación primaria en el asma es tratar las exacerbaciones moderadas y graves. Los corticoesteroides sistémicos deben reservarse para las exacerbaciones del asma intentando al máximo pasar a los medicamentos controladores de acción larga. Un pequeño subgrupo de asmáticos graves con asma dependientes de corticoesteroides no toleran la retirada de estos debido a síntomas respiratorios graves. Los efectos adversos de los corticoesteroides son múltiples y comprenden trastornos neuropsiquiátricos, aumento de peso, intolerancia a la glucosa, mayor propensión a las infecciones, necrosis avascular, retraso del crecimiento e insuficiencia suprarrenal cuando se utilizan continuadamente.

Medicamentos controladores a largo plazo Los corticoesteroides inhalados (CI) son la piedra angular del tratamiento del asma persistente. Son sobre todo antiinflamatorios, actúan bloqueando la reacción de fase tardía frente al alérgeno, reduciendo la hiperreactividad de las vías respiratorias e inhibiendo la migración y activación de las células inflamatorias. Los CI comienzan su acción al cabo de varios días y su actividad máxima se observa a las 2-3 semanas del inicio. Por lo tanto, no deben usarse como medicamentos de rescate. Los efectos adversos locales son la disfonía, la irritación faríngea y la candidiasis oral. Enjuagarse la boca tras el uso del inhalador puede ayudar a evitar la candidiasis. Los efectos adversos sistémicos de los CI son mínimos en los adultos debido al meta-bolismo de primer paso en el hígado. La inhibición suprarrenal es en teoría posible, pero el riesgo de una inhibición suprarrenal sintomática es muy pequeño. No hay un nexo claro entre los CI y el aumento del riesgo de osteoporosis. No obstante, los médicos deben considerar su estudio de cribado en los sujetos en riesgo de osteoporosis que también necesitan CI. En los niños, los CI están ligados a una velocidad de crecimiento ligeramente reducida. Este efecto se considera transitorio, ya que no influye en la altura final de adulto. Los agonistas β 2 de acción larga (ABAL) son medicamentos inhalados de acción larga capaces de proporcionar una broncodilatación durante al menos 12 h (p. ej.,

50

sallmeterol y formoterol). Los estudios han señalado una mayor mortalidad asociada a los ABAL, aunque esto parece estar relacionado con la monoterapia con ABAL. Los ABAL no deben usarse como monoterapia, sólo como tratamiento complementario de los CI para el control del asma persistente moderada o grave 14 . Los modificadores de los leucotrienos son medicamentos que alteran las señales inducidas por los leucotrienos, que son mediadores inflamatorios lipídicos, o su síntesis. Se han comercializado antagonistas del receptor para el leucotrieno (ARLT) (montelukast y zafirlukast) y un inhibidor de la 5-lipooxigenasa (zileutón). Pueden ser particularmente eficaces en el asma sensible al ácido acetilsalicílico, así como en el asma inducida por ejercicio Los estabilizadores de los mastocitos actúan evitando la desgranulación de los mastocitos. Generalmente se trata de medicamentos antiguos y menos eficaces, y como tales se consideran tratamientos alternativos del asma persistente leve. El cromoglicato sódico y el nedocromilo son ejemplos de estabilizadores de los mastocitos. La teofilina es una metilxantina que actúa como inhibidor de la fosfodiesterasa y antagonista del receptor para la adenosina con el fin de estimular la broncodilatación y reducir la inflamación de la vía respiratoria. Las concentraciones séricas de teofilina pueden medirse periódicamente, ya que tienen un rango terapéutico relativamente estrecho. Las concentraciones normales son de 5-15 mg/ml. Los efectos adversos graves son las arritmias y las convulsiones. El tratamiento con anti-IgE (es decir, omalizumab) consiste en la administración por vía subcutánea de un anticuerpo monoclonal humanizado frente a la IgE humana. Su coste limita su uso en pacientes con asma de moderada a grave con una sensibilidad demostrada a alérgenos perennes.

Estrategia de tratamiento del asma Tratamiento de la exacerbación aguda (tabla 4-4) 2 :

El objetivo del tratamiento es aliviar de inmediato los síntomas. La necesidad frecuente de corticoesteroides orales debe llevar a reevaluar la estrategia terapéutica. Los antibióticos no están indicados de forma sistemática en las exacerbaciones a no ser que haya signos o síntomas de infección coincidente. El sulfato de magnesio intravenoso (2 g a lo largo de 20 min) puede aportar cierto beneficio a los pacientes con exacerbaciones graves 15,16 .

51

Tratamiento a largo plazo:

             

Se recomienda un abordaje escalonado del tratamiento (fig. 4-1).

     

El

control

del

asma

debe

reevaluarse

periódicamente

mientras

se

esté

en

tratamiento, y este debe adaptarse al grado de control (tabla 4-2) 2 . Debe considerarse la bajada de un escalón cuando el asma esté bien controlada, con el fin de determinar los medicamentos mínimos necesarios. La educación del paciente es clave para el control del asma a largo plazo. La medición domiciliaria del flujo máximo puede ser útil para vigilar el control del asma, sobre todo en pacientes con dificultades para evaluar sus propios síntomas. Los planes de acción del asma describen un tratamiento escalonado adaptado a cada paciente. Suelen indicar los signos de alarma, como la reducción del flujo máximo, así como la intervención terapéutica. Identifique y reconozca los desencadenantes, para que el paciente sea capaz de poner en marcha controles ambientales encaminados a reducir las exacerbaciones. Se recomienda la vacuna de la gripe anual, ya que los pacientes asmáticos tienden a sufrir complicaciones.

COMPLICACIONES

             

Estado asmático Se define como una exacerbación grave que no responde con rapidez a los fármacos simpaticomiméticos.

Los pacientes con riesgo de sufrir un estado asmático son los que toman corticoesteroides orales, fuman, han sido intubados previamente, han ingresado en una unidad de cuidados intensivos en el último año y visitan con frecuencia el departamento de urgencias o lo han hecho recientemente.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una complicación infrecuente del asma y, con mayor frecuencia, de la fibrosis quística. Aspergillus fumigatus es un hongo ambiental frecuente que, en el anfitrión inmunodeprimido, puede dar lugar a infecciones invasoras. También es un alérgeno frecuente al que se sensibilizan muchos pacientes atópicos, lo que contribuye al asma y la rinitis alérgica.

         

52

         

FIGURA 4-1 Tratamiento escalonado del asma. Adaptado de: Summary Report 2007. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 08-5846, Bethesda, MD, August 2007. ABAC, agonistas β 2 de acción corta; ABAL, agonistas β 2 de acción larga; ARLT, antagonista del receptor para los leucotrienos; CI, corticoesteroides inhalados; DB, dosis baja; DM, dosis media; teo, teofilina.

La ABPA representa la colonización (en lugar de infección) de Aspergillus y el posterior desarrollo de la hipersensibilidad a este hongo. Esto da lugar a inflamación bronquial, bronquiectasias y complicaciones respiratorias. Un pequeño subgrupo de pacientes con asma progresa a una ABPA refractaria y, a menudo, a una enfermedad dependiente de corticoesteroides orales.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Asma durante el embarazo El control del asma durante el embarazo es variable. Alrededor de un tercio de mujeres mejoran, un tercio permanecen estables y un tercio se deterioran. Se ha investigado la seguridad de muy pocos medicamentos durante el embarazo. La budesónida es el único CI de categoría B (sin pruebas de riesgo para el feto). Los ABAC parecen relativamente seguros, aunque pueden tener un pequeño riesgo teratógeno para el feto. Hay muy poca experiencia con los ABAL en el embarazo, aunque los estudios

53

realizados en animales son tranquilizadores. Las dosis altas de corticoesteroides sistémicos se han asociado a malformaciones congénitas y bajo peso al nacer. El asma mal controlada aumenta el riesgo para el feto, debido a la hipoxia materna. Son necesarias una reevaluación atenta de los medicamentos para el control del asma antes del embarazo y una conversación con la paciente para minimizar el riesgo para el feto.

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55

PRINCIPIOS GENERALES

     

Definición El asma ocupacional (AO) se define como una limitación variable del flujo aéreo o una hiperreactividad bronquial causada por exposiciones en el lugar de trabajo. El AO también abarca el asma preexistente que empeora al exponerse en el lugar de trabajo. Hay dos tipos de AO:

El AO inducida por sensibilizadores, antes conocida como AO latente. El AO inducida por irritantes, antes conocida como AO no latente.

 

Clasificación Asma ocupacional inducida por sensibilizadores Los síntomas de asma aparecen tras un período de latencia de meses a años después de una exposición inicial a la sustancia sensibilizadora en el lugar de trabajo. Después de que el paciente se ha sensibilizado empieza a producirse una reacción en la vía respiratoria a concentraciones del sensibilizador que antes eran tolerables. Suele tratarse de una reacción inmunitaria Los diferentes tipos de sensibilizadores se clasifican por el tamaño:

Masa molecular alta (MMA): sustancias > 10 kD, habitualmente proteínas inhaladas. Masa molecular baja (MMB): sustancias < 10 kD, sustancias químicas en forma de haptenos.

Asma ocupacional inducida por irritantes La exposición a concentraciones altas del irritante puede dar lugar a un síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (SDRVR) No hay período de latencia y los síntomas del asma aparecen a las 24 h de exponerse a la sustancia irritante. El contexto habitual es el accidente laboral que lleva a la exposición a concentraciones inusual mente altas del irritante. El diagnóstico no puede hacerse en pacientes con asma preexistente.

Epidemiología

         

Se estima

que

el 15-25

%

de las asmas nuevas del adulto se debe

a

un asma

relacionada con el trabajo 1,2 . La prevalencia de AO es difícil de determinar, ya que no hay muchos estudios prospectivos. Además, existen diferentes definiciones de AO que dificultan la

       

56

   

obtención de datos sobre la incidencia de la enfermedad 1 . Los trabajos más frecuentes asociados al AO son los de panadero, pintor con pistola, profesional sanitario, peluquero y personal de limpieza 3 .

Fisiopatología Se han identificado más de 250 sustancias como causa de AO. La tabla 5-1 incluye una lista de alérgenos que suelen producir AO 4 .

AO inducida por sensibilizadores Sensibilizador de MMA:

Las proteínas y las glucoproteínas actúan como antígenos en un mecanismo en el que participa la inmunoglobulina E (IgE). En ocasiones puede caracterizarse bien el alérgeno. Sin embargo, algunos sensibilizadores son difíciles de identificar 1 . Esta respuesta en la que participa la IgE conduce a un trastorno análogo al observado en el asma no ocupacional (v. cap. 4), con engrosamiento de la pared bronquial, infiltración eosinófila secundaria, hipertrofia del músculo liso, proliferación de fibroblastos por debajo del epitelio y obstrucción de la vía respiratoria. Sensibilizador de MMB:

Los sensibilizadores de MMB pueden causar AO por mecanismos influidos o no por la IgE. Los sensibilizadores de MMB pueden actuar como haptenos en proteínas del anfitrión y dirigir la expresión de IgE. Puede haber mecanismos celulares subyacentes a algunas respuestas inmunitarias fren te a los sensibilizadores de MMB.

AO inducida por irritantes Al contrario que el AO inducida por sensibilizadores, el AO inducida por irritantes se debe a los efectos tóxicos directos de estas sustancias sobre los tejidos de la vía respiratoria (v. en la tabla 5-1 una lista de irritantes frecuentes). Dado que en estas reacciones no participan mecanismos inmunitarios, no es necesaria la exposición previa para desencadenar la enfermedad. La exposición a concentraciones altas del irritante puede llevar a una cascada de acontecimientos en los que participa una respuesta inmunitaria no adaptativa. Al principio hay una lesión de las células del epitelio bronquial que produce la liberación de mediadores inflamatorios e inflamación neurógena. Junto a la desgranulación del mastocito se produce una activación inespecífica del macrófago.

Factores de riesgo

57

Los factores de riesgo más importantes son la intensidad y la duración de la exposición a las sustancias capaces de causar AO. Las exposiciones altas y la duración larga de la exposición producen una mayor probabilidad de aparición del AO. La atopia es un factor de riesgo frente a los alérgenos de MMA. Los pacientes que padecen rinitis o conjuntivitis ocupacional tienen un mayor riesgo de sufrir AO. Hay variaciones geográficas en la incidencia de AO. Existen sustancias similares en distintas partes del mundo que se asocian a frecuencias diferentes de AO. Esto puede deberse a una variación en la exposición, a exposiciones coincidentes y a variaciones en el reconocimiento de la enfermedad. Consumo de tabaco.

Prevención La prevención primaria debe centrarse en la puesta en marcha de intervenciones que reduzcan la exposición a las sustancias que se sabe que producen AO 4 . En unas instalaciones donde hay sensibilizadores conocidos, los casos nuevos de AO pueden reducirse limitando la exposición ambiental a los sensibilizadores de MMA e identificando a los pacientes con síntomas nuevos de AO.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Los pacientes acuden con síntomas de asma como la disnea, las sibilancias, la opresión torácica y la tos. Los síntomas de rinitis y conjuntivitis precederán a menudo a los de asma. En el AO, estos síntomas deben relacionarse con la exposición en el lugar de trabajo a una sustancia que se sabe que produce AO. La anamnesis debe incluir detalles sobre el historial laboral y todos los trabajos anteriores. Hay que preguntar también al paciente sobre el uso de un equipo protector. Algunos datos adicionales de la anamnesis ayudarán a diferenciar el AO del asma que no está relacionada con el trabajo, la disfunción de las cuerdas vocales y la neumonitis por hipersensibilidad.

Diagnóstico diferencial Además de otras enfermedades que pueden simular el asma, hay que considerar otras enfermedades respiratorias junto al AO. La neumonitis por hipersensibilidad suele distinguirse habitualmente del AO por los signos radiográficos, que muestran a menudo nódulos en vidrio deslustrado, y por las pruebas de función pulmonar, que suelen mostrar una enfermedad restrictiva.

58

La bronquiolitis obliterante («pulmón del trabajador con palomitas de maíz») se ha ligado a la exposición al diacetilo en el lugar de trabajo.

Pruebas diagnósticas

               

La

limitación

reversible

de

la

vía

respiratoria

debe

registrarse

mediante

una

espirometría o una provocación bronquial con histamina, manitol o metacolina. Además de establecer la presencia de una obstrucción reversible de la vía respiratoria, el diagnóstico de AO debe confirmarse mediante la obtención de pruebas del empeoramiento de los síntomas en el lugar de trabajo.

Pueden usarse datos objetivos para ligar la exposición en el lugar de trabajo al AO como la espirometría, el flujo máximo y las pruebas inmunológicas. A menudo se utilizan espirometrías o mediciones del flujo espiratorio máximo (PEFR) seriadas para demostrar un empeoramiento temporal de la obstrucción de la vía respiratoria después de exponerse al ambiente laboral. Este enfoque se ve limitado por el cumplimiento del paciente, pero cuando se usa correctamente tiene una sensibilidad y una especificidad elevadas. Lo habitual es que un paciente con sospecha de AO registre flujos seriados durante 2-4 semanas. Lo ideal es que el paciente mida el PEFR cuatro veces diarias: por la mañana, en mitad de su turno, después del trabajo y antes de dormir. Una de las semanas debe estar fuera del trabajo. Los pacientes con AO suelen mostrar el siguiente patrón 1 :

Empeoramiento del flujo máximo a medida que avanza el día con mejora el fin de semana. Empeoramiento progresivo del flujo máximo a medida que el trabajo progresa a lo largo de la semana. Mejora de los flujos máximos durante una semana alejado del trabajo o durante las vacaciones. Pueden usarse pruebas de provocación de inhalación específicas para demostrar la obstrucción reversible de la vía respiratoria tras la exposición a un sensibilizador específico. Durante una provocación de inhalación específica se expone al paciente a un sensibilizador específico en un ambiente controlado. Esto permite al médico identificar una relación causal directa entre el sensibilizador y la obstrucción de la vía respiratoria. Se considera la prueba de referencia en el diagnóstico del AO en la que participa la IgE. La prueba tiene la limitación de la necesidad de personal entrenado y de un equipo de urgencias.

           

59

       

FIGURA 5-1 Algoritmo para el diagnóstico del asma ocupacional. El flujo espiratorio máximo (PEFR) medio que disminuye > 20 % con mejora al alejarse del trabajo es diagnóstico de asma ocupacional.

Las pruebas inmunológicas pueden establecer la afectación de un sensibilizador particular. Valor predictivo negativo alto, lo que indica que si un paciente tiene una prueba negativa a un sensibilizador laboral conocido, entonces no tiene AO. Es útil sobre todo con los sensibilizadores de MMA, dado que la prueba depende de una reacción en la que participa la IgE. La demostración de la sensibilización no establece necesariamente que la sustancia probada sea responsable de los síntomas respiratorios del paciente (puede ser necesaria la prueba de inhalación específica). En la figura 5-1 se presenta un esquema diagnóstico simplificado para el AO.

TRATAMIENTO

                     

El

tratamiento

de

primera

línea

y

más

importante

en

el

AO

inducida

por

sensibilizadores es la retirada del paciente del ambiente laboral El tratamiento farmacológico del AO es el mismo que el del asma no relacionada con el trabajo. Se aplican las mismas directrices terapéuticas y control sintomático al AO.

El tratamiento farmacológico es de segunda línea tras la retirada del ambiente laboral. Los pacientes que continúan expuestos al sensibilizador a pesar de unos medicamentos óptimos tienen malos resultados debido a la reestructuración crónica de las vías respiratorias. La inmunoterapia con alérgenos es una opción terapéutica en el AO sensibilizada. Este tratamiento sólo debe usarse cuando un paciente sea incapaz de abandonar el ambiente laboral y cuando se haya identificado una sustancia específica como causa del AO 4 . Los pacientes con AO inducida por irritantes no necesitan abandonar el ambiente laboral, pero deben tomarse medidas para evitar futuras exposiciones a concentraciones altas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

           

La repercusión socioeconómica de un diagnóstico de AO puede ser duradera para el paciente. La exposición continua a la sustancia laboral causal puede producir una exacerbación mortal del asma 4 . Una vez que un paciente ha dejado de trabajar en el ambiente laboral perjudicial tiene con frecuencia dificultades para encontrar un nuevo empleo. Esto puede conducir a

           

60

           
 

una depresión, ya que el paciente tiene aún obligaciones económicas. Ante este panorama, el especialista tiene el deber de aconsejar al paciente cómo acceder a una incapacidad o a un seguro social profesional.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Hay que vigilar a los pacientes alrededor de una vez al año tras el alejamiento de las sustancias causales. Hay pruebas de que los pacientes pueden tener síntomas persistentes después de dejar el trabajo 4 . Si los pacientes son incapaces de dejar el trabajo, podría estar indicada una vigilancia más frecuente en función de la gravedad de los síntomas 4 .

RESULTADO Y PRONÓSTICO

Los resultados obtenidos en los pacientes con AO dependen de la suspensión de la exposición a la sustancia causal, la duración de la exposición y la intensidad de los síntomas durante la exposición 5 . Si el paciente ya no está expuesto a la sustancia causal, el pronóstico es excelente.

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61

PRINCIPIOS GENERALES

Definición La neumonitis por hipersensibilidad (NH), antes denominada alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad causada por una reacción inmunitaria inadecuada frente a antígenos inhalados, lo que da lugar a síntomas respiratorios y sistémicos. El diagnóstico se basa en la historia de exposición al antígeno, las manifestaciones clínicas y los signos radiográficos, de laboratorio, fisiológicos y, en ocasiones, histopatológicos. Es un síndrome complejo de intensidad y evolución natural variables que puede simular otras enfermedades crónicas del pulmón, como la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).

Clasificación El cuadro clínico se divide de forma clásica en agudo, subagudo y crónico dependiendo de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición, y de la intensidad de la respuesta inflamatoria inmunitaria del anfitrión. Las tres formas del síndrome no son estadios de un solo proceso morboso, ya que los pacientes con NH aguda no necesariamente progresan a una enfermedad crónica y aquellos que acuden con la forma crónica pueden no tener una presentación aguda 1 .

Epidemiología El mayor factor de riesgo para sufrir NH es la exposición a partículas orgánicas y compuestos químicos inhalados. El contacto con aves (p. ej., palomas, periquitos), humidificadores, madera mohosa y otros contextos ambientales puede aumentar el riesgo (tabla 6-1) 2 . El pulmón del granjero fue la primera forma de NH descrita en granjeros de principios del siglo xx expuestos al heno y la paja mohosos. Se ha propuesto que los factores génicos contribuyen al riesgo. El consumo de cigarrillos puede reducir el riesgo de NH en los sujetos expuestos 3 . La incidencia de NH varía en función de la localización, la estación, las prácticas locales y la respuesta del anfitrión. Las verdaderas prevalencia e incidencia de NS son desconocidas en gran medida porque la NH es infrecuente, por la inexistencia de una definición clínica sólida de NH y por los pocos estudios de cohortes sobre la incidencia o la prevalencia de la enfermedad.

Etiología Hay una amplia variedad de trabajos y sustancias inhaladas que pueden producir NH (tabla 6-1) 2 .

62

La mayoría de los antígenos son orgánicos, pero algunos compuestos químicos de masa molecular baja pueden formar haptenos con la albúmina sérica y crear una partícula antigénica 3 . Las partículas inhaladas deben ser suficientemente pequeñas (< 5 μm) para alcanzar el parénquima pulmonar y desencadenar una respuesta inmunitaria.

Las causas de la NH continúan aumentando a medida que cambian las prácticas sociales. Cada vez se relaciona más el moho de las casas con la NH. A lo largo del último decenio, la incidencia del pulmón del humidificador ha aumentando, mientras que la incidencia del pulmón del granjero ha disminuido 4 .

Fisiopatología La NH es una enfermedad inmunitaria con la posible participación de respuestas inmunitarias influidas por anticuerpos y células. La respuesta inmunitaria al antígeno incitador puede dar lugar a la expresión de anti-cuerpos, lo que a su vez puede desencadenar la formación de inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo III). Un título alto del anticuerpo sérico precipitador específico frente al antígeno puede fijar el complemento. La presencia de anticuerpos precipitantes frente a antígenos específicos es un marcador diagnóstico importante de NH. También es probable que los mecanismos celulares (hipersensibilidad de tipo IV) contribuyan a la enfermedad. La fijación del complemento da lugar al reclutamiento de células inflamatorias, incluidos linfocitos y macrófagos. Una vez presentes en el tejido pulmonar, se cree que estas células inmunitarias secretan citocinas Th1, como el interferón γ, que provocan la inflamación persistente y la formación de granulomas. La carga génica también puede influir en el desarrollo de la NH. Los polimorfismos han sido implicados en el factor de necrosis tumoral (TNF) α y los haplotipos del HLA en la patogenia. La NH aguda se caracteriza por un infiltrado neutrófilo, que después es reemplazado por linfocitos activados con un predominio de linfocitos CD8+ sobre CD4+. La NH subaguda muestra granulomas no caseificantes (que muestran una menor organización que en la sarcoidosis). La NH crónica puede mostrar o no granulomas, pero es signo de una fibrosis intersticial, en particular en los lóbulos pulmonares superiores.

63

Prevención La NH puede evitarse reduciendo la exposición a las sustancias causales y usando equipo protector. La reducción del antígeno se centra en liberar el ambiente de partículas antigénicas:

Humedecer el abono vegetal antes de manejarlo reduce la dispersión de las esporas de actinomicetos. El uso de sustancias antimicrobianas mientras se procesa la caña de azúcar reduce el crecimiento de moho. El diseño de la instalación puede reducir las posibilidades de contaminación del ambiente laboral:

La humedad desempeña un papel muy importante en el crecimiento microbiano en los interiores. La humedad de los edificios debe mantenerse por debajo del 60 %, deben evitarse las alfombras en las zonas húmedas y no debe recircular el agua en los sistemas de ventilación. Dispositivos de protección: en circunstancias en las que es imposible eliminar completamente los antígenos ambientales, deben utilizarse controles como los respiradores 5 .

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico A pesar de la diversidad de sustancias inhaladas que pueden causar NH, hay varias enfermedades con síntomas análogos, lo que indica que comparten características en su patogenia. Los pacientes afectados acuden con una neumonitis intersticial en una de las tres formas de la enfermedad:

NH aguda. Esta forma suele aparecer a las 4-6 h de la exposición. Es la variante más fácil de reconocer y se presenta con fiebre, tiritona, malestar general, tos y disnea sin sibilancias. Los síntomas duran de horas a días y pueden confundirse con los de las enfermedades víricas o bacterianas. La exploración física revela a menudo taquipnea y crepitantes inspiratorios finos, en especial en las bases pulmonares; pocas veces se escuchan sibilancias. NH subaguda. Se caracteriza por un comienzo más gradual con febrícula, tos, disnea progresiva, astenia, a veces anorexia y pérdida de peso. Puede superponerse a episodios agudos. La exploración revela taquipnea, crepitantes pulmonares y, en ocasiones, cianosis. Como la NH aguda, suele ser reversible con la retirada del antígeno. NH crónica. Esta forma aparece a menudo con una exposición al antígeno durante un período largo. Se presenta con un comienzo gradual a lo largo de un período de meses a años, con tos progresiva, disnea, astenia y pérdida de peso. La

64

exploración puede revelar cianosis y la observación de acropaquias indica un mal pronóstico. Esta variante suele ser incapacitante y suele ser irreversible 3 .

Diagnóstico diferencial Existen muchas enfermedades aparte de la NH que se asocian a la inhalación de sustancias orgánicas. Además, otros síndromes tienen características clínicas o histológicas similares a la NH. Fiebre por inhalación (p. ej., fiebre por vapores de metales). Aparece algunas horas después de inhalar la sustancia; se caracteriza por fiebre, malestar general, mialgias y cefalea sin síntomas pulmonares significativos. Es autolimitada (habitualmente menos de 24 h) sin efectos a largo plazo 6 . Síndrome tóxico del polvo orgánico (STPO). Al contrario que la NH, se trata de una reacción no inmunitaria a antígenos inhalados. Es mucho más frecuente en granjeros que la NH y se debe a la exposición a micotoxinas o endotoxinas producidas por los hongos que se encuentran en el heno y los cereales mohosos y a materiales textiles contaminados por Fusarium. Los signos y síntomas son fiebre, mialgias, tos y disnea 4-6 h después de la exposición, la leucocitosis y la función pulmonar normal o la restricción leve con una reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO, diffusion capacity of lung for carbon monoxide). Es notable que en el STPO las precipitinas séricas son negativas y no se producen secuelas a largo plazo 7 . Bronquitis crónica. Es mucho más frecuente que la NH en los granjeros. Se cree que el mecanismo inmunitario de la NH y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los no fumadores está relacionado. Sarcoidosis. La NH y la sarcoidosis tienen linfocitosis en el lavado broncoalveolar (LBA) y pueden mostrar granulomas no caseificantes en la biopsia pulmonar. Sin embargo, los granulomas de la sarcoidosis se sitúan en la pared bronquial y alrededor de los vasos mientras que los granulomas de la NH tienen una distribución centrilobulillar. Además, en la sarcoidosis hay menos linfocitosis (alrededor del 50 % frente al 70 % en la NH), con un predominio de linfocitos CD4+ a diferencia del predominio de linfocitos T CD8+ en la NH, aunque esta distinción ha cambiado recientemente 3 . FPI. La forma crónica de NH puede distinguirse de la FPI en parte por el descubrimiento de opacidades centrolobulillares y la falta de una fibrosis predominante en los lóbulos inferiores en la NH 2 .

Pruebas diagnósticas El diagnóstico de la NH se basa en la historia de exposición, el cuadro clínico, el diagnóstico por la imagen y los signos fisiológicos. Pueden ser útiles otras pruebas para asegurar el diagnóstico de NH o excluir otras

65

posibles enfermedades. La identificación de la sustancia causal es particularmente importante para impedir una exposición continua.

Pruebas de laboratorio Precipitinas séricas.

La

mayoría

de

los

pacientes

con

NH

tienen

anticuerpos

precipitantes del tipo inmunoglobulina G (IgG) específicos frente al antígeno inhalado.

Estos anticuerpos están presentes a menudo también en personas expuestas que no muestran síntomas; sólo el 1-15 % de las personas expuestas a un antígeno causal sufren la enfermedad. Por lo tanto, la presencia de precipitinas en el suero indica simplemente exposición y no necesariamente enfermedad. La inexistencia de precipitinas séricas no excluye la NH porque algunos antígenos asociados a la NH pueden no estar presentes en el grupo habitual de precipitinas y aún quedan algunos antígenos por descubrir. Existen varios métodos para detectar precipitinas. La prueba tradicional de doble inmunodifusión de Ouchterlony tiene una sensibilidad y especificidad limitadas. El inmunoanálisis enzimático sobre adsorbente (ELISA) es el método de elección, pero tampoco se ha estandarizado 1,3 . Otras pruebas de laboratorio:

Pruebas de laboratorio inespecíficas como la de velocidad de sedimentación globular (VSG), la de proteína C reactiva (PCR), la del factor reumatoide (FR) y la de la lactato deshidrogenasa (LDH) pueden dar cifras elevadas en la NH. La IgE sérica y los eosinófilos no suelen dar cifras elevadas. Las pruebas cutáneas no son útiles para el diagnóstico de la NH.

Diagnóstico por la imagen Las radiografías de tórax en los pacientes con NH pueden ser normales o mostrar nódulos definidos o difusos e infiltrados mal definidos en la forma aguda o subaguda de la enfermedad. La NH crónica puede mostrar infiltrados reticulonodulares, fibrosis o panales de abeja. La TC de resolución alta (TCRA) cada vez se utiliza más en el diagnóstico de la NH. Pueden observarse diversos cambios como los panales de abeja y la fibrosis, especial-mente en la NH crónica. Las opacidades centrolobulillares en vidrio deslustrado son una característica diferenciadora de la NH. Además, los cambios anatomopatológicos en la NH pueden mostrar una distribución característica:

La NH aguda muestra anomalías más destacadas en las zonas pulmonares inferiores, mientras que la enfermedad crónica se manifiesta más en las zonas superiores del pulmón. La mayoría de los antígenos inhalados se depositan en las regiones en declive

       

66

         

(inferiores) del pulmón. La limpieza linfática de los antígenos de las zonas superiores del pulmón es más lenta que la de las zonas inferiores. Por lo tanto, con la exposición crónica al antígeno, las zonas pulmonares superiores están más dañadas. Los signos que no suelen asociarse a la NH son las cavidades pulmonares, la adenopatía hiliar y el engrosamiento pleural 1 .

Técnicas diagnósticas Provocación de inhalación Puede usarse para ligar los síntomas de NH al antígeno sospechoso. Se puede exponer al paciente a un ambiente perjudicial, después de lo cual se observan síntomas. También puede exponerse al paciente a un antígeno sospechoso en un ambiente controlado (como un hospital) a través de un nebulizador. Se estudian durante 24 h los cambios del cuadro clínico, las pruebas de función pulmonar (PFP) y el diagnóstico por la imagen torácica. Estas pruebas tienen una utilidad limitada debido a que los protocolos de inhalación no están estandarizados 3 .

Pruebas de función pulmonar Las PFP no distinguen la NH de otras enfermedades intersticiales. Las PFP se utilizan para medir el deterioro funcional y pueden guiar el tratamiento (p. ej., quién debe recibir un tratamiento con corticoesteroides). Las PFP muestran de forma característica un patrón restrictivo con reducción de la DLCO. Puede predominar un patrón obstructivo en formas más graves de NH, especialmente cuando aparecen cambios enfisematosos. También pueden aparecer anomalías mixtas restrictivas y obstructivas.

Lavado broncoalveolar El LBA es una herramienta importante para apoyar el diagnóstico de NH. Los neutrófilos en el líquido del LBA aumentan pronto después de la exposición al antígeno El líquido del LBA en las formas subaguda y crónica de NH tiene una linfocitosis grave, con un porcentaje de linfocitos entre el 60 % y el 70 % (lo normal es 6-8 %). La NH muestra habitualmente más linfocitos T CD8+ que CD4+ con una relación CD4+/CD8+ menor de 1. Esto contrasta con el líquido de LBA de la sarcoidosis, donde la relación CD4+/CD8+ suele ser de 5:1 o más. La cantidad de eosinófilos no está elevada (excepto en algunos casos avanzados), pero puede estarlo la de mastocitos y basófilos 1,3 .

67

Una cifra normal de linfocitos en el LBA excluye prácticamente una enfermedad activa.

Biopsia pulmonar La biopsia pulmonar es necesaria a veces para confirmar el diagnóstico de NH y puede obtenerse por medios transbronquiales o quirúrgicos. La biopsia pulmonar debe reservarse para los pacientes con una presentación muy

 

inusual o una respuesta inesperada al tratamiento, dada la posible morbilidad asociada

a

la biopsia quirúrgica.

 

Los signos histopatológicos son los infiltrados intersticiales de linfocitos y células plasmáticas, los granulomas no caseificantes poco formados y los macrófagos con citoplasma espumosos en los alvéolos. En los estadios crónicos puede observarse una fibrosis peribronquiolar. También pueden visualizarse cuerpos de Schaumann (inclusiones de calcio y proteínas) con células gigantes de Langhans aisladas 3 .

TRATAMIENTO

 

Los principios del tratamiento de la NH son dos: evitación de la exposición al antígeno y glucocorticoides. La evitación del antígeno causal mediante el control ambiental es la piedra angular del tratamiento en la NH.

Si la exposición al antígeno se relaciona con el trabajo del paciente, la evitación puede ser difícil por la posible pérdida del sustento. El antígeno puede persistir a menudo a pesar de la eliminación de la sustancia causal primaria (p. ej., aves). En tales casos deben buscarse medidas de control profesionales

y

la modificación ambiental.

 

Medicamentos A algunos pacientes les benefician los corticoesteroides, el único fármaco que se utiliza actualmente para la NH. Las indicaciones de su uso son la enfermedad aguda, grave o progresiva. Los glucocorticoides ayudan a controlar los síntomas, pero no mejoran el resultado a largo plazo. El régimen recomendado es de 40-60 mg de prednisona o un corticoesteroide equivalente. La duración del tratamiento es de 1-2 semanas, seguida de una reducción progresiva a lo largo de 2-4 semanas 3,8,9 .

RESULTADO Y PRONÓSTICO

La mayoría de los pacientes con NH se recuperan completamente después de dejar de exponerse al ambiente perjudicial y algunos se recuperan a pesar de

   

68

continuar con la exposición. Entre los tipos de NH mejor estudiados, el pulmón del criador de aves tiene peor pronóstico que el pulmón del granjero. Los pacientes con NH crónica que muestran fibrosis o panales de abeja en la TCRA o en la biopsia tienen claramente un peor pronóstico y su enfermedad puede ser irreversible a pesar del control ambiental y del tratamiento con corticoesteroides. El riesgo de muerte aumenta con menor DLCO, desaturación de oxígeno tras el ejercicio (≤ 88 %) y anomalías ventilatorias restrictivas más graves en las PFP.

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PRINCIPIOS GENERALES

Definición Las pruebas de función pulmonar (PFP) abarcan varios métodos diferentes de evaluar las características funcionales de los pulmones de un sujeto. Como tales, son un complemento útil para el tratamiento y la evaluación de las enfermedades respiratorias. Las PFP frecuentes utilizadas en la práctica clínica son la espirometría, la medición de los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión.

Clasificación La espirometría es una PFP que mide el flujo aéreo dinámico durante el ciclo respiratorio. En la tabla 7-1 se muestran las abreviaturas y los valores frecuentes derivados de las PFP. Las asas de flujo-volumen pueden ser útiles en los casos difíciles de diagnosticar al dar información sobre las características funcionales de las vías respiratorias superiores e inferiores, así como posibles anomalías funcionales debidas a causas extratorácicas. Las PFP para el volumen pulmonar miden la capacidad absoluta de los pulmones de un paciente. La medición de la capacidad de difusión es un tipo de PFP que calcula la capacidad del pulmón de transportar gases.

DIAGNÓSTICO

Las PFP se realizan por varias razones. Diagnóstico:

Evalúan la presencia de una enfermedad pulmonar. Evalúan los síntomas de disnea, tos o sibilancias. El cribado en sujetos de riesgo alto (p. ej., fumadores o aquellos con exposiciones ocupacionales). Evaluación preoperatoria. Vigilancia:

Evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador. Seguimiento de la progresión de la enfermedad pulmonar presente. Evaluación en busca de reacciones adversas a fármacos que puedan tener efectos adversos pulmonares (p. ej., amiodarona). Evaluación de la disfunción pulmonar en respuesta a exposiciones ambientales. Otras:

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Registro de la incapacidad para la contratación de seguros. Evaluación de cualificaciones para programas de rehabilitación. Las espirografías de seguimiento se utilizan sobre todo para la vigilancia y pueden repetirse a discreción del médico. En los pacientes asmáticos, las directrices recomiendan una espirometría diagnóstica inicial y al menos una anual para la gestión del tratamiento.

Pruebas diagnósticas La espirometría se realiza generalmente mediante uno de dos métodos:

La espirometría de circuito abierto es generalmente más barata. La espirometría de circuito cerrado permite una medición más precisa de la capacidad residual funcional (CRF), pero, debido a que el paciente respira en una máquina, mantener una buena higiene es un problema. Los valores basales normales de la espirometría dependen de varios factores, como el sexo, la edad, el peso y la altura. La espirometría es una prueba que depende del esfuerzo del paciente y los resultados precisos y reproducibles exigen la comprensión y cooperación de aquel. El número mínimo de asas respiratorias es de tres y deben registrarse y usarse para la interpretación el mejor volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV 1 , forced expiratory volume in 1 second) y la mejor capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity) entre los valores de las tres pruebas. El número máximo recomendado de pruebas consecutivas es de ocho, porque el cansancio del paciente se convierte en un factor significativo después de más de ocho intentos. Los criterios para una espirometría aceptable de la American Thoracic Society son 1 :

Una espiración suave continua durante > 6 s que muestre una meseta, definida como la inexistencia de cambios en el volumen durante al menos 1 s durante la espiración. Un comienzo satisfactorio de la prueba sin dudas ni falso inicio. Falta de elementos como tos, cierre glótico, terminación precoz de la espiración u obstrucción de la boquilla. Equipo correctamente calibrado sin fugas. La reproducibilidad de las pruebas de función pulmonar es importante no sólo para el seguimiento de las tendencias longitudinales, sino también para asegurar que tales pruebas pueden compararse entre distintos centros. Los criterios de reproducibilidad son 1 :

La FVC de mayor valor no debe variar más de 0,15 l de la segunda FVC de mayor valor.

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El FEV 1 de mayor valor no debe variar más de 0,15 l del segundo FEV 1 de mayor valor. Deben obtenerse espirometrías adicionales (máximo de ocho) para asegurar que se cumplen los criterios anteriores en al menos tres de las maniobras. En la figura 7-1 se ofrece un algoritmo para la interpretación de las PFP. Con las PFP pueden obtenerse pruebas de obstrucción de la vía respiratoria. Cuando hay una obstrucción de la vía respiratoria, los valores del FEV 1 y de la FVC pueden estar reducidos, pero el FEV 1 está reducido de forma desproporcionada frente a la FVC, lo que ofrece un cociente FEV 1 :FVC menor. El criterio principal para el diagnóstico de obstrucción es un cociente FEV 1 :FVC < 87 % del valor predicho.

FIGURA 7-1 Algoritmo para la interpretación de la función pulmonar. DLCO, capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón; FEV 1 , volumen espiratorio forzado en 1 s; FVC, capacidad vital forzada; MMEF, flujo mesoespiratorio máximo; PEF, flujo espiratorio máximo; PO 2 , presión parcial de oxígeno; CPT, capacidad pulmonar total.

En ocasiones, frente a un cociente FEV 1 :FVC en el límite, puede detectarse antes una obstrucción del flujo aéreo con el flujo espiratorio forzado (FEF) en el 25- 75 %; la razón de ello es que los primeros cambios en la obstrucción de la vía respiratoria se producen en las vías respiratorias periféricas y de menor tamaño. Es un signo inespecífico y no debe usarse como criterio para el diagnóstico de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. En el asma, la alteración funcional primaria es la presencia de una obstrucción reversible de la vía respiratoria. Esto puede demostrarse en la espirometría mediante la medición del FEV 1 y la FVC antes y después de la administración de broncodilatadores. La reversibilidad > 12 % del FEV 1 (o aumento de 200 ml a partir del valor basal) apoya el diagnóstico de asma. Véase en la tabla 7-2 un ejemplo de PFP de un paciente con asma. La inexistencia de mejora tras un tratamiento broncodilatador no excluye una obstrucción reversible. La obstrucción puede deberse a inflamación, que puede ser reversible sólo después de un tratamiento antiinflamatorio prolongado. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)/enfisema, hay un patrón obstructivo en las PFP con reducción del cociente FEV 1 :FVC, pero esta obstrucción no suele responder a la administración del broncodilatador. Véase en la tabla 7-3 una muestra de PFP de un paciente con enfisema/EPOC.

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Al contrario que en el asma, la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (DLCO, diffusion capacity of lung for carbon monoxide) está a menudo reducida en la EPOC. En una enfermedad avanzada, el atrapamiento de aire se hace más evidente: la capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual (VR) aumentan, lo que incrementa el cociente VR:CPT. La enfermedad pulmonar restrictiva se caracteriza por una reducción de la CPT < 70 % del valor predicho. El FEV 1 y la FVC se reducen de forma proporcional y, por lo tanto, darán lugar a un cociente FEV 1 :FVC normal.

A medida que el proceso morboso progresa, la FVC puede reducirse con mayor rapidez que el FEV 1 y así puede aumentar el cociente. Véase en la tabla 7-4 una muestra de PFP de un paciente con una enfermedad pulmonar restrictiva. Las anomalías restrictivas se gradúan en función de la intensidad de la reducción de la CPT o la capacidad vital (CV). Los flujos espiratorios máximos (PEFR, peak expiratory flow rates) pueden calcularse a partir de una espirometría o medirse con un medidor manual de flujo máximo.

Los PEFR pueden usarse para un diagnóstico aproximado del asma, pero no se recomienda esta práctica. El PEFR se utiliza como herramienta ambulatoria para medir la respuesta al tratamiento, así como para vigilar los primeros síntomas de una exacerbación o ayudar a identificar factores desencadenantes. Los valores normales de PEFR se basan en la edad, el sexo y la talla. Además, hay una variación diurna bien demostrada de los valores del flujo máximo, de forma que los valores más bajos se producen a primera hora de la mañana al despertarse y los más altos hacia las 16:00-18:00 h. Es importante obtener valores por las mañanas y por las tardes. Cada medida debe ser el valor más alto de tres maniobras consecutivas. Si hay una variación diurna del 20 %, esto indica una hiperreactividad de la vía respiratoria y debe administrarse más tratamiento o instituirse pruebas. Los pacientes adultos son capaces de identificar correctamente los síntomas de las exacerbaciones antes de que se produzca un descenso en los valores del medidor del flujo máximo. Sin embargo, los pacientes pediátricos y sus padres refieren no tener síntomas hasta que los valores del flujo espiratorio máximo están en un rango preocupante. Los medidores del flujo máximo proporcionan algunas mediciones objetivas útiles para el seguimiento y el ajuste del tratamiento. Los valores de alerta suelen

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dividirse en tres zonas: verde, amarilla y roja. Verde: sin síntomas (> 80 % del PEFR basal). Amarilla: síntomas leves (50-80 % del PEFR basal).

Roja: síntomas moderados a intensos (< 50 % del PEFR basal). El PEFR < 80 % del valor basal suele indicar la necesidad de contactar con un médico y un posible aumento del tratamiento, ya sea mediante un incremento de la dosis o de la frecuencia de agonistas β, un ciclo de antibióticos, un ajuste de otros medicamentos o un ciclo de corticoesteroides orales. La hiperreactividad bronquial (HRB) puede demostrarse mediante una provocación bronquial con sustancias que se sabe que producen constricción bronquial 2 . La HRB es una característica fundamental del asma que puede demostrarse en casi todos los pacientes con esta enfermedad. La provocación bronquial se realiza por:

Sospecha de asma por la anamnesis pero PFP no diagnósticas. Evaluación del riesgo relativo de sufrir asma ocupacional. Evaluación de la gravedad del asma ocupacional. Las contraindicaciones absolutas de la provocación bronquial son:

Obstrucción intensa al flujo aéreo (FEV 1 < 50 % del predicho o < 1 l). Infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses. Hipertensión descontrolada con presión arterial sistólica > 200 o presión arterial diastólica > 100. Aneurisma aórtico conocido. Las contraindicaciones relativas son:

Obstrucción moderada del flujo aéreo (FEV 1 < 60 % del predicho o < 1,5 l). Incapacidad para cooperar o seguir las instrucciones necesarias para hacer la prueba. Uso actual de inhibidor de la colinesterasa. Embarazo o lactancia materna (la metacolina se considera de categoría C en el embarazo). En la tabla 7-5 se presentan los medicamentos que pueden reducir la reactividad bronquial. Las provocaciones con metacolina, histamina y manitol son métodos usados con frecuencia para estudiar la HRB. La metacolina es la sustancia de elección entre los médicos por la extensa experiencia clínica con ella y sus efectos adversos reducidos. Las provocaciones con histamina pueden tener efectos adversos, sistémicos como la cefalea, la taquicardia y el enrojecimiento. Otra desventaja de la

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histamina es que puede surgir una taquifilaxia a mayores concentraciones y con exposiciones consecutivas repetidas. El manitol es un nuevo fármaco usado para estudiar la HRB que se cree que desencadena una hiperrespuesta al cambiar la osmolaridad de la superficie del epitelio bronquial, lo que provoca la desgranulación del mastocito. Hay dos métodos para realizar la provocación bronquial:

En el protocolo de respiración a volumen corriente durante 2 min, al paciente se le administran dosis crecientes de la sustancia broncoconstrictora a través de un nebulizador, y debe respirar a volumen corriente exactamente durante 2 min. Se mide el FEV 1 al final de cada 2 min y se registra el FEV 1 más alto de las asas de volumen aceptables. Si el FEV 1 cambia < 20 % desde el valor basal, entonces se administra la siguiente dosis. Sin embargo, si el FEV 1 cambia > 20 % del valor basal, entonces se termina la prueba y deben evaluarse los síntomas del paciente. Al final de la prueba se administra salbutamol inhalado y, pasados 10 min, se repite la espirometría. En el protocolo del dosímetro con cinco respiraciones, se da al paciente un nebulizador con un dosímetro unido y se administran las dosis de la sustancia broncoconstrictora tras completar la espiración. El paciente hace inspiraciones lentas (5 s) y profundas a través de la boquilla hasta un total de cinco respiraciones, que deben completarse en 2 min. El FEV 1 se mide aproximadamente 30 s y 90 s después de la quinta inhalación. Estas maniobras se repiten hasta que el FEV 1 disminuye > 20 % o se alcanza la concentración máxima. Una vez finalizada la prueba, se administra salbutamol inhalado y se repite la espirometría 10 min después.

La medición de la respuesta a la provocación bronquial puede expresarse de diferentes formas. Los métodos frecuentes son la comunicación de los cambios del FEV 1 , la resistencia de las vías respiratorias, las curvas de flujo-volumen espiratorias o la resistencia respiratoria total. El método más usado en la práctica clínica es la medición del descenso del FEV 1 Se comunica junto a la concentración de provocación 20 (PC20), que se define como la concentración de la sustancia constrictora en la que el FEV 1 disminuye un 20 % a partir del valor basal. Los resultados positivos de la prueba (para la metacolina) suelen definirse como una PC20 < 8 mg/ml o 16 mg/ml. La metacolina es un broncoconstrictor inespecífico y puede llevar a la broncoconstricción en todas las personas cuando se administra en dosis suficientes. Determinar si debe diagnosticarse al paciente de asma exige una evaluación crítica de la probabilidad previa a la prueba y de la sospecha clínica. Los

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pacientes asmáticos suelen tener una respuesta positiva con concentraciones inferiores a 8 mg/ml. Un resultado negativo de la prueba (para la metacolina) se define como la falta de constricción bronquial con una concentración > 16 mg/ml. Una prueba negativa tiene un valor predictivo alto y excluye el diagnóstico de asma.

BIBLIOGRAFÍA

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PRINCIPIOS GENERALES

           

Se

han

ideado

muchas

pruebas

clínicas

para

ayudar

a

detectar

sensibilidades

específicas al antígeno. Las pruebas más usadas para detectar la presencia de anticuerpos del tipo inmunoglobulina E (IgE) frente a antígenos conocidos comprenden pruebas cutáneas y mediciones en laboratorio de la IgE. Aunque las pruebas pueden ser muy útiles, no son un sustituto de una anamnesis exhaustiva, ya que sensibilización, es decir, la presencia de anticuerpos IgE, no es lo mismo que alergia, que es la sensibilización que conduce a síntomas observables en la práctica clínica.

DIAGNÓSTICO

               

Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata son una medición in vivo de la presencia de IgE específica frente a un antígeno. Es el método más sensible y rentable para cribar las sensibilidades IgE existentes que puedan ser responsables de los síntomas clínicos. Se aplica el antígeno en la superficie de la piel mediante diversos métodos como el epicutáneo y el intradérmico. La respuesta registrada se debe a una hipersensibilidad inmediata y se manifiesta en forma de reacción de «habón y eritema». El habón es el área de tumefacción y edema que rodea la zona expuesta al alérgeno. El eritema es el enrojecimiento que rodea la zona expuesta al alérgeno debida a la vasodilatación. Se miden ambos cuando se evalúa la respuesta alérgica por medio de pruebas cutáneas. Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por personal entrenado que esté familiarizado con las posibles reacciones adversas y las implicaciones de un resultado positivo o negativo de la prueba en relación con los síntomas del paciente y el cuadro clínico.

Indicaciones Registro de la sensibilidad alérgica a alérgenos específicos en pacientes con los siguientes trastornos 1 :

Asma (a aeroalérgenos y alérgenos ocupacionales) Rinitis Conjuntivitis

       
         

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